FORMULIR PENDATAAN WARGA

RT RW
KELURAHAN KECAMATAN
KOTA/KAB PROVINSI
NAMA KK
NIK NAMA WARGA
No WA/ HP UMUR

ALAMAT
No Pertanyaan:
Apakah Bapak/Ibu/saudara memiliki riwayat melakukan perjalanan domestik/internasional
1 dalam 14 hari terakhir
Apakah Bapak/Ibu/saudara pernah bertemu dengan turis asing dalam 14 hari terakhir
2
Apakah Bapak/Ibu/saudara memiliki riwayat kontak (misalnya berjabat tangan, mengobrol lama,
3 berada satu ruangan) dengan orang yang dinyatakan positif terinfeksi COVID-19
4 Apakah saat ini Bapak/Ibu/saudara mengalami demam
5 Apakah saat ini Bapak/Ibu/saudara ada gejala batuk
6 Apakah Bapak/Ibu/saudara merasakan nyeri di tenggorokan
7 Apakah nafas Bapak/Ibu/saudara terasa sesak
8 Apakah Bapak/Ibu/saudara sedang batuk/pilek
9 Apakah Bapak/Ibu/saudara memiliki riwayat penyakit sebagai berikut:
a.    Diabetes Melitus (kencing manis)
b.    Hipertensi (darah tinggi)
c.    Jantung
d.   Ginjal
e. Penyakit Paru/Asma
10 Apakah saat ini Ibu sedang hamil
11 Apakah ada keluarga anggota yang menyusui saat pandemi ini
12 Apakah Saudara mengetahui cara menyusui bayi di masa pendemi covid-19
13 Apakah saudara (ibu hamil) melakukan pemeriksaan secara online (Daring/WA)
14 Apakah Bapak/Ibu/saudara memiliki riwayat perjalanan ke luar kota (zona merah)
15 Apakah Bapak/Ibu/saudara bertempat tinggal di area Kabupaten/Kota zona merah
16 Apakah Bapak/Ibu/saudara pernah kontak dengan penderita Covid 19
17 Apakah Bapak/Ibu/saudara pernah menerima tamu di rumah dari luar kota / zona merah
18 Apakah Bapak/Ibu/saudara tahu tata cara prosedur pencegahan Covid 19
19 Apakah Bapak/Ibu/saudara pernah mengunjungi orang sakit dalam kurun waktu 14 hari terakhir
Apakah di depan rumah Bapak/Ibu/saudara menyediakan fasilitas cuci tangan dengan air
20 mengalir yang dilengkapi sabun di depan rumah
21 Dalam melakukan cuci tangan, apakah Bapak/Ibu/saudara melakukan dengan 6 langkah
22 Apakah Bapak/Ibu/saudara memiliki APD (masker)
23 Apakah Bapak/Ibu/saudara selalu memakai APD (masker) ketika keluar rumah
24 Apakah Bapak/Ibu/Saudara memahami tentang penyakit covid-19:
a. Pengertian
b. Penyebab
c. Cara penularan
25 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengkonsumsi makanan yang lebih baik pada masa covid-19
26 Apakah Bapak/Ibu/Saudara setuju dengan pengucilan penderita covid-19
27 Apakah Bapak/Ibu/Saudara berjemur setiap pagi hari selama pandemi covid-19
Apakah Bapak/Ibu/Saudara ketika mengalami keluhan gigi melakukan periksa ke klinik
28 kesehatan atau berupaya melakukan pengobatan mandiri
Apakah Bapak/Ibu/saudara masih melakukan pertemuan dengan teman/tetangga/ saudara
29 dalam perkumpulan yang lebih dari 10 orang

Enumerator

...............................
 ANGGOTA KELUAGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)
1 2 3 4 5 6 7

0=Tdk/1=Ya 0=Tdk/1=Ya 0=Tdk/1=Ya 0=Tdk/1=Ya 0=Tdk/1=Ya 0=Tdk/1=Ya 0=Tdk/1=Ya

 8 9

0=Tdk/1=Ya 0=Tdk/1=Ya