a.

Delapan subsistem yang mempengaruhi komunitas (Betty Neuman) :

1) Perumahan : rumah yang dihuni oleh penduduk, penerangan, sirkulasi dan
kepadatan
2) Pendidikan

Komponen Sumber informasi

Status pendidikan Data sensus-karakteristik social

- Usia lulus sekolah
- Jumlah pendaftar untuk setiap
jenis sekolah
- Bahasa yang digunakan

Sumber pendidikan
Dewan pendidikan setempat
Intra – atau ekstrakomunitas Pengelola sekolah (direktur atau
(kumpulkan data untuk setiap fasilitas) kepala) dan perawat sekolah

- Pelayanan (pendidikan, rekreasi,

komunikasi, dan kesehatan)
- Sumber (staf, luas lahan,
Pengelola sekolah
keuangan, sistem pencatatan)
- Karakteristik penggunan
Guru dan staf
(distribusi geografik dan profil
demografik)
Keadekuatan, keterjangkauan, dan
Peserta didik dan staf
penerimaan pendididkan oleh peserta
didik dan staf

3) Keamanan dan transportasi

Indikator Sumber informasi

Keamanan
- Pelayanan perlindungan Kantor perencanaan (kota, daerah,
dan Negara bagian)
 - Pemadam kebakaran Dinas pemadam kebakaran (lokal)
- Polisi Dinas kepolisian (kota dan daerah)
- Sanitasi Pabrik pengolahan air dan limbah
- Sumber limbah dan Air Control Board (badan
penangannannya pengawasan udara) (kantor Negara
- Limbah padat bagian, regional, dan lokal

Transportasi

Pribadi Data sensus: karakteristik penduduk

dan perumahan
- Sumber transportasi
- Jumlah orang yang tidak mampu
Otoritas transportasi lokal dan kota
transportasi
Dinas jalan raya ngara bagian
Umum

- Pelayanan bis (rute, jadwal, dan

ongkos)
- Jalan (jumlah dan kondisi;
primer, sekunder, dan jalan dari
area pertanian ke pasar) Lapangan udara lokal
- Jalan tol antarnegara bagian
sistem lintas jalan-raya
- Pelayanan udara
- Pelayanan kereta api

4) Politik dan kebijakan pemerintah terkait dengan dengan kesehatan : Apakah

cukup menunjang sehingga memudahkan komunitas mendapat pelayanan di
berbagai bidang termasuk kesehatan. Dikaji situasi politik dan pemerintahan di
komunitas, peraturan dan kebijakan pemerintah daerah terkait kesehatan
komunitas, dan adaya program kesehatan yang ditunjukan pada penigkatan
kesehatan komunitas

5) Pelayanan kesehatan yang tersedia untuk melakukan deteksi dini gangguan atau
merawat atau memantau apabila sudah terjadi gangguan

Komponen Sumber informasi

Pelayanan kesehatan Kmar dagang

 - Fasilitas ekstra-atau Badan Perencanaan (Daerah, Kota)
intrakomunitas Petunjuk Telepon
- Setelah teridentifikasi, Berbicara dengan warga
kelompokkan ke dalam beberapa Wawancara dengan pimpinan atau
kategori (misalnya, rumah sakit staf
dan klinik, perawatan kesehatan di Fasilitas laporan tahunan
rumah, fasilitas perawatan lanjut,
pelayanan kesehatan masyarakat,
pelayanan emergensi)
- Untuk setiap fasilitas, kumpulkan
data berikut :
1. Berbagai pelayanan (tarif,
waktu, rencana pelayanan baru,
pelayanan dihentikan)
2. Sumber (tenaga, tempat, biaya,
dan sistem pencacatan)
3. Karakteristik pengguna
(distribusi geografik, profil
demografik, dan transportasi)
4. Statistik (jumlah pengguna
yang dilayani setiap hari, setiap
minggu, dan setiap bulan)
5. Kesesuaian, keterjangkauan,
dan penerimaan fasilitas
menurut pengguna maupun
pemberi pelayanan

6) Sistem Komunikasi : sarana komunikasi apa saja yang data dimanfaatkan di

komunitas tersebut untuk meningkatkan pengentahuan

Komponen Sumber Informasi

Formal
- Koran (jumlah, sirkulasi, Kamar dagang
frekuansi, dan lingkup berita Kantor penerbit koran
- Radio dan televise (jumlah Perusahaan telepon
stasiun, komersial versus - Buku kuning
pendidikan, dan audiens) - Buku telepon
 - Pelayanan pos - Data sensus pengguna telepon
- Status telepon

