Anda di halaman 1dari 27

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA


Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Malihatus Syarifah . RS : A. Yani surabaya


N I M : 1120019171 Ruangan : Multazam
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2020 Jam : 14.30 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K No. RM : 111xxx
Umur : 51 tahun Tgl. MRS : 16 Mei 2020
Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : DM dengan Selulitis
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia (Grade 3)
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Tinaro, Tikung Lamongan
Tanggungan : BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita :
Klien mengatakan menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu.
Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Tensivask 10 mg 3x1
Kebiasaan berobat : Beli obat diwarung, kadang ke dokter praktek
Alergi : Tidak ada alergi
Kebiasaan merokok/alkohol : Tidak ada

1
I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama :Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit kaki kiri
Riwayat keluhan utama : Klien datang ke IGD RS A.Yani pada pukul 07.00 dengan
keluhan nyeri pada luka di tumit kaki kiri, dan panas, klien mengatakan nyeri seperti
ditekan dan semakin bertambah jika digerakkan. Dua minggu sebelum masuk rumah
sakit klien mengalami luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak  mengetahui 
penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka
pada tumit menjadi membengkak dan kemerahan. Tiga hari sebelum masuk rumah
sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membengkak
dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien
hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa
mengobati luka tersebut maka oleh keluarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hasil pengkajian didapatkan:
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
GDS : 273 g/dl
Upaya yang telah dilakukan:
Klien mengatakan sebelumnya minum obat nyeri beli diwarung
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi
I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit DM,
HT Serta tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, HIV.

2
Genogram:

Keterangan:

= meninggal = pasien

= laki-laki - - - - - = tinggal serumah

= perempuan = garis keturunan

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan


Klien mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggalnya cukup bersih, kebiasaan
makan sehari hari makan masakan rumah. Klien mengatakan tidak bisa menjaga
pola makan dan sering kali minum minuman yang manis secara berlebihan. Klien
belum tahu mengenai penyakit diabetes mellitus.
I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Klien mengatakan menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu
dan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti ini dan tidak ada
penyakit herediter yang lain.
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya √ tidak
-Kaca mata :  ya √ tidak
-Pendengaran :  ya √ tidak
-Lainnya (sebutkan) : Tidak ada
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :
Klien tanpak meringis, gelisah dan melindungi bagian tubuh yang sakit
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 38,2 0C N : 88 x/mnt TD : 140/90. mmHg RR: 22x/mnt
√ axilla √ teratur  lengan kiri √ normal √ teratur

3
 rectal  tidak teratur √ lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral √ kuat √ berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan) SpO2: 99%
TB : 162 cm BB : 75 kg (dari 81 kg)

2.3 Body Systems:


2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada alat bantu
napas, tidak ada polip
Trachea : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada deviasi trakea
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : tidak ada
 ronchi : tidak ada
 rales : tidak ada
 crackles : tidak ada
Bentuk dada :
√ simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) tidak ada
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
√ normal  ada kelainan (sebutkan) tidak ada
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites √ tdk ada
 lainnya (sebutkan) tidak ada
2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)
√ composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15

4
Kepala dan wajah : Bentuk bulat, rambut hitam sedikit ikal, kepala bersih tidak
ada ketombe namun sedikit berminyak, tidak ada massa, benjolan ataupun lesi.
Mata:
Sklera : √ putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat √ merah muda
Pupil : √ isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak ada benjolan (tidak terdapat pembesaran vena jugularis)
Refleks (spesifik) : reflek bisep, trisep dan patella normal. Refleks patologisnya
seperti babinski negatif
Lainnya (sebutkan) : tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti
nyeri kepala hebat, papil edema, muntah proyektif.
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : Baik
- kanan : Baik
Penciuman : Baik
Pengecapan : √ manis: Baik √ asin: Baik √ pahit: Baik
Penglihatan :
- kiri : Baik
- kanan : Baik
Perabaan : √ panas: …………  dingin: …………  tekan: CRT 3 detik
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 1900 ml/hari Frekuensi : 8 x/hari
Warna : kuning Bau : khas
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
√ tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) pispot  lainnya (sebutkan) tidak ada
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : Mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada gigi palsu,
gigi rapat berwarna putih kekuningan, tidak berbau mulut,
lidah bersih, tidak ada stomatitis
Abdomen : inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit

5
merata, tidak terdapat bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 30 kali permenit, terdengar
jelas
Perkusi : Terdengar hasil ketukan ―tympani di
semua kuadran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat
edema, tidak terdapat massa dan benjolan
yang abnormal
Rectum : tidak ada masalah
BAB : 1x/ hari Konsistensi Lembek
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
√ tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) pispot
 lainnya (sebutkan) tidak ada
Diet khusus: tidak menggunakan garam berlebihan
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas √ terbatas
- Parese :  ya √ tidak
- Paralise :  ya √ tidak
- Parese :  ya √ tidak
- Lainnya (sebutkan) tidak ada
Extremitas:
- Atas : √tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan √ peradangan  patah tulang √ perlukaan
Lokasi tumit kaki kiri, dengan kedalaman 3 cm, panjang 5 cm,
derajat luka grade III
Tulang belakang : tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kifosis
Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat √ kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat √ panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik √ cukup  jelek/menurun

6
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon: tidak ada
Karakteristik sex sekunder: tidak ada
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) tidak dikaji
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) tidak dikaji
Perempuan :
- Payudara :Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis menu Lauk, Nasi, Sayur Lauk, Nasi, Sayur
Porsi 1 porsi 1 porsi
Yang disukai Makanan yang manis Makanan yang manis
Yang tidak disukai Makanan yang hambar Makanan yang hambar
Pantangan Tidak ada Makanan Asin dan Manis

7
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 5-6x/hari 2-3x/hari
Jenis minuman Teh manis Air putih, Susu Diabetasol
Jumlah (Lt/gelas) 1000 ml/hari 500 ml/hari
Yang disukai Teh manis Air putih
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Minuman manis
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x/hari 1x/hari
Keramas 1x/2hari Selama di RS tidak keramas
Sikat gigi 2x/hari 2x/hari
Memotong kuku 1x/1 minggu Selama di RS tidak potong
kuku
Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.4 Istirahat dan aktivitas:


3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang Lama 1 jam Lama 3 jam
jam 12.00 s/d jam 13.00 Jam 12.00 s/d jam 15.00
Tidur Malam lama 8 jam lama 8 jam
jam 20.30 s/d jam 04.30 jam 21.00 s/d jam 05.00
Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari- lama 8 jam Hanya terbaring di tempat tidur
hari jam 06.00 s/d jam 11.00
jam 13.00 s/d jam 16.00
Jenis Aktifitas Menanam padi, jagung, Hanya tiduran dan nonton TV
kangkung
Tingkat Parsial Sebagian
ketergantungan

8
IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal √ lainnya (sebutkan) perawat dengan
pasien
Dukungan keluarga :
√ aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
√ aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga √ kontak mata √ lainnya (sebutkan) kooperatif
Konflik yang terjadi terhadap :
√ Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan √ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan √ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
√ Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
√ Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan √ Lainnya (sebutkan) tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
√ Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
√ Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :

9
 Hukuman √ Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
- Hb = 12,6 g/dl ( 11,0-15,0)
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000-11.000)
- Hematokrit = 31 vol% (33,0-45,0)
- Trombosit = 417.000 /ul (150.000-400.000)
- Eritrosit = 4,3 juta/ul (4,5-5,50)
- Retikulosit = 1,5 % (0,3-4,2)
- CRP = 2 mg/L ( < 10 )
- GDS = 371 mg/dl
- ureum = 18 mg/dL
- Creatinin = 1,22 mg/dL
- Natrium = 135 mmol/L
- Kalium = 3,93 mmol/L
- Clorida = 101 mmol/L
- Faeses Lengkap = dalam batas normal
- Urine lengkap = dalam batas normal
5.2 X Ray :
Tidak dilakukan
5.3 USG :
Tidak dilakukan
5.4 EKG :
SR : 88x/menit
Lain-lain (sebutkan): tidak ada

