RESUME INTRANATAL

PADA NY DI RUANG RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tanggal Masuk RS :
A. Data Umum
1. Inisial Klien :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. No. Register :
9. Nama Suami :
10. Umur :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan Terakhir :

B. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB :
2. BB sebelum hamil :
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat-obatan :
5. Alergi :
6. Eliminasi BAK :
7. Eliminasi BAB :
8. Pola tidur :
9. Kenyamanan :
C. Data Umum Obstetri
1. Kehamilan sekarang :
2. Riwayat haid :
3. Status obstetrikus :
 4. HPHT :
Usia kehamilan :
HPL : :
5. Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat Umur
No. Cara Lahir BB Lahir Keadaan
Kehamilan Sekarang

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :

7. Masalah kehamilan sebelumnya :
8. Masalah persalinan sebelumnya :
9. Masalah kehamilan sekarang :
10. Riwayat KB :
11. Riwayat menyusui :
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah
:

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan

2. Keadaan kontraksi

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan :
2. Keadaan umum:
3. Tanda-tanda vital
TD : T :
Nadi : RR :
4. Mata :
5. Hidung:
6. Mulut :
7. Telinga:
8. Leher :
9. Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
10. Payudara :
11. Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
12. Ekstermitas :
13. Genetalia :
14. Integumen :
F. Pemeriksaan Penunjang

G. Terapi Medis
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : Jam :
2. TD : Nadi : Suhu : RR :
3. Terpasang cairan :
4. Terapi O2 :
5. Pemeriksaan Palpasi Abdomen
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
6. Hasil pemeriksaan dalam :
7. Persiapan perineum :
8. Dilakukan huknah :
9. Pengeluaran pervaginam :
10. Perdarahan pervaginam :
11. Kontraksi uterus :
12. Denyut jantung janin :
13. Status janin :
II. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai Kala I tanggal : jam :
b. Lama Kala I :
c. Tanda dan gejala :
d. Hasil pemeriksaan :
e. Keadaan psikososial :
f. Kebutuhan khusus klien :
g. Tindakan
h. Pengobatan
KALA II
a. Mulai tanggal : jam :
b. Lama Kala II :
c. Tanda dan gejala :
d. Hasil pemeriksaan dalam :
 e. Persiapan perineum :
f. Penjelasan upaya menerang :
g. Keadaan psikososial :
h. Tindakan :
KALA III
a. Tanda dan gejala :
b. Tindakan :
c. Plasenta lahir jam :
d. Cara lahir plasenta :
e. Karakteristik plasenta :
f. Panjang tali pusat :
g. Pembuluh darah :
h. Kelainan :
i. Perdarahan :
j. Keadaan psikososial :
k. Keadaan fisiologis :
l. Keadaan perineum :
m. Kebutuhan khusus klien :
n. Tindakan :
o. Pengobatan :
KALA IV
a. Mulai jam :
b. TTV :
c. Keadaan uterus :
d. Perdarahan :
e. Bonding ibu dan bayi :
f. Tindakan :
g. Pengobatan :
III. BAYI
1. Bayi lahir Tanggal : jam :
2. Jenis Kelamin :
3. Nilai APGAR

APGAR score 1 5 10

Jantung
Nafas
 Otak
Ransang
Warna

Total

4. BB/PB bayi : LD :
5. Karakteristik bayi :
6. Lingkar kepala :
7. Kaput suksedanum :
8. TTV :
9. Anus :
10. Perawatan tali pusat :
11. Perawatan mata :
12. Pengobatan :

IV. KASUS
 V. ANALISA DATA

No Tgl/jam Data focus Problem Etiologi Symptom TTD

.
.

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
 2.

VII. DAR

Hari/Tgl/ja
Dx. Kep
m DAR (Data, Action, Respon)
.