Informal
Learning about the community on foot
- Sumber : papan pengumuman,
Mewawancarai warga
poster, brosur, dan surat kabar di
tempat ibadah, kota, dan sekolah Survey
- Desiminasi ( bagaimana warga
menerima informasi?)
Dari mulut ke mulut
Pos
Radio, televisi

7) Ekonomi

Indikator Sumber Informasi

Karakteristik financial Catatan sensus

Rumah tangga

- Median penghasilan runah tangga

% rumah tangga prasejahtera
% rumah tangga penerima bantuin
publik
% rumah tangga yang dikepalai
perempuan
- Biaya bulanan untuk rumah tangga
pemilik dan rumah tangga
penyewa
Individu

- Pendapatan per kapita

Catatan sensus
- % orang yang hidup berkecukupan
Karakteristik tenaga kerja

Status kepegawaian

Populasi umum (usia 18 tahun/>) Kamar dagang

Departemen tenaga kerja
- % bekerja
Catatan sensus
- % tidak bekerja
- % tidak ikut serta bekerja
(pension)
Kelompok khusus

- % karyawan perempuan dengan

anak di bawah 6 tahun
Kategori pekerjaan dan jumlah (%)
orang yang bekerja

- Manajerial
Catatan sensus
- Teknisi
- Pelayanan
- Petani
- Produksi
Kantor serikat buruh setempat
- Operator/buruh
Aktivitas dan keanggotaan serikat buruh
 KUESIONER PENGEMBANGAN RW SIAGA RW ......

KELURAHAN ………………/ KECAMATAN………………….

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan di bawah ini.

2. Isilah jawaban sesuai dengan keadaan anda saat ini dan yang anda rasakan benar.
3. Berilah tanda (X) sesuai dengan jawaban yang benar.
4. Jawaban yang diberikan boleh lebih dari satu.
5. Sangat diharapkan anda menjawab semua pertanyaan di bawah ini.

No : Tanggal :

Surveyor :

Nama Kepala Keluarga Utama :

Jumlah Kartu Keluarga :

Alamat :

Suku :

Agama :
 KUESIONER PENGEMBANGAN RW SIAGA RW 10 KELURAHAN CIJANTUNG

Identitas Keluarga dan Indikator RW Siaga

Imunisasi
BCG Polio DPT Hep Camp TB/
Nama Hub. L/ Tkt KMS BB
No Tgl Lahir Pekerjaan Penghasilan per bulan (1) (1-4) (1-3) (1-4) (1-2) L /TL PB LILA IMT Peny 3 bln terakhir
(inisial) keluarga P pend /TD (kg)
0-2 2-4,4-8, 9-15 (cm)
bln 8-12 bln bln
 Indikator RW Siaga Indikator PHBS
Jenis Kendaraan yg Persalinan
Gol Darah Pendonor Kendaraan Siaga Merokok aktif Aktifitas fisik Diet sayur & buah
Asuransi dimiliki GPA Penolong
I. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Status kepemilikan rumah (Kepala Keluarga Utama) :
Milik sendiri Rumah Dinas Kontrak

2. Jenis rumah yang ditempati :

Permanen Semi permanen Tidak permanen

3. Apakah pada saat memasak, asap dapur dapat keluar dengan baik ?
Ya Tidak

4. Darimana sumber air minum keluarga ?

PAM Air isi Ulang Air Tanah
Bila dari air tanah : Apakah pernah diperiksa kualitas airnya ?
Kapan dan apa hasilnya ? :

5. Cara menampung air bersih :

Bak Ember
Gentong/drum Tidak ditampung

6. Apakah anda mengetahui Program Pemberantasan Sarang Nyamuk ?

Ya Tidak
Bila Ya : Jelaskan :

7. Program Pemberantasan Sarang Nyamuk yang paling penting adalah (boleh lebih dari satu
jawaban) :
3M (Menguras, Mengubur/ Menimbun, dan Menutup)
Pengasapan
Penggunaan Abate

8. a. Dimana tempat perkembangan jentik nyamuk demam berdarah ?

Genangan air bersih
Genangan/ tampungan air kotor

b. Berapa kali dalam seminggu petugas Jumantik melakukan pemeriksaan ?

Sekali dalam setiap minggu
Tidak tentu/ tidak rutin
Tidak pernah
9. Selain oleh petugas Jumantik, apakah keluarga anda juga memantau adanya jentik ?
Ya Tidak

10. Apakah ada kerja bakti di lingkungan ?

Ya Tidak
Bila Ya : seberapa sering ?
Setiap minggu
Setiap 2 minggu
Setiap bulan
Tidak tentu
Bila Tidak : Mengapa ?

