Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA JUMBARA PMR ke – VIII Tahun 2015


PMI KABUPATEN BANDUNG
Gunung Puntang : Rabu s/d Minggu, 11 s/d 15 Nopember 2015

Nama Unit PMR : SD NEGERI KAMASAN 01


Alamat : JALAN RAYA BARAT BANJARAN NO. 213
Nama Kepala Sekolah : CUCU CUARSIH, S.Pd.
Pembina : EUIS WITARSIH, S.Pd.SD.
Asisten Pembina : NURMAN FATUROHMAN
DAFTAR KONTINGEN

NO. NAMA L/P


1. YUDI DEWANTORO L
2. ILHAM ESA RAIHAN L
3. MUH. ADITYA AGUSTIAN L
4. RANGGA GUMELAR L
5. GARDHA WIRA PRABASWARA L
6. RAISHA NAZWA SUSANTO P
7. SYIFA NURAZIZAH P
8. ZALFA RAHADATUL AISSYI AZZAHRA P
9. ANNISA MUTHIA P
10. SYLVA NANDA FITRIAN P

Mengetahui,
Kepala Sekolah Ketua Kontingen/ Pembina

CUCU CUARSIH, S.Pd. EUIS WITARSIH, S.Pd.SD.


NIP. 19620322 198204 2 003 NIP. 19630504 198305 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD TK DAN SD KECAMATAN BANJARAN
SD NEGERI KAMASAN 01
Jl. Raya Barat Banjaran No. 213 Kode Pos 40377

Banjaran, 10 Nopember 2015


Nomor : 422.1/ 044 – SD/ XI/ 2015
Lampiran : 1 (satu) lembar
(nama – nama siswa siswi)
Perihal : Permohonan Pembentukan PMR Mula

Kepada Yth :
Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Bandung
Di
Soreang

Dengan Hormat,

Dalam rangka pengembangan kegiatan ekstra kurikuler, kami bermaksud


untuk mendirikan Unit Palang Merah Remaja (PMR) di sekolah kami.
Sehubung dengan hal tersebut, kami mohon pihak PMI Kabupaten
Bandung dapat mengukuhkan dan memberikan nomor unit PMR kepada sekolah
kami.
Demikian kami sampaikan dan atas segala perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Banjaran, 10 Nopember 2015
Kepala Sekolah
SD Negeri Kamasan 01

CUCU CUARSIH, S.Pd.


NIP. 19620322 198204 2 003
Tembusan disampaikan kepada :
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………