SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Aminah
No KTP : 3507134801590001
Tempat Tgl Lahir : Malang, 08 Januari 1959
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Melati RT07 RW05 Jatirejoyoso Kepanjen Malang
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Kewarganegaraan : WNI

Disebut sebagai pihak I, memberi kuasa untuk proses persidangan kepada

Nama : Imam Mujahidin

No KTP : 3507132610770005
Tempat Tgl Lahir : Malang, 26 Oktober 1977
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Sidoutomo RT04 RWO2 Ngadilangkung Kepanjen
Malang
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI

Disebut sebagai pihak ke II adalah anak kandung pihak ke I

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa disertai adanya paksaan dari
pihak manapun, mohon surat ini di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kepanjen, 28Januari 2020

Pihak II Pihak I

Imam Mujahidin Siti Aminah