VI. TERAPI
- Diet minumn manis
- Infus NaCl 14 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3  X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr 
- Captopril : 2 X 12,5 mg

10
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr
- Tensivask 10 mg 3x1

Tanda Tangan Mahasiswa

Malihatus Syarifah
NIM. 1120019171

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. K No. RM : 111xxx
Umur : 51 Th Ruang : Multazam
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1. S: Luka Nyeri Akut
Klien mengaakan nyeri pada luka
di tumit kaki kiri Pertumbuhan
O: mikroorganisme
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah Selulitis
- Klien melindungi bagian tubuh

11
yang sakit Reaksi inflamasi
- Kedalaman luka 3 cm, panjang
5 cm, derajat luka grade III Respon antigen
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000- antibodi
11.000)
- Tekanan darah meningkat Pelepasan mediator
TD : 150/90 mmHg kimia
N : 88x/menit
S : 38,2 °C Mengiritas ujung saraf
RR : 22x/menit bebas
- P : nyeri akibat
pembengkakan dan bertambah Nyeri tekan
nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan Nyeri akut
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
2. S: Reaksi inflamasi Hipertermia
Klien mengatakan badannya terasa
panas Respon antigen
O: antibodi
- Saat dipalpasi kulit terasa
hangat Pelepasan mediator
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000- kimia
11.000)
- Suhu tubuh diatas normal Mengaktifkan
TD : 150/90 mmHg neutrofil dan makrofag
N : 88x/menit
S : 38,2 °C Pelepasan pirogen
RR : 22x/menit endogen

Merangsang sel-sel
endotel hipotalamus

Memicu pelepasan
prostaglandin

Memicu kerja
termostat hipotalamus

Peningkatan sel point


(titik patok suhu
tubuh)

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermia
3. S: Luka Gangguan integritas
Klien mengatakan luka di tumit kulit/jaringan
kaki kiri Pertumbuhan

12
O: mikroorganisme
- Klien tampak mengalami
kerusakan jaringan dan/lapisan Infeksi
kulit
- Kemerahan pada luka klien Ganggren/selulitis
- Kedalaman luka 3 cm, panjang
5 cm, derajat luka grade III Gangguan integritas
- Klien mengeluh nyeri kulit/jaringan
4 S: Resistensi infeksi Risiko infeksi
Klien mengatakan badannya menurun
demam, nyeri, kemerahan dan
bengkak pada luka Luka
O:
- Terdapat bengkak pada luka Pertumbuhan
- Kemerahan pada luka klien mikroorganisme
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit Risiko infeksi
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
- : nyeri akibat
pembengkakan dan bertambah
nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama Pasien : Tn. K No. RM : 111xxx
Umur : 51 Th Ruang : Multazam
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang dibuktikan dengan:
- Klien mengaakan nyeri pada luka di tumit kaki kiri
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien melindungi bagian tubuh yang sakit
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat luka grade III
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000-11.000)

13
- Tekanan darah meningkat
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
- P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit yang dibuktikan dengan:
- Klien mengatakan badannya terasa panas
- Saat dipalpasi kulit terasa hangat
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000-11.000)
- Suhu tubuh diatas normal
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis yang
dibuktikan dengan:
- Klien mengatakan luka di tumit kaki kiri
- Klien tampak mengalami kerusakan jaringan dan/lapisan kulit
- Kemerahan pada luka klien
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat luka grade III
- Klien mengeluh nyeri
4. Risiko infeksi yang dibuktikan dengan:
- Klien mengatakan badannya demam, nyeri, kemerahan dan bengkak pada luka
- Terdapat bengkak pada luka
- Kemerahan pada luka klien
TD : 150/90 mmHg RR : 22x/menit
N : 88x/menit S : 38,2 °C
- P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

