YAYASAN ASSUYUTHIYAH KARAWANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU

SMP IT BINA INSAN CENDEKIA “Islamic
Caracter Education”
Alamat: Dsn. Wagirlumbung Rt. 001 Rw. 001 Desa Purwajaya Kec. Tempuran 41385
Email: smpitbictempuran@gmail.com Web: www.smpitbic.mysch.id c.p 0857 80 666 012

FORMULIR PENDAFTARAN
No. : ............. / Tahun Pelajaran 2020/2021
*Mohon diisi dengan lengkap
*DATA CALON SISWA Sponsor : ........................................................................
Nama Lengkap ……………………………………………. Jenis kelamin : Lk / Pr Kelas : 7 / 8 / 9
Nama Panggilan ……………………………………………. ………………… …………………… …………………………………
……………………………………………………………
Alamat Sekolah
Asal Sekolah ………………………………… ……………………………………………………………
Asal
……………………………………………………………
Tempat/tanggal …………………………………………………………… NIK :
lahir …………………………………………………………... ……………………………………………...
…………………………………………………………… NISN : PHOTO
Alamat rumah 3x4
…………………………………………………………… ……………………………………………...
No. SKHU :
Telepon / HP ……………………………………………………………
……………………………………………...
Jmlh Sdr Kandung : ............................ Jarak tempat tinggal ke sekolah ………........ Km.
*Lampiran Wajib: : Akte Kelahiran Alat transportasi ke sekolah ………........
: Kartu Keluarga Golongan Darah ………........
*Mohon diisi dengan lengkap
*DATA ORANG TUA/WALI MURID
Ayah Ibu Wali Murid
Nama dan Tahun Lahir ................................... ................................... ...................................
Alamat rumah ................................... ................................... ...................................
Kelurahan ................................... ................................... ...................................
Kecamatan ................................... ................................... ...................................
Kabupaten / Kota ................................... ................................... ...................................
Telephon/Hp ................................... ................................... ...................................
E-mail ................................... ................................... ...................................
Pekerjaan ................................... ................................... ...................................
Jabatan ................................... ................................... ...................................
Penghasilan per Bulan 500.000-1.000.000 500.000-1.000.000 500.000-1.000.000
1.000.000-2.000.000 1.000.000-2.000.000 1.000.000-2.000.000
>3.000.000 >3.000.000 >3.000.000
Kantor / Instansi
................................... ................................... ...................................
Alamat
................................... ................................... ...................................
Telp. / Fax. ................................... ................................... ...................................
Pendidikan terakhir ................................... ................................... ...................................
Agama Islam Islam ...................................
**Jika pindah harap memberi tahu pihak sekolah
Apabila selama Kalender Pendidikan berjalan, terdapat indikasi dari penilaian Kepala Sekolah atas kemampuan belajar dan perilaku
siswa yang menyimpang dari peraturan Sekolah (memerlukan perhatian khusus), maka SMP IT Bina Insan Cendekia berhak
menindaklanjuti permasalahan tersebut.

Tempuran, ..................................... 20 20 Tanggal Pengembalian : ........................................2020

(........................................................) (.......................................................................)
Orang tua/Wali murid Admin SMP IT Bina Insan Cendekia