Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK FISIOTERAPI ARJUNA

Desa Perapat Hilir Kecamatan Babussalam


Kabupaten Aceh Tenggara Provinsi Aceh

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VEVI S, SST.FT


NIK / Paspor : 1102054506890002
Nama Perusahaan : FISIOTERAPI ARJUNA
Alamat : Desa Perapat Hilir Kec. Babussalam Kab. Aceh Tenggara
Telp : 0823 6555 9997
Jabatan : Pemimpin
Email : vearjuna@gmail.com
Nomor NIB : 9120009982282

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :


1. Bahwa Saya : Melakukan sendiri pengisian OSS
2. Bahwa terdapat data yang telah disiikan dalam formulir OSS terjadi kesalahan
dan perlu dirubah/dihapus.
Kesalahan Berupa : akan menghapus KBLI untuk nomor 86903 (Aktivitas
Pelayanan Penunjang Kesehatan)
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai
dengan aslinya.
4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat
bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh


kesadaran tanpa paksaan dari siapapun serta tanggung jawab atas segala akibat
hukum yang timbul.

Kutacane, 05 Februari 2020


Yang memberi pernyataan.

VEVI S,SST.Ft
Pimpinan