14
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. K No. RM : 111xxx
Umur : 51 Th Ruang : Multazam
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik
No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
1. Setelah dilakukan tindakan Management Nyeri (I.08238) Maliha
keperawatan 2x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, 1. Memberikan tindakan medis yang tepat
menurun dengan kriteria kualitas, intensitas nyeri
hasil: Terapeutik
- Keluhan nyeri menurun 1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi 2. Alternatif membantu mempercepat proses
dari skala 5 ke 1 rasa nyeri (mis. terapi musik) penyembuhan
- Meringis menurun dari 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Kenyamanan mempercepat proses penyembuhan
skala 5 ke 1 (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)
- Sikap protektif menurun Edukasi
dari skala 5 ke 1 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 4. Meningkatkan pemahaman
2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri 5. Mengurangi rasa nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat 6. Pengobatan yang tepat mempercepat penyembuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hipertermia b.d proses penyakit


No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia (I.15506) Maliha
keperawatan 2x24 jam Observasi
diharapkan suhu tubuh 1. Identifikasi penyebab hipertermi (dehidrasi, 1. Menentukan pengobatan yang tepat
dalam rentang normal lingkungan panas, penggunaan inkubator)
dengan kriteria hasil: 2. Monitor suhu tubuh 2. Memantau suhu tubuh
- Suhu tubuh membaik Terepeutik
dari skala 1 ke 5 1. Sediakan lingkungan yang dingin 3. Menjaga suhu tubuh
- Suhu kulit membaik dari 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian basahi dan kipasi 4. Menjaga suhu tubuh
skala 1 ke 5 permukaan tubuh
3. Lakukan pendinginan eksternal (selimut hipotermia 5. Menjaga suhu tubuh
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
15
abdomen, aksila)
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring 6. Meningkatkan proses penyembuhan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena 7. Mencegah dehidrasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis


No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
3. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (1.14564) Maliha
keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
kulit/jaringan meningkat dengan 1. Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna 1. Menentukan pengobatan yang tepat
kriteria hasil: dan ukuran serta bau)
- Elastisitas meningkat dari skala 1 2. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Mengidentifikasi keparahan luka
ke 5 Terapeutik
- Perfusi jaringan meningkat dari 1. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih 3. Mengurangi resiko infeksi
skala 1 ke 5 non toksik, sesuai kebutuhan.
- Kerusakan lapisan kulit menurun 2. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau 4. Menghindari terjadinya dekubitus
dari skala 1 ke 5 sesuai kondisi pasien.
- Kemerahan menurun dari skala 1 Edukasi
ke 5 1. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. 5. Memandirikan pasien
- Nyeri menurun dari skala 1 ke 5 Kolaborasi
- Suhu kulit membaik dari skala 1 1. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu. 6. Membantu mempercepat penyembuhan luka
ke 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi


No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
4. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (1.14539) Maliha
keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
kulit/jaringan meningkat dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan 1. Menentukan pengobatan yang tepat
kriteria hasil: sistematik
- Bengkak, kemerahan dan nyeri Terapeutik 2. Menurunkan risiko infeksi
menurun dari skala 1 ke 5 1. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Pertahankan teknik aseptif pada pasien berisiko 3. Mempercepat penyembuhan
16
tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 4. Mencegah infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 5. Mencegah infeksi