11. Apakah keluarga anda ikut terlibat dalam kerja bakti ?

Ya Kadang-kadang Tidak pernah
Kapan keluarga anda ikut terlibat dalam kerja bakti ?

Bila tidak, mengapa ?

12. Dimana anda biasanya membuang sampah ?

Kali
Got
Halaman / pekarangan
Tempat pembuangan sampah sementara

13. Bagaimana cara anda mengelola sampah ?

Dibakar
Ditimbun
Dijadikan kompos
Langsung dibuang

14. Dimanakah biasanya keluarga Buang Air Besar (BAB) ?

WC Pribadi WC Tetangga WC milik bersama
WC Umum Sungai/kali Kebun

15. Berapa jarak septictank dengan sumber air minum ?

< 7 meter > 7 meter
 16. Bagaimana cara pembuangan air limbah rumah tangga (air cucian, air kotor) ?
Dibuang ke got Dibuang ke tanah/ halaman
Dibuang ke sungai Dibuang ke septictank

17. Apa saja binatang peliharaan yang ada di rumah ?

Ayam Burung Kucing Tidak ada
Itik Anjing Lain-lain :

18. Bila ada ayam atau burung, dimana letak kandangnya?

Didalam rumah Diluar rumah

19. Berapa kali anda membersihkan kandang burung/ ayam ?

Setiap hari 2X seminggu
Tidak tentu Tidak pernah

II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1. Apakah anda mengetahui tentang bahaya merokok ?
Sudah Belum
Bila Ya : Sebutkan dan jelaskan !

2. Apakah anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sampai bersih setiap sebelum
makan dan sesudah BAB ?
Ya Kadang-kadang Tidak pernah

3. Bagaimana cara menyiapkan makanan keluarga ?

Potong, cuci, masak, disimpan dalam keadaan tertutup
Cuci, potong, masak, disimpan dalam keadaan tertutup.
Potong, cuci, masak, disimpan dalam keadaan terbuka.

4. Bagaimana pengadaan makanan sehari-hari keluarga ?

Cathering Masak sendiri
Tidak tentu Beli di warteg, restoran, atau rumah makan
III. MASALAH KESEHATAN
1. Tindakan pertama yang dilakukan keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit.
Berobat ke Bidan Beli obat di warung
Berobat ke Puskesmas/ RS/ Dokter Berobat ke Posyandu
Berobat ke dukun/ alternative
Berobat sendiri, sebutkan :

2. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala DBD ?

Bila Ya : Sebutkan !

IV. KELOMPOK RISIKO TINGGI

A. BALITA (diisi apabila keluarga memiliki Balita)
1. Apakah keluarga membawa Balita untuk timbang berat badan setiap bulan ?
Ya Kadang-kadang Tidak pernah
Kemana ?

2. Kapan terakhir kali ibu membawa Balita ke posyandu ?

1 bulan yang lalu (Jadwal Posyandu terakhir)
2 bulan yang lalu
Lebih dari 2 bulan yang lalu

3. Sampai usia berapa ibu memberikan ASI ekslusif (ASI saja) ?

< 2 bulan 2-3 bulan 4-5 bulan
6 bulan Tidak pernah

4. Mulai usia berapa ibu memberikan makanan tambahan ?

< 6 bulan 4-6 bulan
> 6 bulan Tidak tahu

B. IBU HAMIL (diisi oleh keluarga yang memiliki Ibu Hamil)

1. Usia kehamilan saat ini : (sebutkan berapa bulan usia kehamilannya)
< 3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan

2. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?

3. Dimana ibu memeriksa kehamilannya ?

Dokter Bidan Dukun
 4. Adakah dana untuk persalinan ?
Ada Tidak

5. Ibu berencana akan melahirkan dengan dibantu oleh siapa ?

Dokter Bidan Dukun

6. Apakah ibu memiliki masalah dalam kehamilan sebelumnya ?

Anemia Mual muntah berlebihan
Hipertensi Tidak ada masalah
Perdarahan

C. LANSIA (diisi oleh keluarga yang memiliki Lansia)

1. Apakah lansia yang tinggal di rumah anda, terlibat aktif dalam kegiatan Posyandu.
Ada Tidak
Jika tidak : mengapa ?

2. Usaha yang saya lakukan untuk mempertahankan kesehatan :

Berkunjung ke pelayanan kesehatan di
Berkunjung ke Posyandu lansia
Olahraga teratur
Makan suplemen vitamin (Nama vitamin : )
Rekreasi teratur .
Lain-lain :

