Lampiran surat

Nomor : 05.5.5 /D.IV/V/2020

Tanggal : 5 Mei 2020
Hal : Permintaan Data

A. Formulir Data Klub Olahraga Usia Dini/Yunior

DAFTAR KLUB OLAHRAGA USIA DINI/YUNIOR
DAN JUMLAH OLAHRAGAWAN SERTA PELATIH.
KONI PROVINSI :
ALAMAT KANTOR :

NO. TLP/ HP JUMLAH JUMLAH

NO NAMA KLUB ALAMAT
OLAHRAGAWAN PELATIH
1
2
dst
…………….., ……………………… 2020
Ketua Umum KONI PROVINSI …………
TTD
……………………………………………
B. Formulir Data Klub Olahraga Senior

DAFTAR KLUB OLAHRAGA SENIOR

DAN JUMLAH OLAHRAGAWAN SERTA PELATIH.
KONI PROVINSI :
ALAMAT KANTOR :
NO. TLP/ HP JUMLAH JUMLAH
NO NAMA KLUB ALAMAT
OLAHRAGAWAN PELATIH
1
2
dst
…………….., ……………………… 2020
Ketua Umum KONI PROVINSI …………
TTD
……………………………………………
C. Formulir Data Tenaga Keolahragaan

DAFTAR JTENAGA KEOLAHRAGAAN

(PELATIH, INSTRUKTUR, WASIT/JURI DAN TENAGA PENDUKUNG KEOLAHRAGAAN LAINNYA).
KONI PROVINSI :
ALAMAT KANTOR :

NO TENAGA KEOLAHRAGAAN JUMLAH KETERANGAN

1 PELATIH *) ……….. Orang *) Pelatih diluar yang sudah didaftar di Klub
Yunior/Senior diatas
2 WASIT/JURI ……….. Orang
3 INSTRUKTUR OLAHRAGA ……….. Orang
TOTAL ……….. Orang
…………….., ……………………… 2020

Ketua Umum KONI PROVINSI …………

TTD
……………………………………………
KOP SURAT KONI PROVINSI

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa berkaitan dengan Bantuan Perlengkapan untuk

pengendalian dan pencegahan penularan Covid-19 untuk Olahragawan Yunior dan Senior,
Pelatih dan Tenaga Keolahragaan lainnya dari Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun
anggara 2020, di Provinsi __________________________, Saya menyatakan bersedia
untuk melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Bertanggung Jawab penuh untuk mendistribusikan Bantuan Bantuan Perlengkapan untuk
pengendalian dan pencegahan penularan Covid-19, sesuai peruntukannya.
2. Membuat Tanda Terima, dan Bukti Pendistribusian kemudian dikirimkan ke e-mail:
bantuantenor2020@gmail.com. dan aspem.kuda@gmail.com.

Demikian Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sesuai dengan
kepentingannya.

Yang Membuat Pernyataan,

Ketua Umum KONI Provinsi…………….

Materai 6000

Ttd + Stempel KONI

-------------------------------------

(Nama lengkap)