Anda di halaman 1dari 9

KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI

Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survei Mawas Diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk


mengikuti Survei Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas.Kecamatan
Kepulauan Seribu Selatan

Petugas Survei ……………………….,

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Alamat

Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan


keluarga

*)harap menunjukkan kartu keluarga


A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
NO PERTANYAAN JAWABAN
Nakes
Bila Anda atau anggota
Tradisional
1 keluarga lainnya sakit,
di mana berobatnya? Sendiri
Lain-Lain
Ambulan Puskesmas / RS
3 Sarana Transportasi untuk rujukan Kendaraan Pribadi
Angkutan Umum
ASKES/BPJS/KIS
Jamkesda
4 Asuransi Kesehatan
Asuransi Swasta
Tidak Punya
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI
Ya
1 Memiliki Ibu Hamil
Tidak
Ya
2 Memiliki Bayi
Tidak
Ya
3 Memiliki Balita
Tidak
Dokter
Bidan
4 Rencana penolong persalinan
Dukun
Sendiri
Ya
5 Apakah ibu melakukan pemeriksaan 8x
selama kehamilan sesuai standar WHO Tidak
Ya
6 Apakah kehamilan Ibu beresiko
Tidak
Bayi
7 Pernah terjadi kematian Ibu Hamil
Ibu Melahirkan
Di keluarga anda pernah Ya
8
terjadi bayi BBLR Tidak
Apakah anak terakhir anda Ya
9
memperoleh imunisasi lengkap Tidak
Apakah keluarga pernah memantau Tumbuh
Ya
10 Kembang Balitanya rutin di
TK/PAUD/Posyandu Tidak

Apakah keluarga memeriksakan kesehatan Ya


11
Calon Pengantin
Tidak
Apakah Balita dalam keluarga anda pernah Ya
12 mengalami masalah gizi seperti stunting,
BGM Tidak
13 Mengunakan Alat kontrasepsi Ya
Tidak
C. SURVELIANS
Ya
1 Demam
Tidak
Ya
2 Diare
Tidak
Ya
3 Hipertensi
Tidak
Ya
4 DBD
Tidak
Ya
5 TBC
Tidak
Ya
6 Tifus
Tidak
Ya
7  Kanker Cerviks
Tidak
Ya
 8 HIV AIDS
Tidak
Ya
 9 Hepatitits
Tidak
Ya
10 Panu
Tidak
Ya
11 Campak
Tidak
Ya
12 Kecacingan
Tidak
Ya
13 Diabetes
Tidak
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
Ada,memnuhi syarat
Ada, Tidak memenuhi
1 Jamban Keluarga
syarat
Tidak Ada
Sumur
2 Sumber air bersih RO
Lain-Lain
Jernih
3 Kualitas air bersih Keruh berwarna
Lain-Lain ( berasa )
Tersedia, SPAL
4 Pembuangan limbah Rumah Tangga
Tidak tersedia
Terpisah organik dan Non
organik
5 Pengelolaan sampah rumah tangga
Tidak terpisah organik dan
Non organic
6 Pembuangan sampah pekarangan Tersedia
Tidak Tersedia
E. PHBS ( PERILAKU HIDUP & BERSIH ) RUMAH TANGGA
Ya
1 Persalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan
Tidak
Ya
2 Pemberian ASI Ekslusif
Tidak
Ya
3 Menimbang Bayi dan Balita secara berkala
Tidak
Ya
4 Cuci tangan dengan sabun dan air bersih
Tidak
Ya
5 Menggunakan Air Bersih
Tidak
Ya
6 Menggunakan Jamban Sehat
Tidak
Ya
7 Memberantas jentik nyamuk
Tidak
Ya
8 Konsumsi buah dan sayur
Tidak
Ya
9 Melakukan aktifitas fisik tiap hari
Tidak
Ya
10 Tidak merokok dalam rumah
Tidak
F. PENANGGULANGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Apakah keluarga yang mengalami tekanan Ya
  darah tinggi berobat teratur Tidak
Apakah keluarga yang mengalami Diabetes Ya
  berobat teratur Tidak
Ya
Apakah keluarga ada yang merokok
  Tidak
Apakah keluarga memanfaatkan pelayanan di Ya
  Posbindu Tidak
Apakah keluarga melakukan deteksi dini Ya
  kanker cervik IVA Test Tidak
G. KESEHATAN REMAJA & UKS
Ya
1 Keluarga Memiliki Anak Remaja
Tidak
Mendapatkan pendidikan Pernah
2
tentang Narkoba dan sex bebas Tidak Pernah
Apakah terdapat Ya
3 masalah reproduksi pada remaja putra/putri
Tidak
4 Sikap remaja dalam menghadapi masalah Berbicara dengan orang
tua dan keluarga
Berbicara ke teman
Diam saja
Mengalihkan ke perilaku
negatif(mabuk,Merokok,dll
)

Mendapat penyuluhan Pernah


5
kesehatan 6 bulan terakhir Tidak Pernah
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan remaja / Ya
6
Skrinning Kesehatan Tidak
H. KESEHATAN JIWA
Apakah keljuarga ada yang mengalami Ya
  gangguan jiwa Tidak
Apakah penderita gangguan jiwa dalam Ya
  keluarga ditelantarkan Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
Ada
1 Ada posyandu lansia
Tidak Ada
Lansia memanfaatkan Posyandu Lansia / Olanis
2
Prolanis Tidak
Rematik
Hipertensi
3 Penyakit yang dialami oleh lansia TBC
Diabetes
Lainnya