17
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. K No. RM : 111xxx
Umur : 51 Th Ruang : Multazam
Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf
16-05-2020 1 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, Maliha
15.30 kualitas, intensitas nyeri
R/
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri
ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
15.45 2. Memberikan teknik non farmakologis untuk Maliha
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
R/ Klien kooperatif dan mendengarkan musik untuk
mengurangi nyerinya
15.45 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Maliha
R/ Klien kooperatif, pencahayaan cukup, suhu cukup
dan tidak bising
16.00 4. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
R/ Klien mendengarkan dengan seksama Maliha
16.00 5. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri
R/ Klien kooperatif dan memilih mendengarkan Maliha
musik untuk mengurangi rasa nyerinya
16.30 6. Menganjurkan menggunakan analgesik secara tepat
R/ Klien meminum obat sesuai anjuran Maliha
15.30 2 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi (dehidrasi, Maliha
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
R/ Klien mengatakan badannya terasa panas, Saat
dipalpasi kulit terasa hangat, Lekosit = 18.940 /ul
(4.000-11.000)
15.30 2. Memonitor suhu tubuh Maliha
R/ Suhu tubuh diatas normal
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
15.45 3. Menyediakan lingkungan yang dingin Maliha
R/ klien mengatur AC sesuai yang diinginkan
15.45 4. Melonggarkan pakaian Maliha
R/ klien sudah memakai pakaian yang longgal
15.45 5. Melakukan pendinginan eksternal (menyelimuti dan Maliha
mengompres)
R/ klien sudah memakai selimut dan kompres sesuai
15.45 anjuran
6. Menganjurkan tirah baring Maliha
R/ klien sema di RS hanya istirahat saja
15.45 7. Mengolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit Maliha
intravena
R/ klien sudah terpasang NaCl 14 tetes permenit
15.30 3 1. Memonitor karakteristik luka Maliha
R/ Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat luka
grade III, luka bau

18
15.30 2. Memonitor tanda-tanda infeksi Maliha
R/ Tampak mengalami kerusakan jaringan
dan/lapisan kulit, kemerahan pada luka klien,
terdapat nyeri tekan, ada pus dan bau
15.30 3. Membersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan Maliha
R/ klien kooperatif
15.45 4. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien Maliha
R/ klien berubah posisi setiap 2 jam
16.00 5. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri Maliha
R/ klien kooperatif dan memperhatikan apa yang
diajarkan perawat
16.30 6. Mengolaborasikan pemberian antibiotic
R/ klien mendapatkan analgesic Metronidazol : 3 X Maliha
500 gr dan Ceftriaxon : 2 X 1 gr
15.30 4 1. Memoonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Maliha
sistematik
R/ Klien mengatakan badannya demam, nyeri,
kemerahan dan bengkak pada luka
TD : 150/90 mmHg RR : 22x/menit
N : 88x/menit S : 38,2 °C
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri
ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
15.30 2. Memberikan perawatan kulit pada area edema Maliha
R/ Klien kooperatif
16.00 3. Mempertahankan teknik aseptif pada pasien berisiko Maliha
tinggi
R/ klien kooperatif
16.00 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Maliha
R/ klien menengarkan dengan seksama
16.00 5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Maliha
R/ klien melihat dan menirukan apa yang diajarkan
17-05-2020 1 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, Maliha
07.30 kualitas, intensitas nyeri
R/
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri
ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
08.00 2. Memberikan teknik non farmakologis untuk Maliha
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
R/ Klien kooperatif dan mendengarkan musik untuk
mengurangi nyerinya
08.00 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Maliha
R/ Klien kooperatif, pencahayaan cukup, suhu cukup
dan tidak bising
musik untuk mengurangi rasa nyerinya
08.30 2. Menganjurkan menggunakan analgesik secara tepat Maliha
R/ Klien meminum obat sesuai anjuran

