MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN

BUNDLES VAP Unit/ Ruangan :

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Bulan :
INFEKSI

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Tehnik steril Pemakaian APD Sedasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1/4/2019 1.
2/4/2019 2.
2/4/2019 3.
3/4/2019 4.

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Oral hygiene Managemen Sedasition Posisi kepala
4 – 6 x sehari oropharingeal vacation 30 – 45 ◦
atau K/ P dan endotrakheal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2/4/2019
3/4/2019
3/4/2019
4/4/2019

Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%

Jumlah Ya + Tdk
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN
Unit/ Ruangan :
BUNDLES IADP/CLABSI
Bulan :
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Seleksi area Tehnik steril Alcohol-based Maximal
insersi secara chlorhexidine penggunaan alat
optimal preparasi kulit pelindung diri
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Desinfeksi hub Perawatan area Ganti dreasing Lepas infus yang
CVC dengan insersi secara aseptik tidak perlu
alkohol 70 %
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%

Jumlah Ya + Tdk
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN
BUNDLES VENA PERIPER Unit/ Ruangan :
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Bulan :
INFEKSI

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Kaji kebutuhan Tehnik steril Petugas Desinfeksi area
terampil insersi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Perawatan area Kaji kebutuhan Penggantian Edukasi
insersi jika tidak perlu administrasi set
segera lepas
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%

Jumlah Ya + Tdk
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN
Unit/ Ruangan :
BUNDLES ISK
Bulan :
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Kaji kebutuhan Pemasangan oleh Kebersihan tangan Tehnik steril
/ada indikasi petugas yang
terlatih
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Perawatan Urine bag Urine bag Posisi selang Segera lepas
kateter tidak dilantai lebih rendah tidak jika tidak
perineal setiap dari kandung terlipat/kinking dibutuhkan
hari/sesudah kemih dan drainase lagi
BAB tertutup
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%

Jumlah Ya + Tdk
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN Unit/ Ruangan :
BUNDLES IDO Bulan :
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

BUNDLES PRE OPERASI

Tanggal No Nama pasien Mandi dengan anti Pencukuran bila Gula Darah < 200 Antibiotik 60 mnt
septic/plan soap sore diperlukan dan mg/dl/normal sebelum insisi
dan pagi hari Dengan Clipper
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES INTRA OPERASI

Tanggal No Nama pasien Hand Instrument Menggunakan Tehnik System mobile Suhu/
Hygiene steril antiseptic skin operasi steril personil kelembaban
Dengan preparasi dibatasi udara
surgical 19-24ºC
antiseptik 40-60%

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

 BUNDLES POST OPERASI
Tanggal No Nama pasien Luka ditutup 2x 24 Rawat luka dengan Menggunakan Kaji nutris
jam/ bila terjadi tehnik steril APD saat pasien
rembesan segera dengan cairan Nacl merawat luka
diganti sesuai kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%

Jumlah Ya + Tdk