V. KOMUNIKASI
1. Media informasi yang sering digunakan dan dimiliki oleh keluarga :
TV HP/Telepon
Radio Surat Kabar
Lain-lain :

2. Bagaimana keluarga mendapatkan informasi dari tokoh masyarakat ?

Pengumuman keliling oleh petugas
Papan pengumuman
Dengan selebaran
Siaran di mushola/ mesjid
Dari mulut ke mulut
Lain-lain :
VI. MASALAH REMAJA DI LINGKUNGAN
1. Kegiatan apa saja yang dilakukan remaja saat berkumpul ?
Pengajian/ kebaktian Karang Taruna
Bernyanyi Ngobrol sambil main kartu/ catur
Lain-lain :

2. Apakah kegiatan remaja itu bermanfaat bagi remaja itu sendiri/ warga ?
Berguna Tidak berguna
Sangat mengganggu

3. Bila kegiatan tersebut mengganggu, apa yang dilakukan warga ?

Diawasi Dibiarkan Ditegur
Lain-lain :

4. Kegiatan apa yang dilakukan remaja untuk mengisi waktu luang ?

Nongkrong di mal / tempat hiburan
Main play station (PS)
Berolahraga
Lain-lain :

5. Apakah ada remaja yang pernah mengalami masalah di bawah ini ? dan kapan ?
Narkoba HIV/AIDS Mabuk-mabukan
Lain-lain :

VII. ORGANISASI MASYARAKAT

1. Organisasi yang ada di masyarakat saat ini :
PKK KUD LKMD
Karang Taruna Pengajian Kelompok arisan
Lain-lain :

2. Apakah organisasinya berjalan dengan lancar ?

Jika tidak : Mengapa ?

 3. Jika ada masalah dalam organisasi masyarakat, siapa yang berperan penting dalam
pengambilan keputusan dan pemecahan masalahnya ?
Musyawarah seluruh warga
Keputusan ditentukan oleh Ketua RT/ RW/ Tokoh Agama/ Tokoh masyarakat.
Minta bantuan lurah
Lain-lain :

VIII. SARAN/ USUL DARI KELUARGA

Bagaimana cara meningkatkan kesehatan & kesejahteraan warga ?
 OBSERVASI TINGKAT RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga : Hari /Tanggal :

Alamat : RT: RW: Lamanya :
Pewawancara : Yang diwawancarai :

Jumlah
Jenis Vektor Tempat Tidak ada Sedikit Banyak

Jentik nyamuk Kaleng bekas

Pot bunga
Tempat minum burung
Dispenser
Selokan
Tempat penampungan air kulkas
Ban bekas
Bak penampungan air
Nyamuk Ruang tamu
Baju bergelantungan
Bunga
Dapur
Tikus Dapur
Got
Tempat sampah
Kecoak Kamar mandi
Dapur
Lalat Ruang tamu
Dapur
Tempat sampah
Burung Bersih
Kotor
 Pencahayaan Tempat Terbaca dengan jarak Tidak terbaca dengan
30 cm jarak 30 cm
Tanpa Lampu a. Ruang Tamu
b. Dapur
c. R.Makan
Dengan Lampu Tempat Watt
a. R.Tamu
b. Dapur
c. R. Makan

Bersih Tidak bersih

Kebersihan rumah
Keadaan lantai
Ada Tidak
Pakaian bergelantungan
Rapih Berantakan
Pengaturan barang
 Ventilasi Jenis Ukuran (cm) Jumlah Perhitungan
Tetap a. Lubang angin
b. Jalusi
Tidak tetap a. Jendela
b. Pintu
c.

Kualitas air Ya Tidak Keterangan

Warna
Bau
Berasa

Penggunaan Ruangan Untuk Tidur (Indeks Crowding)

Luas Rumah (m2) Jumlah ruangan Jumlah orang Jumlah ruangan yang dipakai Crowding Index
dalam rumah (lihat tabel depan) untuk tidur

FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KELUARGA

No Nama L/P Hub Agama Usia BB TB TD Suku Status Pddkn Pekjaan Jenis Untuk Balita
LILA Asi ekslusif (*) Status Imunisasi
penyakit yg
(bulan) BCG DPT Polio Hep Campak
 prnh diderita

(*) :
ASI : tulis mendapat ASI ekslusif selama berapa bulan
Imunisasi : tulis sudah mendapat imunisasi berapa kali