19
07.30 2 1. Memonitor suhu tubuh Maliha
R/ Suhu tubuh normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 37,3 °C
RR : 20x/menit
08.00 2. Menyediakan lingkungan yang dingin Maliha
R/ klien mengatur AC sesuai yang diinginkan
08.00 3. Melonggarkan pakaian Maliha
R/ klien sudah memakai pakaian yang longgal
08.00 4. Menganjurkan tirah baring Maliha
R/ klien sema di RS hanya istirahat saja
08.00 5. Mengolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit Maliha
intravena
R/ klien sudah terpasang NaCl 14 tetes permenit
07.30 3 1. Memonitor karakteristik luka Maliha
R/ Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat luka
grade III, luka bau
07.30 2. Memonitor tanda-tanda infeksi Maliha
R/ Tampak mengalami kerusakan jaringan
dan/lapisan kulit, kemerahan pada luka klien,
terdapat nyeri tekan berkurang, masih bau dan tidak
ada pus Maliha
07.30 3. Membersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan
R/ klien kooperatif
08.00 4. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau Maliha
sesuai kondisi pasien
R/ klien berubah posisi setiap 2 jam
08.00 5. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara Maliha
mandiri
R/ klien kooperatif dan memperhatikan apa yang
diajarkan perawat
08.30 6. Mengolaborasikan pemberian antibiotic Maliha
R/ klien mendapatkan analgesic Metronidazol : 3 X
500 gr dan Ceftriaxon : 2 X 1 gr
07.30 4 1. Memoonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Maliha
sistematik
R/ Klien mengatakan nyeri, kemerahan dan bengkak
pada luka
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 37,3 °C
RR : 20x/menit
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri
ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
07.30 2. Memberikan perawatan kulit pada area edema Maliha
R/ Klien kooperatif
07.30 3. Mempertahankan teknik aseptif pada pasien berisiko Maliha
tinggi
R/ klien melakukan cuci tangan
18-05-2020 1 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, Maliha
14.30 kualitas, intensitas nyeri

20
R/
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri
ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
15.45 2. Memberikan teknik non farmakologis untuk Maliha
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
R/ Klien kooperatif dan mendengarkan musik untuk
mengurangi nyerinya
15.45 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Maliha
R/ Klien kooperatif, pencahayaan cukup, suhu cukup
dan tidak bising
musik untuk mengurangi rasa nyerinya
16.30 4. Menganjurkan menggunakan analgesik secara tepat
R/ Klien meminum obat sesuai anjuran Maliha
14.30 3 1. Memonitor karakteristik luka Maliha
R/ Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat luka
grade III, luka bau
14.30 2. Memonitor tanda-tanda infeksi Maliha
R/ Tampak mengalami kerusakan jaringan
dan/lapisan kulit, kemerahan pada luka klien,
terdapat nyeri tekan, ada pus dan bau
14.30 3. Membersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan Maliha
R/ Terpasang infus NaCl 14 tetes permenit
15.45 4. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien Maliha
R/ klien berubah posisi setiap 2 jam
15.45 5. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri Maliha
R/ klien kooperatif dan memperhatikan apa yang
diajarkan perawat
16.30 6. Mengolaborasikan pemberian antibiotic
R/ klien mendapatkan analgesic Metronidazol : 3 X Maliha
500 gr dan Ceftriaxon : 2 X 1 gr
14.30 4 1. Memoonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Maliha
sistematik
R/ Klien mengatakan nyeri berkurang, kemerahan
pada luka
TD : 130/80 mmHg
N : 82x/menit
S : 37 °C
RR : 20x/menit
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah nyeri
ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
14.30 2. Memberikan perawatan kulit pada area edema Maliha
R/ Klien kooperatif
14.35 3. Mempertahankan teknik aseptif pada pasien berisiko Maliha
tinggi
R/ klien melakukan cuci tangan

21
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. K No. RM : 111xxx
Umur : 51 Th Ruang : Multazam
Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf
16-05-2020 1 S : Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit Maliha
17.00 kaki kiri
O:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien melindungi bagian tubuh yang sakit
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat
luka grade III
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000-11.000)
- Tekanan darah meningkat
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
- P : nyeri akibat pembengkakan dan
bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
17.00 2 S : Klien mengatakan badannya terasa panas Maliha
O:
- Saat dipalpasi kulit terasa hangat
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000-11.000)
- Suhu tubuh diatas normal
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
17.00 3 S : Klien mengatakan luka ditumit kaki kiri Maliha
O:
- Klien tampak mengalami kerusakan jaringan
dan/lapisan kulit
- Kemerahan pada luka klien
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat
luka grade III
- Klien mengeluh nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
17.00 4 S: Maliha
Klien mengatakan badannya demam, nyeri,
kemerahan dan bengkak pada luka
O:
- Terdapat bengkak pada luka
- Kemerahan pada luka klien
TD : 150/90 mmHg

22
N : 88x/menit
S : 38,2 °C
RR : 22x/menit
P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah
nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
17-05-2020 1 S : Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit Maliha
09.00 kaki kiri
O:
- Klien melindungi bagian tubuh yang sakit
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat
luka grade III
- TD : 140/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 37,3 °C
RR : 20x/menit
P : nyeri akibat pembengkakan dan
bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
09.00 2 S : Klien mengatakan badannya sudah tidak panas Maliha
O:
- Suhu tubuh dalam rentan normal
TD : 140/800 mmHg
N : 84x/menit
S : 37,3 °C
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
09.00 3 S : Klien mengatakan luka ditumit kaki kiri Maliha
O:
- Klien tampak mengalami kerusakan jaringan
dan/lapisan kulit
- Kemerahan pada luka klien
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat
luka grade III
- Klien mengeluh nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
09.00 4 S: Maliha
Klien mengatakan nyeri, kemerahan dan bengkak
pada luka
O:
- Terdapat bengkak pada luka
- Kemerahan pada luka klien
TD : 140/800 mmHg
N : 84x/menit

23
S : 37,3 °C
RR : 20x/menit
P : nyeri akibat pembengkakan dan
bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
18-05-2020 1 S : Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit Maliha
17.00 kaki kiri
O:
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat
luka grade III
- TD : 130/80 mmHg
N : 82x/menit
S : 37 °C
RR : 20x/menit
- P : nyeri akibat pembengkakan dan
bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
17.00 2 S : Klien mengatakan badannya sudah tidak panas Maliha
O:
- Suhu tubuh dalam rentan normal
TD : 130/800 mmHg
N : 82x/menit
S : 37 °C
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
17.00 3 S : Klien mengatakan luka ditumit kaki kiri Maliha
O:
- Klien tampak mengalami kerusakan jaringan
dan/lapisan kulit
- Kemerahan pada luka klien
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat
luka grade III
- Klien mengeluh nyeri berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
17.00 4 S: Maliha
Klien mengatakan nyeri, kemerahan dan bengkak
pada luka
O:
- Terdapat bengkak pada luka
- Kemerahan pada luka klien
TD : 130/800 mmHg
N : 82x/menit
S : 37 °C
RR : 20x/menit

24
- P : nyeri akibat pembengkakan dan
bertambah nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

25
E VALUAS I
Nama Pasien : Tn. K No. RM : 111xxx
Umur : 51 Th Ruang : Multazam
Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf
18-05-2020 1 S : Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit kaki Maliha
17.00 kiri
O:
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat luka
grade III
- TD : 130/80 mmHg
N : 82x/menit
S : 37 °C
RR : 20x/menit
- P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah
nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
18-05-2020 2 S : Klien mengatakan badannya sudah tidak panas Maliha
17.00 O:
- Suhu tubuh dalam rentan normal
TD : 130/800 mmHg
N : 82x/menit
S : 37 °C
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
18-05-2020 3 S : Klien mengatakan luka ditumit kaki kiri Maliha
17.00 O:
- Klien tampak mengalami kerusakan jaringan
dan/lapisan kulit
- Kemerahan pada luka klien
- Kedalaman luka 3 cm, panjang 5 cm, derajat luka
grade III
- Klien mengeluh nyeri berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
18-05-2020 4 S: Maliha
17.00 Klien mengatakan nyeri, kemerahan dan bengkak pada
luka
O:
- Terdapat bengkak pada luka
- Kemerahan pada luka klien
TD : 130/800 mmHg
N : 82x/menit
S : 37 °C
RR : 20x/menit
- P : nyeri akibat pembengkakan dan bertambah
nyeri ketika digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada tumit kaki kiri

26
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

27