Perihal : Permohonan Itsbat Nikah Gerung, ………….………………..

2018

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Giri Menang
di - Tempat

Assalamu'alaikum Wr., Wb.,

Yang bertanda-tangan di bawah ini:
1. ………….……………….. bin ………….……………….., lahir, ………….
……………….., agama Islam, pekerjaan ………….………………..,
pendidikan terakhir ……….., bertempat tinggal di Dusun ………….
……………….., Desa ………….……………….., Kecamatan
………….……………….., Kabupaten Lombok ………….
……………….., sebagai “Pemohon I”;
2. ………….……………….. binti ………….……………….., lahir, ………….
……………….., agama Islam, pekerjaan ………….………………..,
pendidikan terakhir ……….., bertempat tinggal di Dusun ………….
……………….., Desa ………….……………….., Kecamatan
………….……………….., Kabupaten Lombok ………….
……………….., sebagai “Pemohon II”;
Dengan ini kami mengajukan permohonan Itsbat Nikah dengan alasan-alasan
sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II pada tanggal ………….……………….. telah
melangsungkan prosesi akad nikah sesuai ketentuan yang ditetapkan Syariat
Islam di Dusun ………….……………….., Desa ………….………………..,
Kecamatan ………….……………….., Kabupaten Lombok ………….
………………..;
2. Bahwa status Pemohon I pada saat dilangsungkan prosesi akad nikah tersebut
adalah ………….………, dan status Pemohon II adalah ………….………, di mana
prosesi ijab-kabul dilaksanakan:
- langsung oleh Wali Nikah Pemohon II, yaitu Ayah kandung Pemohon II
bernama ………….………;
- langsung oleh Wali Nikah Pemohon II, yaitu Saudara/Kakek/Paman kandung
Pemohon II bernama ………….……… (karena Ayah kandung meninggal
dunia);
- oleh Wali Nikah Pemohon II, yaitu Ayah kandung Pemohon II bernama
………….……… akan tetapi pelaksanaannya diwakilkan kepada ………….
……… (status wakil Wali Nikah);
dengan dihadiri saksi nikah yang masing-masing bernama ………….……… dan
………….………, mas kawin pernikahan (mahar) berupa uang ………….
………………….……… dibayar tunai;
3. Bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada hubungan atau pertalian
nasab, hubungan kerabat semenda ataupun hubungan sesusuan serta tidak
adanya larangan-larangan dalam ketentuan hukum Islam (mawani’ an-nikah)
untuk melangsungkan pernikahan tersebut, termasuk ketentuan-ketentuan lain
menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II setelah prosesi pernikahan telah hidup rukun
sebagaimana layaknya suami istri, dan keduanya belum dikaruniai
keturunan/telah dikaruniai ………… orang anak masing-masing bernama:

1
 4.1 ………….………………….………, laki-laki/perempuan, lahir ………….
………;
4.2 ………….………………….………, laki-laki/perempuan, lahir ………….
………;
4.3 ………….………………….………, laki-laki/perempuan, lahir ………….
………;
4.4 Dan seterusnya;
5. Bahwa tidak ada pihak lain yang mengganggu gugat status pernikahan Pemohon
I dan Pemohon II sejak dilangsungkannya akad nikah hingga saat ini, dan selama
itu selama itu pula keduanya II tetap beragama Islam dan tidak pernah bercerai;
6. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II hingga saat ini tidak mempunyai Buku Nikah
karena pernikahan keduanya tidak dicatatkan di Kantor Urusan Agama
Kecamatan ….………………….………, Kabupaten Lombok ….………………….
………, sedangkan saat ini Pemohon I dan Pemohon II membutuhkan Akta
Pernikahan tersebut sebagai kelengkapan administrasi status hukum hubungan
pernikahan keduanya dan untuk kepentingan administrasi status anak-anak yang
dilahirkan, sehingga sangat dibutuhkan adanya penetapan pengesahan nikah dari
Pengadilan Agama;
7. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya perkara ini;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Giri Menang memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan
penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon I;
2. Menyatakan sah perkawinan antara Pemohon I (………….……………….. bin
………….………………..) dengan Pemohon II (………….……………….. binti
………….………………..) yang dilaksanakan pada tanggal ………….
……………….. di Dusun ………….……………….., Desa ………….………………..,
Kecamatan ………….……………….., Kabupaten Lombok ………….
………………..;
3. Membebankan kepada Pemohon I dan Pemohon II untuk membayar biaya
perkara sesuai ketentuan yang berlaku;
Dan atau kami mohon untuk diberikan keputusan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya Permohonan ini, disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr., Wb.

1. Pemohon I,

.……………….. bin ………….………………..

2. Pemohon II,

.
……………….. binti ………….………………..