FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

UNIVERSITAS BINA DARMA

NAMA : ___________________________________________________________________
NIM : ___________________________________________________________________
TEMPAT & TGL LAHIR : ___________________________________________________________________
FAKULTAS : ___________________________________________________________________
PROG. STUDI : ___________________________________________________________________
JENIS KELAMIN : L/P
ALAMAT : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

NO. TELP/HP : ___________________________________________________________________

DATA ORANG TUA
NAMA : ___________________________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NO. TELP/HP : ___________________________________________________________________
PEKERJAAN : ___________________________________________________________________
PENGHASILAN/BULAN : ___________________________________________________________________
JML TANGGUNGAN : ___________________________________________________________________

DATA LAMPIRAN
Calon penerima beasiswa adalah mahasiswa aktif pada jenjang pendidikan Diploma atau Sarjana yang
terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi pengelola beasiswa PPA di
lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi, yang dibuktikan dengan bukti cetak
data mahasiswa dari laman forlap.dikti.go.id
Fotocopy KTM
Fotocopy KRS terakhir
Transkip nilai yang telah disahkan (Legalisir)
oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal 3.00
Fotocopy piagam/bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler
dan/atau ekstra kurikuler (jika memiliki)
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD
yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan (terlampir)
Fotocopy Surat keterangan kurang mampu (Lurah/Kapala Desa)
Fotocopy Rekening Listik Terakhir

Mengetahui, Palembang,
Foto 3x4
Direktur Kemahasiswaan Mahasiswa

Novri Hadinata, M.Kom.

NIP. 150202422 NIM.
NB : SEMUA BERKAS DIFOTOCOPY RANGKAP 1 DAN DIMASUKAN DALAM MAP KERTAS KAMBING WARNA HIJAU
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa :_________________________________________________

2. Tempat/Tgl lahir :_________________________________________________
3. Alamat rumah :_________________________________________________
_________________________________________________
4. Nomor Induk Mhs (NIM) :_________________________________________________
4. Mahasiswa tahun akademik :_________________________________________________
5. Fakultas :_________________________________________________
6. Jurusan/Program Studi :_________________________________________________
7. Jenjang Program : S.1 /D.3
8. Semester :________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti
menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa
tersebut kepada pihak yang berwenang.

Palembang,____________________
Mengetahui,
Direktur Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan,
Universitas Bina Darma

Materai
6000

Novri Hadinata, M.Kom. ______________________________

NIP. 150202422