Borang KT 1 / Pin.

2002

A

5

8

6

0

3

No. Fail Peribadi JPS:

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS INDUKSI SSM / MENGULANG UJIAN AKHIR KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. Nama : C H B I E N T K U I C A H S E M I D A R M U S A K U

2.

No. KP

:

8

5

1

1

0

6

1

1

5

5

5

8

3. B.

Jantina

:

P

4.Bangsa

:

M

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1. Alamat Bertugas : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN TASIK TAMAN TASIK TAMBAHAN 68000 AMPANG, SELANGOR

2. 3. 4. 5.

No. Tel. Sekolah Gred Jawatan Tarikh Lantikan Tetap No. Ruj. Surat SPP

: : : :

4 N 0

2

9 1

1 7 7

9

3

7

9

2

0

2

0

0

8

( sila sertakan salinan surat tersebut ) 6. 7. ** Lantikan : Biasa / KPSL

Jika Lantikan KPSL ( Nyatakan Jawatan Sebelum Tarikh Lantikan Baru ) Nama Jawatan Tarikh Lantikan : :

BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI
( Bahagian ini perlu dilengkapkan oleh pemohon yang perlu mengulang / menghadiri kursus atau ujian akhir kursus ) 1. 2. 3. Tarikh Berkursus: Anjuran ( Maktab / Jabatan ) Keputusan : : hingga

Bahagian PSK UAK

LULUS

GAGAL

* Sila tandakan ( x) pada petak yang berkenaan ( Sila sertakan slip keputusan dan surat pengesahan keputusan daripada Maktab / Jabatan yang berkenaan )

Tarikh

: ( Tandatangan pemohon )

D.

PENGESAHAN KETUA JABATAN
Ulasan :

Tandatangan Pengetua / Guru Besar Cop Jawatan

: :

Tarikh

:

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful