Kepaniteraan Klinik Senior/G1A218079/Mei 2020

** Pembimbing : dr.Subagio,Sp.KK

Urtikaria dan Angioedema

Oleh:

Fatmiati Ariska, S.Ked*

G1A217036

Pembimbing:

dr.Subagio,Sp.KK **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2020
 BAB 41 :: Urtikaria dan Angioedema
:: Michihiro Hide, Shunsuke Takahagi,
& Takaaki Hiragun
Sekilas
 Urtikaria didiagnosis sebagai kelainan kulit yang ditandai oleh edema lokal pada kulit atau
edema mukosa (wheal) sementara dan area kemerahan (eritema) yang biasanya menyertai
sensasi gatal dan berkurang didalam 1 hari.
 Gejala dapat terjadi baik secara spontan (urtikaria spontan atau idiopatik) atau sebagai respons
terhadap rangsangan tertentu, seperti rangsangan fisik atau berkeringat (peningkatan suhu inti
tubuh).
 Sel mast dan histaminnya dilepaskan baik secara spontan atau sebagai respons terhadap
berbagai rangsangan memainkan peran penting dalam patogenisitas urtikaria.
 Urtikaria spontan atau idiopatik adalah subtipe urtikaria yang dialami sebagian besar pasien.
 Autoantibodi terhadap imunoglobulin (Ig) E atau reseptor IgE afinitas tinggi (FceRI) yang
mengaktifkan sel mast dan basofil dan menginduksi pelepasan histamin dapat dideteksi pada
setengah dari pasien dengan urtikaria spontan kronis atau idiopatik urtikaria (autoimunitas tipe
II).
 Populasi tertentu dari pasien dapat mengembangkan angioedema yang dimediasi oleh
bradykinin daripada histamin.
 Infeksi, stres, kelelahan, dan obat-obatan, terutama obat antiinflamasi nonsteroid dan
penghambat enzim pengonversi angiotensin, dapat menyebabkan atau memperburuk urtikaria
atau angioedema.
 Namun, mekanisme aktivasi sel mast atau eksaserbasi urtikaria oleh berbagai faktor, kecuali
untuk antigen eksogen dan autoantibodi, sebagian besar masih belum diketahui.
 Antihistamin generasi kedua nonsedatif adalah andalan terapi farmasi.
 Omalizumab, antibodi anti-IgE, atau obat imunosupresif dapat diambil untuk pengobatan
urtikaria dan angioedema yang refrakter terhadap antihistamin bahkan pada dosis tinggi.
PENDAHULUAN
DEFINISI
Urtikaria didefinisikan sebagai kelainan kulit yang ditandai oleh edema lokal pada kulit
atau edema mukosa (wheal) sementara dan area kemerahan (eritema) yang biasanya menyertai
sensasi gatal dan berkurang dalam sehari. Angioedema adalah edema kulit atau mukosa lokal dan
sementara yang berkembang di jaringan dalam sebagian besar tanpa rasa gatal tetapi mungkin
menyertai rasa sakit atau sensasi terbakar. Baik wheals dan angioedema dapat berkembang
bersama pada satu pasien, tetapi salah satunya dapat berkembang secara eksklusif pada pasien
individu. Sedangkan istilah urtikaria digunakan sebagai entitas penyakit, angioedema dapat berarti
penyakit atau erupsi. Entah wheals dan angioedema atau keduanya dapat muncul sebagai gejala
dari entitas penyakit lainnya, seperti anafilaksis (baik wheals atau angioedema), sindrom
autoinflamatori (wheals), mastocytosis (wheals dikenal sebagai tanda Darier) atau angioedema
herediter (HAE; angioedema). Pedoman internasional yang dianjurkan oleh Akademi Eropa untuk
Alergi dan Imunologi Klinis (EAACI) / Jaringan Global Alergi dan Asma Eropa (GA2LEN) /
Forum Dermatologi Eropa (EDF) / Organisasi Alergi Dunia (WAO) (pedoman EAACI)
mendefinisikan urtikaria sebagai suatu penyakit yang ditandai oleh perkembangan bintil (gatal-
gatal), angioedema, atau keduanya dan membedakan urtikaria dari kondisi medis di mana bintil,
angioedema, atau keduanya dapat terjadi sebagai gejala, seperti tes tusukan kulit, anafilaksis,
sindrom autoinflamasi, atau HAE ( angioedema yang dimediasi bradykinin). 1

PERSPEKTIF HISTORIS
Sekolah Hippocrates pertama kali menggambarkan hubungan urtikaria dengan jelatang
dan gigitan serangga.2 jelatang menyengat (Urtica dioica) mengandung cairan yang mengandung
histamin, serotonin, dan asetilkolin di dalam spikula dan menyebabkan gejala seperti urtikaria
kontak.3 Oleh karena itu, nama "jelatang" sering muncul dalam beberapa bahasa hingga
pertengahan abad ke-19. Kata "urtikaria" pertama kali digunakan pada tahun 1792 oleh Johann
Peter Frank untuk menggambarkan penyakit ini.2 Pada tahun 1878, Paul Ehrlich pertama kali
menggambarkan sel-sel anilin-positif dalam jaringan ikat dan menamakannya "Mastzellen (sel
yang diberi makan dengan baik)."4 Pada tahun 1910, Henry Dale mengklarifikasi peran fisiologis
histamin pada otot polos.5 Pada 1913, Hans Eppinger menunjukkan bahwa wheals, eritema, dan
nyeri berkembang di tempat-tempat suntikan histamin lokal.6 Pada 1937, Daniel Bovet7
mengembangkan antihistamin, yang menjadi pengobatan utama untuk urtikaria. Pada tahun 1953,
James F. Riley menunjukkan bahwa sel mast adalah sumber utama histamin di kulit.8 Pada tahun
1966, Kimishige Ishizaka mengidentifikasi imunoglobulin (Ig) E dan mengklarifikasi perannya
dalam hipersensitivitas tipe I, mekanisme patologis urtikaria alergi. 9

EPIDEMIOLOGI
Studi di Eropa melaporkan prevalensi seumur hidup (prevalensi selama seumur hidup
sampai investigasi) urtikaria sekitar 8% hingga 10%.10-12 Hellgren menemukan prevalensi titik
(prevalensi pada saat penyelidikan) sekitar 0,1% dalam total populasi Swedia, 13 dan yang lebih
baru, Gaig dan rekan kerja melaporkan prevalensi titik 0,6% pada populasi Spanyol. 14 Alasan
untuk variasi besar dalam prevalensi di antara laporan tidak jelas, tetapi penjelasan yang mungkin
mencakup perbedaan dalam metode yang digunakan, definisi urtikaria, dan karakteristik
geografis dan budaya. Banyak kasus urtikaria yang hilang dalam beberapa minggu atau
berkembang hanya dalam satu atau beberapa kesempatan mungkin diabaikan dan tidak
dimasukkan dalam beberapa hasil survei.
Urtikaria spontan kronis (CSU) dan urtikaria yang diinduksi, termasuk urtikaria fisik,
urtikaria kolinergik, dan urtikaria kontak, yang bertahan selama lebih dari 6 minggu dapat
dikelompokkan sebagai urtikaria “nonacute” atau “kronis”. Satu studi tentang prevalensi CSU
dengan klasifikasi yang direkomendasikan oleh pedoman EAACI menemukan prevalensi 0,8%
dalam periode 1 tahun di Jerman.12 Analisis statistik pasien dengan urtikaria nonacute
menunjukkan bahwa 66% sampai 93% memiliki CSU, 4% sampai 33% yang urtikaria fisik, dan
1% sampai 7% Memiliki kolinergik urtikaria. 15-18 Keterbatasan banyak penelitian adalah bahwa
mereka tidak memberikan informasi tentang bagaimana mereka mengevaluasi kombinasi
beberapa subtipe urtikaria. Bahkan, sebanyak setengah dari pasien dengan CSU mungkin juga
memiliki jenis urtikaria lainnya.19 Selain itu, CSU dapat dibagi lagi menjadi yang dengan
angioedema bersamaan, yang tanpa angioedema dan dengan angioedema berulang tanpa wheals.
Data yang tersedia menunjukkan bahwa sementara 33% hingga 67% dari semua pasien dengan
CSU menunjukkan wheals dan angioedema, 29% hingga 65% hanya menunjukkan wheals dan
1% hingga 13% hanya angioedema.20 Perbedaan dalam prevalensi berdasarkan ras atau
kelompok etnis tidak diketahui, tetapi data langka. 20
 Mengenai seks, sebagian besar studi menunjukkan bahwa wanita memiliki urtikaria
hampir dua kali sesering pria.10,12,13-15,17,18,20-27 Hal ini berlaku tidak hanya untuk CSU tetapi juga
untuk banyak jenis urtikaria lainnya. Di antara pasien dengan CSU, prevalensi hasil tes kulit
serum autologus positif (ASST) dilaporkan lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria. 28
Usia puncak pasien CSU adalah antara 20 dan 40 tahun di sebagian besar
studi.16,17,21,23,27,29 Sebuah survei praktik berbasis kantor untuk semua jenis urtikaria di
Amerika Serikat melaporkan distribusi usia bimodal pada pasien usia lahir hingga 9 tahun dan
30 hingga 40 tahun.30 Puncak pertama mungkin mewakili dominasi urtikaria spontan akut,
urtikaria alergi (reaksi urtikaria), dan urtikaria kolinergik pada anak-anak.
Beberapa data tersedia mengenai hubungan antara prevalensi urtikaria dan status
sosial ekonomi, pendidikan, latar belakang etnis atau tempat tinggal. Sebuah penelitian di
Jerman menunjukkan bahwa orang dengan status sosial ekonomi tinggi dan mereka yang
tinggal di kota besar lebih cenderung menderita urtikaria. 11 Namun, penyimpangan itu terlalu
kecil untuk menyimpulkan apakah hasilnya mencerminkan variasi yang benar dalam
prevalensi atau hanya perbedaan dalam kesadaran penyakit. Studi lain gagal menunjukkan
perbedaan dalam prevalensi urtikaria sehubungan dengan pendidikan, pekerjaan, pendapatan,
tempat tinggal, dan latar belakang etnis.10,12,14,31

FITUR KLINIS
TEMUAN CUTANEUS
Edema yang dibatasi,diangkat, biasanya pruritik, dan cepat menghilang yang
melibatkan bagian superfisial dari dermis dikenal sebagai wheals. Wheal mungkin terlihat
sebagian besar kemerahan tetapi juga bisa menjadi keputihan, terutama ketika edema
signifikan. Edema yang meluas ke dermis dalam atau lapisan subkutan dan submukosa dikenal
sebagai angioedema.
Urtikaria dan angioedema dapat terjadi di lokasi mana pun bersama-sama atau secara
individual. Angioedema biasanya mengenai wajah, terutama kelopak mata dan bibir, atau sebagian
ekstremitas (Gbr. 41-1E). Ini mungkin menyakitkan tetapi tidak pruritus dan dapat berlangsung
selama beberapa hari. Keterlibatan bibir, pipi, dan daerah periorbital adalah umum, tetapi
angioedema juga dapat mempengaruhi lidah, faring, atau laring. Lesi individu urtikaria muncul
secara tiba-tiba, jarang bertahan selama lebih dari 24 hingga 36 jam, dan dapat terus berulang
untuk periode yang tidak terbatas. Sebagian besar wheals, tetapi bukan angioedema, sangat
pruritus. Ukuran, bentuk, dan warna wheals cukup bervariasi. Wheals pada kelopak mata dan bibir
dan mereka yang ada di dermis dalam urtikaria tekanan tertunda (DPU) mungkin sulit dibedakan
dari angioedema. Subtipe tertentu dari urtikaria memiliki morfologi yang khas. Urtikaria spontan
(akut dan kronis) dapat melibatkan paus besar, kecil, seperti bunga, atau annular, dan mereka
biasanya heterogen (Gambar 41-2). Heterogenitas ukuran dan bentuk paus adalah salah satu
karakteristik urtikaria spontan. Dalam kasus parah urtikaria spontan, wheals dapat menyertai
purpura, yang berlangsung selama beberapa hari. Dalam kasus seperti itu, vaskulitis urtikaria harus
dikeluarkan. Dalam sebagian besar kasus urtikaria fisik, paus tumbuh secara difus di dalam daerah
yang terkena (Gambar 41-1A, 41-1B, dan 41-1D balingbaling), tetapiurtikaria kolinergik,
adrenergik, dan aquagenik biasanya kecil (<5 mm) dan tersebar di area kulit yang terprovokasi
(Gbr. 41-1C). Durasi wheals individu lama dalam urtikaria spontan dantekanan dalam
urtikariadan urtikaria fisik lebih pendek.32 Perkembangan angioedema jarang terjadi pada urtikaria
fisik tetapi dapat diamati pada urtikaria kolinergik. 33-35

TEMUAN-TEMUAN NONCUTAN
Selama serangan urtikaria, pasien sering merasa tidak nyaman pada lambung dan usus.
Infeksi pada saluran pencernaan dapat menyebabkan urtikaria dan sebaliknya. Edema faring dapat
dilihat pada angioedema, terutama angioedema yang diinduksi bradykinin. 36 Jenis urtikaria
tertentu, terutama yang dapat diinduksi seperti urtikaria alergi, dan urtikaria kolinergik, dapat
berkembang menjadi anafilaksis. Anafilaksis didefinisikan sebagai “reaksi hipersensitivitas
sistemik yang serius, mengancam nyawa, menggeneralisasi” dan “reaksi alergi serius yang cepat
timbul dan dapat menyebabkan kematian.” 37 Hal ini sebagian besar, tapi tidak selalu,
mempengaruhi kulit (ruam urtikaria) dan pernapasan (dyspnea) dan sistem peredaran darah
(tekanan darah rendah, syncope). Kasus urtikaria fisik yang parah juga dapat mencakup gejala
sistemik seperti sakit kepala, pusing, sinkop, mengi, dan mual.
Gambar 41-1 Presentasi klinis dermographism simptomatik (A dan B), urtikaria kolinergik yang
ditimbulkan oleh olahraga (C), urtikaria kontak lokal yang ditimbulkan oleh pencelupan dalam
air panas (D), dan angioedema herediter (E).

Gambar 41-2 Presentasi klinis urtikaria akut (A), urtikaria spontan kronis (CSU) (B), CSU dengan
bentuk annular (C), dan CSU dengan bentuk bunga (D). (Gambar A, B, dan D, direproduksi dari
JDA. 2012; 122 (11): 2627-2634, dengan izin.)
KOMPLIKASI AUTOIMMUNE

PENYAKIT TIROID
Hubungan antara CSU dan autoimunitas tiroid telah dilaporkan dalam banyak penelitian.
Frekuensi autoantibodi tiroid pada pasien dengan CSU secara signifikan lebih tinggi dari pada
peserta kontrol.38,39 Frekuensi disfungsi tiroid yang terbuka dan subklinis juga secara signifikan
lebih tinggi daripada populasi kontrol Spanyol. 39 Subkelompok pasien dengan CSU yang
memiliki antibodi IgE terhadap tiroid peroksidase (TPO) dapat membangkitkan degranulasi
autoallergik sel mast.40

PENYAKIT AUTOIMMUNE LAINNYA

Pasien dengan CSU menunjukkan penyakit autoimun selain autoimunitas tiroid. Terutama
pasien wanita dengan CSU dilaporkan memiliki insiden rheumatoid arthritis yang signifikan lebih
tinggi, sindrom Sjögren, penyakit celiac, diabetes mellitus tipe I, dan systemic lupus
erythematosus (SLE).41

SUBTIPE URTIKARIA
Karena ada variasi besar dalam fitur urtikaria, tidak hanya dalam patogenesis tetapi juga
dalam hal manajemen, urtikaria telah diklasifikasikan berdasarkan berbagai aspek, seperti durasi,
pemicu dan cara induksi, dan penyebab yang mendasarinya. Pertemuan konsensus internasional
yang diadakan pada 2013 untuk membuat pedoman EAACI mencapai konsensus untuk klasifikasi
standar. Klasifikasi ini membagi urtikaria menjadi akut dan kronis pada 6 minggu sejak onset.
Urtikaria kronis selanjutnya diklasifikasikan menjadi urtikaria spontan dan urtikaria terinduksi.
Yang terakhir diinduksi oleh rangsangan fisik dan termasuk urtikaria fisik (urtikaria dingin, DPU,
urtikaria panas, urtikaria surya, dermografisme simtomatik, angioedema getar), urtikaria
kolinergik, dan urtikaria kontak (Tabel 41-1). Klasifikasi ini telah dipertahankan dalam pedoman
yang diperbarui pada 2018.1 Dalam praktik sehari-hari, wheals atau angioedema juga dapat
berkembang sebagai reaksi terhadap rangsangan tertentu atau sebagai gejala dari entitas penyakit
lainnya. Bab ini menjelaskan berbagai subtipe urtikaria yang memerlukan perawatan atau
manajemen dalam praktik klinis bahkan jika mereka tidak termasuk dalam pedoman EAACI.
Karakteristik morfologis subtipe urtikaria dirangkum dalam Tabel 41-2.
URTIKARIA SPONTAN
Urtikaria spontan didefinisikan sebagai urtikaria yang terjadi secara spontan hampir setiap
hari tanpa sebab atau pemicu yang jelas. Nama "urtikaria idiopatik" juga telah digunakan untuk
entitas yang sama untuk waktu yang lama, tetapi penggunaan urtikaria "spontan" telah
direkomendasikan oleh pedoman EAACI dan disahkan oleh banyak masyarakat terkait. 1
Manifestasi kulit utama adalah wheals, dan mereka dapat disertai oleh angioedema pada setengah
dari pasien.20 Dalam beberapa kasus, hanya angioedema yang dapat muncul. Dibandingkan
dengan wheals superfisial, angioedema lebih jarang terjadi, seperti setiap beberapa hari, minggu,
atau bulan, dan gejala angioedema bertahan lebih lama dari satu hari, biasanya selama beberapa
hari. Bentuk, ukuran, dan durasi wheals individu sangat bervariasi dan heterogen seperti yang
dijelaskan dalam Temuan Cutaneous di bagian "Fitur Klinis" dan Gambar 41-2. Wheals berbentuk
bunga atau berbentuk annular adalah ciri khas dari subtipe urtikaria ini. Meskipun gejalanya
mungkin sangat parah dan melumpuhkan, sebagian besar tidak mematikan. Tidak ada perbedaan
kualitatif antara urtikaria spontan akut dan CSU, tetapi bentuk akut cenderung lebih parah.
Manifestasi kulit dari vaskulitis urtikaria dan sindrom autoinflamasi mungkin menyerupai wheals
jangka panjang yang diamati pada urtikaria jenis ini.

SYMPTOMATIK DEMOGRAFIS
Simtomatik, juga disebut sebagai factitia urtikaria, urtikaria dermografi, urtikaria mekanis,
atau sekadar dermografisme, adalah subtipe yang paling umum di antara urtikaria fisik.
Dermatografik simtomatik ditandai oleh rasa gatal atau terbakar pada kulit dan timbulnya cacing
pruritus dan kambuhan di daerah yang terpapar dengan kekuatan geser pada kulit. Bentuk wheals
dan eritema sebagian besar liner atau terdiri dari elemen liner karena bentuk rangsangan yang
memunculkan (lihat Gambar 41-1A). Namun, suar yang menyebar dengan margin yang tidak jelas
dapat terjadi ketika pasien secara ekstensif menggaruk kulit (lihat Gambar 41-1B). Dalam kasus-
kasus yang jarang dan parah dari dermographism simptomatik, garis-garis eritematosa dapat
menyertai karakteristik tanda punctate dari urtikaria( kolinergikdermografi kolinergik)42 Gatal-
gatal dan gatal pada subtipe urtikaria ini berkembang tidak lama setelah stimuli dan menghilang
kira-kira dalam waktu 30 menit dalam banyak kasus. Dalam kasus DPU tertentu, wheals
dermographism gejala dapat kembali di situs yang sama atau baru berkembang 3 sampai 6 jam
setelah stimulasi dan bertahan hingga 48 jam (dermographism tertunda).43 Dalam beberapa kasus
yang jarang terjadi,dapat secara nyata bertambah ketika kulit didinginkan (bintil-bintil-
bintildermografik yang bergantung pada dingin).44 Ada laporan kasus urtikaria subtipe ini yang
berkembang di daerah genital selama hubungan seksual. 45

URTIKARIA DINGIN
Urtikaria dingin adalah urtikaria fisik yang ditandai oleh penampilan bintil dan kambuh
sebagai respons terhadap dingin. Dalam kebanyakan kasus, kontak kulit lokal dengan zat dingin
menginduksi wheals dan flare di area kontak(dingincold contact urticaria). Penampilan kulit dari
cambukan dan suar biasanya datar dan tersebar luas tetapi juga bisa menjadi belang-belang. Gatal
dan kulit terlihat dalam beberapa menit dan bertahan hingga 1 jam. Dalam kasus yang parah, mulut
dan faring dapat membengkak setelah minum cairan dingin. Pasien dengan urtikaria dingin juga
dapat mengalami gejala anafilaksis, termasuk palpitasi, sakit kepala, mengi, dan kehilangan
kesadaran, dan tenggelam dapat terjadi setelah mandi air dingin. Dalam kasus yang jarang terjadi,
pembengkakan edema dan eritematosa dalam dapat muncul 9 sampai 18 jam setelah tantangan
dingin (urtikaria dingin tertunda).46
Dalam kasus urtikaria dingin sistemik, whare dan suar meluas berkembang sebagai
respons terhadap pendinginan suhu tubuh inti, bukan oleh paparan lokal terhadap dingin.47
urtikaria dingin sistemik dapat bersifat idiopatik atau sekunder dari penyakit yang mendasarinya.
Pasien dengan sindrom urtikaria dingin familial mengalami makula eritematosa dan jarang makan
yang berhubungan dengan terbakar dan pruritus pada paparan dingin; ini sekarang diklasifikasikan
sebagai subtipe dari- cryopyrinrelated periodic syndrome (CAPS), sebuah penyakit bawaan
autosom dominan yang dikaitkan dengan mutasi genetik NLRP3 (CIASI). Ini mungkin termasuk
sakit kepala, konjungtivitis, dan arthralgia. Penundaan rata-rata antara paparan dingin dan
timbulnya gejala adalah 2,5 jam, dan durasi rata-rata suatu episode adalah 12 jam.48 Baru-baru
ini, mutasi baru di PLCG2,encoding fosfolipase C2, dengan keuntungan fungsi telah diidentifikasi
dalam keluarga dengan dominan mewarisi kompleks urtikaria dingin yang disebabkan,
kekurangan antibodi, dan kerentanan terhadap infeksi dan autoimunitas. 49 Pasien dengan kelainan
herediter ini tidak mengalami wheals dan flare sebagai respons terhadap tes es batu lokal (lihat
bagian "Diagnosis").
URTIKARIA PANAS
Heat/panas urticaria adalah subtipe langka urtikaria fisik yang ditandai oleh wheals dan
suar yang berkembang dalam beberapa menit setelah paparan panas lokal pada kulit dan
menghilang dalam beberapa jam paling lama (lihat Gambar 41-1D). Berbeda dengan urtikaria
kolinergik yang melibatkan erupsi belang-belang kecil dalam menanggapi kondisi yang
menimbulkan keringat, pasien dengan urtikaria panas mengembangkan bengkak dan kambuh yang
menyebar di area kulit yang terpapar panas, terlepas dari suhu tubuh inti atau keringat.

a
Bergantung pada dugaan penyebabnya.
b
Kecuali sangat disarankan oleh riwayat pasien, misalnya alergi.
c
Semua tes dilakukan dengan berbagai level pemicu potensial untuk menentukan ambang batas.
d
Untuk perincian tentang uji provokasi dan ambang batas, lihat Magerl M, Altrichter S, Borzova E, et al.
Definisi, pengujian diagnostik, dan manajemen urtikaria kronis yang dapat diinduksi? Rekomendasi dan
pembaruan konsensus EAACI / GA2LEN / EDF / UNEV 2016 pembaruan.
e
Untuk info lebih lanjut, lihat Maurer M. Cold urticaria. Dalam: Saini SS, Callen J, editor. UpToDate.
Boston, MA: Kesehatan Wolters Kluwer; 2014. ESR, laju sedimentasi eritrosit; CRP, protein C-reaktif.
Dari Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. Pedoman EAACI / GA (2) LEN / EDF / WAO untuk definisi,
klasifikasi, diagnosis, dan manajemen urtikaria: revisi dan pembaruan 2017. Alergi. 2018; 73: 1393-1414,
dengan izin. Hak Cipta © 2018 EAACI dan John Wiley and Sons.

a
Spektrum dari tidak ada ke ++.
b
Spektrum dari tidak ada ke +.
c
Spektrum dari non hingga ±.

URTICARIA SURYA
Urtikaria surya adalah subtipe langka urtikaria fisik yang ditandai oleh bengkak dan
kilauan yang berkembang dalam beberapa menit setelah paparan lokal pada kulit terhadap panjang
gelombang cahaya tertentu. Lesi urtikaria biasanya sembuh dalam beberapa jam tetapi dapat
menyertai sakit kepala, sinkop, pusing, mengi, dan mual. Bentuk erupsi kulit di urtikaria surya
konsisten dengan area yang terpapar cahaya dari panjang gelombang yang memunculkan.
Mungkin ada wheals luas, suar, atau kemerahan punctate tetapi tidak wheals kecil yang diamati
pada urtikaria kolinergik. Wajah dan tangan mungkin mengalami lesi lebih sedikit daripada area
kulit yang biasanya ditutupi oleh pakaian karena pengerasan akibat paparan sinar matahari kronis.

TEKANAN TUNDA URTIKARIA

Urtikaria tekanan tertunda ditandai oleh wheals dermal dalam yang muncul di daerah
terkompresi terus menerus dengan latensi 30 menit atau beberapa jam setelah pelepasan kompresi.
Perburuan berlangsung selama beberapa jam atau hingga 3 hari dan dapat disertai dengan sensasi
terbakar atau sakit daripada gatal yang sering terlihat dengan CSU. 50 DPU dapat berkembang
dengan sendirinya tetapi mungkin sering disertai oleh CSU. 51

URTIKARIA VIBRATORIUM DAN ANGIOEDEMA

Urtikaria vibratorium dan angioedemaadalah subtipe langka urtikaria fisik yang
ditandai oleh pembengkakan kulit yang segera berkembang di lokasi kontak dengan rangsangan
getaran, seperti jogging, penarik yang kuat, atau menggunakan mesin pemotong rumput. 52
Baru-baru ini, mutasi missense ADGRE2 telah dilaporkan dikaitkan dengan urtikaria getaran
familial dengan pewarisan dominan autosomal.53

AQUAGENIK URTIKARIA
Urtikaria aquagenik adalah subtipe urtikaria langka yang disebabkan oleh paparan kulit
lokal terhadap air. Letusan diinduksi terlepas dari suhu air. Karakteristik urtikaria aquagenik ini
membantu membedakannya dari urtikaria dingin dan urtikaria panas, yang juga dapat disebabkan
oleh paparan kulit terhadap air pada suhu tertentu. Urtikaria aquagenik ditandai oleh wheals kecil,
menyerupai letusan urtikaria kolinergik, tetapi wheals dalam subtipe urtikaria ini umumnya lebih
sedikit jumlahnya dibandingkan dengan erupsi urtikaria kolinergik. Mereka biasanya dikelilingi
oleh suar yang lebar. Pruritus tanpa reaksi whare dan flare berkembang setelah terpapar air
diklasifikasikan sebagai pruritus aquagenik dari entitas penyakit yang berbeda. 54

KOLINERGIK URTIKARIA
Kolinergik urtikaria adalah subtipe yang berbeda dari urtikaria yang disebabkan oleh
rangsangan yang menyebabkan berkeringat dan khas untuk letusan urtikaria kecil. Urtikaria
kolinergik lebih sering terjadi pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda. Stimuli dapat berupa
latihan fisik, lingkungan bersuhu panas, atau eksitasi emosional atau gustatory. Letusannya berupa
bintik-bintik punctate 1 hingga 4mm atau bintik-bintik merah dengan atau tanpa suar di sekitarnya
(lihat Gambar 41-1C). Pada kasus yang parah, erupsi dapat menjadi konfluen, urtikaria
menyeluruh dan bahkan berkembang menjadi anafilaksis. 35,55,56 Dalam kasus yang jarang terjadi,
lesi tersebut dapat menyertai angioedema (cholinergic angioedema).34,57 Kasus bintil-bintil
angioedema yang berkembang sebagai respons terhadap olahraga tanpa-belang atau eritema juga
dilaporkan.58 Dari catatan, sebagian besar pasien yang mengembangkan angioedema adalah wanita
dan memiliki diatesis atopik terkait atau alergi keringat. 57,58 urtikaria kolinergik biasanya pruritus
tetapi mungkin menyakitkan atau menyengat, terutama pada saat erupsi berkembang. Reaksi
wheal and flare biasanya berkembang dalam 30 menit dan benar-benar menghilang dalam
beberapa jam.
Urtikaria kolinergik harus dibedakan dari urtikaria dan anafilaksis yang dipicu oleh
olahraga, yang disebabkan oleh olahraga tetapi tidak dengan pemanasan pasif. Kasus urtikaria
kolinergik tertentu dapat ditimbulkan oleh rangsangan dingin sistemik (urtikaria kolinergik
dingin). Kasus-kasus seperti itu harus dibedakan dari urtikaria dingin familial. Pruritus tanpa
bistik yang disebabkan oleh kondisi yang menimbulkan keringat juga telah dijelaskan (pruritus
kolinergik).59
Sebagian besar pasien dengan urtikaria kolinergik mungkin juga menderita dermatitis
atopik dan menunjukkan hipersensitivitas tipe I terhadap keringat manusia. 60 Antigen utama dalam
keringat telah diidentifikasi sebagai MGL_1304, protein yang diproduksi dan dirilis oleh
Malassezia globosa pada kulit manusia.61,62 Subset lain dari pasien dengan urtikaria kolinergik
memiliki penurunan produksi keringat parsial.63 Sebagian besar pasien dengan urtikaria kolinergik
jenis ini mengeluh sakit daripada gatal, terutama di musim dingin. 35

KONTAK URTIKARIA
Kontak urtikaria diklasifikasikan sebagai subtipe urtikaria yang dapat diinduksi yang
ditandai dengan pengembangan segera reaksi wheal and flare di lokasi kontak dengan zat tertentu.
Ini bisa berupa imunologis (dimediasi IgE) atau nonimunologis. Wheal dan flare biasanya muncul
dalam 30 menit dan benar-benar menghilang dalam beberapa jam dan juga dapat berkembang
menjadi urtikaria umum dan bahkan anafilaksis. Urtikaria dingin, urtikaria panas, dan urtikaria
aquagenik juga disebabkan oleh kontak dengan zat dengan karakteristik fisik yang sesuai tetapi
biasanya tidak termasuk dalam kategori ini. Kasus-kasus di mana edema oral dan
ketidaknyamanan adalah gejala utama, yang disebabkan oleh kontak mukosa mulut dengan
makanan tertentu, disebut sebagai sindrom alergi oral (OAS).64

VASKULITIS URTIKARIA
Vaskulitis urtikaria ditandai oleh lesi urtikaria berulang yang berlangsung selama lebih
dari 24 jam, meninggalkan pigmentasi dan menunjukkan bukti histopatologis vaskulitis
leukositoklastik. Bentuk wheals dan flare yang diamati pada vaskulitis urtikaria mirip dengan
yang diamati pada urtikaria spontan dan mungkin tidak dapat dibedakan dengan CSU dengan
wheals yang tahan lama. Pasien dengan vaskulitis urtikaria juga dapat mengembangkan livedo
reticularis, fenomena Raynaud, dan angioedema.65-69

REAKSI URTIKARIA DAN GEJALA ENTITAS PENYAKIT SISTEM

LAINNYA
Wheal Berkembang dari Tes Kulit: Wheals dan flare dapat berkembang sebagai respons
terhadap injeksi histamin atau antigen secara intrakutan. Namun, reaksi ini biasanya tidak
termasuk dalam urtikaria sebagai entitas penyakit.
Angioedema herediter: Anioedema herediter adalah entitas penyakit yang ditandai oleh
angioedema berulang berdasarkan etiologi herediter. Gejala HAE dapat berkembang di mana saja
di tubuh, terutama di kulit, saluran pencernaan, dan jalan napas, dan menjadi sangat parah. Ini
mungkin secara klinis tidak bisa dibedakan dari angioedema sekunder karena mekanisme idiopatik
(lihat Gambar 41-1E). Yang penting, mereka yang menderita HAE tidak mengembangkan cacing
yang dangkal. Pasien dengan HAE mungkin rumit dengan urtikaria, tetapi sangat jarang.
Anafilaksis: Wheal dan flare adalah tanda yang paling sering diamati pada anafilaksis. Anafilaksis
disebabkan oleh mekanisme alergi atau non alergi dan termasuk gejala sistemik di luar keterlibatan
kulit.
Tanda Darier: Ini adalah reaksi whare dan flare yang diinduksi dengan menggaruk lesi
mastositosis. Kulit nonlesional tidak menghasilkan reaksi seperti itu.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Ciri umum urtikaria adalah vasodilatasi yang cepat dan sementara dan ekstravasasi plasma
ke dalam jaringan kulit atau mukosa disertai dengan aktivasi saraf sensorik yang gatal. Reaksi-
reaksi ini sebagian besar dijelaskan oleh degranulasi sel mast kulit, yang melepaskan histamin dan
mediator vasoaktif lainnya, termasuk metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin dan
leukotrien. Peran penting sel mast dalam urtikaria telah dibuktikan dengan pengamatan histologis
degranulasi sel mast pada kulit lesi, peningkatan konsentrasi histamin lokal dalam cairan kulit
atau plasma lesi urtikaria, dan kemanjuran klinis antihistamin selama lebih dari setengahnya.
pasien dengan CSU.20 Memang, tipe I hipersensitivitas terhadap antigen eksogen juga dapat
menjelaskan reaksi seperti di urtikaria alergi. Namun, mekanisme aktivasi sel mast dan
hubungannya dengan berbagai penyakit yang mendasari pada jenis urtikaria lainnya sebagian
besar tidak jelas.

HIPERSENSITIVITAS TIPE 1
Sel mast memainkan peran penting dalam reaksi hipersensitivitas tipe I melalui reseptor
IgE afinitas tinggi (Fc_RI) dan IgE spesifik antigen (Gambar 41-3). Pengikatan silang Fc_RI
mengarah pada aktivasi banyak molekul pensinyalan, SYK, LAT, PLC_, dan PKC, dan akhirnya
menghasilkan degranulasi dengan melepaskan mediator yang telah dibentuk sebelumnya seperti
histamin dan yang baru disintesis seperti metabolit asam arakidonat, faktor pengaktif trombosit,
dan sitokin proinflamasi.63 Pasien yang memiliki IgE spesifik antigen dapat merespons antigen
yang mencapai sel mast kulit melalui berbagai jalur seperti konsumsi, inhalasi, atau paparan kulit.
Jika pasien terpapar setiap hari dengan antigen penyebab, urtikaria mungkin kronis.70 Jika tidak,
urtikaria yang berkembang melalui mekanisme ini muncul sebagai urtikaria episodik atau akut.
Antigen diet tertentu yang membutuhkan waktu untuk diserap, seperti poliglutamin yang
terkandung dalam kedelai fermentasi dan ikan gel, dapat menyebabkan gejala setelah beberapa
jam atau bahkan kemudian.71,72 Namun, dalam kebanyakan kasus, gejala urtikaria berkembang
dalam 15 menit hingga 1 jam setelah paparan antigen. Banyak penelitian menunjukkan bahwa
populasi pasien yang menderita urtikaria karena alergi klinis tipe I klasik yang tampak secara klinis
terhadap antigen eksogen, seperti makanan dan obat-obatan, kurang dari 10% dari seluruh populasi
pasien dengan urtikaria.73,74
Baru-baru ini, telah terbukti bahwa sekitar dua pertiga pasien dengan urtikaria kolinergik
peka oleh antigen dalam keringat manusia. Pasien tersebut menunjukkan reaksi positif dalam
pengujian kulit dengan uji keringat autologus dan pelepasan histamin menggunakan basofil dan
keringat manusia yang dimurnikan.60,61 Antigen utama keringat manusia untuk reaksi-reaksi ini
telah diidentifikasi sebagai MGL_1304, protein 17-kD yang diproduksi dan dikeluarkan oleh M.
globosa.62
Gambar 41-3 Patogenesis urtikaria autoimun dan mekanisme yang diusulkan aksi omalizumab
untuk urtikaria autoimun. Fc_RI, reseptor imunoglobulin E afinitas tinggi; Ig, imunoglobulin.

MEKANISME AUTOIMUN
Sebuah diatesis autoimun dalam CSU awalnya dicurigai karena meningkatnya insiden
antibodi antitiroid, termasuk antimikrosomal (peroksidase) dan otoantibodi antitokrogulin IgG,
seperti terlihat pada pasien dengan penyakit Hashimoto. 75

Sekarang diketahui bahwa sepertiga sampai setengah dari pasien dengan CSU memiliki
autoantibodi IgG fungsional terhadap IgE76 atau afinitas tinggi reseptor IgE (Fc_RI)77 yang
pelepasan histamin dari sel mast dan basofil.78 Autoantibodi terhadap IgE crosslink IgE bersama-
sama dengan Fc_RI yang mengikat IgE. Dalam kasus dengan autoantibodi terhadap Fc_RI,
mereka langsung mengikat dan melakukan crosslink Fc_RI tanpa IgE. Dalam populasi pasien
tertentu, IgE terikat ke Fc_RI bersaing dengan autoantibodi terhadap Fc_RI (lihat Gambar 41-3).
Aktivitas pelepasan histamin (pengaktif basofil) autoantibodi terhadap Fc_RI sebagian, jika tidak
sepenuhnya, tergantung pada aktivasi kaskade komplemen klasik. 79,80 The presence of these
autoantibodi dapat diskrining menggunakan ASST dan dibuktikan dengan uji pelepasan histamin
menggunakan serum pasien dan basofil yang diperoleh dari orang sehat.81
 Pasien dengan CSU dan hasil ASST positif mungkin lebih sulit dan lebih banyak
mengungkapkan gejala parah daripada mereka yang memiliki hasil ASST negatif.82 Sebuah
penelitian baru-baru ini mengungkapkan bahwa waktu untuk menanggapi pengobatan dengan
omalizumab untuk pasien dengan hasil ASST positif lebih lama daripada mereka dengan ASST
negatif.83
Keterlibatan autoantigen yang mengikat IgE juga telah disarankan baik di CSU
dan urtikaria yang dapat diinduksi.78 Baru-baru ini, mekanisme autoimunitas melibatkan antigen
jaringan diakui oleh IgE dan yang disebutkan di atas melibatkan IgE / Fc_RI yang diakui oleh
IgG diusulkan untuk diklasifikasikan sebagai tipe I dan tipe II otoimunitas, masing-masing.78
Keterlibatan autoimunitas tipe I telah disarankan berdasarkan transfer kepekaan pasif
menggunakan serum pasien atau tes kulit dengan ekstrak kulit manusia. 84-93 Dalam urtikaria
matahari, ada bukti bahwa suatu antigen pada kulit dapat menjadi jelas pada iradiasi dengan
cahaya panjang gelombang penting diikuti oleh aktivasi komplemen.94-96 Pelepasan histamin dari
spesimen jaringan kulit yang dibiopsi dari pasien dengan urtikaria dingin sebagai tanggapan
terhadap pendinginan dan penghangatan kembali menunjukkan adanya molekul patogen dalam
kulit yang cukup untuk mengaktifkan sel mast.97 Namun, tidak ada molekul padat yang telah
diidentifikasi hingga saat ini.
Autoantibodi, baik IgG atau IgE terhadap antigen tiroid, seperti tiroglobulin dan TPO,
dapat dideteksi pada pasien dengan CSU. Namun, mereka sebagian besar tidak berhubungan
dengan kelainan fungsi tiroid, dan efek terapi tiroksin pada urtikaria dengan fungsi tiroid normal
masih kontroversial.98 Lebih lanjut, keberadaan terus menerus dari autoantibodi atau autoantigen
tidak dapat menjelaskan kejadian diurnal dan lokal dari wheals yang diamati pada urtikaria spontan
. Dengan demikian, tidak ada autoantigen yang diidentifikasi yang menjelaskan seluruh gambaran
klinis urtikaria pada setiap pasien. Namun demikian, baru-baru ini mengamati efek cepat dari
omalizumab, antibodi anti-IgE, pada urtikaria spontan dan fisik menunjukkan keterlibatan antigen
endogen yang berikatan dengan IgE dalam patogenesis berbagai, jika tidak semua, jenis urtikaria. 99
Studi beberapa pasien dengan urtikaria fisik menyarankan keterlibatan normal IgE yang
konfirmasi perubahan dalam menanggapi rangsangan fisik dan mengaktifkan tiang cells. 100 dalam
subtipe dari vaskulitis urtikaria dengan hypocomplementemia, IgG autoantibodi terhadap C1q
diidentifikasi(hypocomplementemicurtikaria vaskulitissyndrome).66
PSEUDOALERRGY
Nonallergik hipersensitivitas makanan pseudoallergens, termasuk bahan makanan alami
seperti salisilat dan amina biogen, aditif makanan, dan penggunaan terus-menerus obat
antiinflamasi nonsteroid oral atau topikal (NSAID), mungkin relevan sebagai penyebab atau faktor
pemicu atau fakta 22 atau pemburuk untuk CSU. Karena mekanisme urtikaria yang diprovokasi
oleh pseudoallergens tetap tidak jelas, pengecualian yang ketat dan pengujian provokasi
berikutnya dengan zat yang dicurigai diperlukan untuk diagnosis. 32 Untuk diagnosis pseudoallergi
makanan, diet pseudoallergenfree 3-minggu dapat diikuti oleh pasien yang termotivasi dengan
baik. Peningkatan sensitivitas pasien dengan CSU terhadap histamin dalam diet (intoleransi
histamin) telah disarankan.101 Faktanya, konsentrasi histamin yang tinggi yang dihasilkan dalam
scombroid (ikan kaya histidin) oleh bakteri yang diberi bakteri histidin-dekarboksilase dapat
menyebabkan reaksi anafilaktik bahkan pada keadaan normal. individu (keracunan scombroid).102
Selain itu, gejala beberapa pasien dengan CSU dapat ditingkatkan dengan menghindari
pseudoallergens dan histamin dalam makanan. Namun, kemanjuran pembatasan diet seperti itu
dalam manajemen CSU masih kontroversial. Meskipun banyak laporan menunjukkan bahwa aditif
makanan memperburuk urtikaria kronis, mereka mungkin didasarkan pada pelaporan diriatau pada
peningkatan gejala dari diet ketat pseudoallergen bebas.104 Dalam studi double-blind, terkontrol
plasebo, hanya 19% pasien yang menanggapi tes provokasi dengan pseudoallergens individu,
tetapi gejala 73% pasien berhenti atau sangat berkurang pada diet bebas pseudoallergen. Anggur
merah dapat mengandung amina vasoaktif, termasuk histamin, yang dapat memperburuk urtikaria,
tetapi gejala-gejalanya berkorelasi buruk dengan kandungan histamin. Khususnya, pseudoalergi
mungkin tidak didiagnosis secara sederhana berdasarkan pada pasien. history. 101 Dengan
demikian, faktor makanan, termasuk pseudoallergens dan histamin, kemungkinan terlibat dalam
penyebab CSU sampai batas tertentu, tetapi tidak satupun dari mereka sendiri yang dapat
menjelaskan mekanisme sel mast langsung pengaktifan.

SISTEM KOAGULASI
Pada pasien dengan CSU, terutama mereka yang memiliki gejala parah, kadar penanda
koagulasi plasma, seperti fragmen prothrombin 1 + 2 (PF1 + 2), produk degradatif fibrin (FDPs),
dan D-dimer, lebih tinggi daripada mereka. pada peserta kontrol yang sehat. Mereka berkorelasi
dengan tingkat keparahan penyakit dan kembali ke tingkat normal dengan remisi atau kontrol
gejala dengan perawatan.106-110 Selain itu, peningkatan potensi pembekuan darah juga diamati
berkorelasi dengan keparahan penyakit di CSU.111.112 Selanjutnya, ekspresi besar-besaran faktor
jaringan telah ditunjukkan pada eosinofil pada lesi CSU.108 Atau, sejumlah kecil histamin dan
lipopolisakarida dapat sinergis menginduksi ekspresi faktor jaringan, yang cukup untuk memicu
kaskade koagulasi pada sel endotel.113 Faktor koagulasi aktif, seperti FVIIa, FXa, dan trombin,
dapat mengaktifkan reseptor pengaktivasi protease (PAR) dan dengan demikian dapat
mengaktifkan sel mast kulit. Faktanya, obat yang mengendalikan koagulasi dan sistem fibrinolitik,
seperti warfarin, nafamostat, dan kombinasi heparin dan asam traneksamat, telah dilaporkan
efektif untuk kasus CSU.114-117 Namun, tidak ada bukti langsung aktivasi sel mast manusia oleh
faktor koagulasi teraktivasi yang dilaporkan. Selain itu, tidak ada trombosis klinis yang terlihat
pada pasien dengan urtikaria. Dengan demikian, masih belum jelas apakah kelainan pada jalur
koagulasi yang diamati pada CSU adalah penyebab atau epifenomena dari peningkatan
permeabilitas pembuluh darah.

GANGGUAN BAWAH YANG BERKAITAN DENGAN URTIKARIA

YANG TIDAK DAPAT DITERIMA
Gejala-gejala urtikaria yang diinduksi oleh rangsangan spesifik, termasuk kondisi fisik
tertentu, induksi keringat, dan kontak dengan zat khusus yang sesuai dengan urtikaria fisik,
urtikaria kolinergik, dan urtikaria kontak. Seperti yang disebutkan sebelumnya, IgE spesifik
dapat menghubungkan rangsangan dan sel mast tersebut, menghasilkan reaksi alergi sebagai
respons terhadap rangsangan. Mekanisme lain yang membuat pasien sensitif terhadap
rangsangan tertentu sebagian besar masih belum diketahui. Namun, dalam kasus terbatas
urtikaria dingin, urtikaria matahari, dan angioedema getar, penyebab pasti dapat diidentifikasi
dengan analisis serologis atau genetik.

URTIKARIA DINGIN
Sebagian besar kasus urtikaria dingin lokal dianggap sebagai urtikaria dingin primer.
Dalam tipe ini, tidak ada hubungan dengan penyebab mendasar atau temuan abnormal pada
pemeriksaan klinis yang diamati. Dalam kasus yang jarang terjadi, cryoprotein, seperti
cryoglobulin dan cryofibrinogen, dapat diidentifikasi, baik secara idiopatik atau dalam
hubungan dengan penyakit pembuluh darah kolagen, leukemia limfatik kronis, mieloma, atau
penyakit menular, termasuk mononukleosis infeksius. 86.118.119 urtikaria dingin sistemik
herediter dapat disajikan sebagai gejala inflamasi sistemik yang disebabkan oleh mutasi
genetik NLRP3 (CIASI) atau PLCG2 (lihat bagian "Urtikaria Dingin" dari Fitur Klinis).

URTIKARIA SURYA
Penyebab urtikaria matahari biasanya tidak diketahui, tetapi kasus yang jarang
dapat didiagnosis disebabkan oleh porfiria dan diklasifikasikan sebagai urtikaria
matahari tipe VI.120.121

VIBRATORY ANGIOEDEMA
Baru-baru ini, mutasi missense pada ADGRE2 telah diidentifikasi pada pasien dengan
urtikaria vibrasi dominan autosomal dan terungkap membuat sel mast sensitif terhadap getaran
dengan cara IgE-independent.53 Peran protein yang dikode oleh ADGRE2 dalam angioedema
getar jenis nonhereditary masih harus diselidiki.

MEKANISME NEUROLOGI
Merupakan karakteristik unik dari sel mast di kulit atau jaringan ikat yang mereka respons
terhadap peptida dasar, seperti zat P, peptida usus vasoaktif, somatostatin, neurokinin A dan B,
bradykinin, peptida terkait gen kalsitonin, dan hormon adrenokortikotropik. (ACTH). 122-125
Mereka juga mengekspresikan banyak reseptor untuk ligan, termasuk neuropeptida dan asetilkolin
yang disebutkan di atas serta reseptor seperti Toll.63,78.126.127 Oleh karena itu, neurotransmitter ini
telah dihipotesiskan sebagai pemicu aktivasi sel mast di urtikaria. Namun, konsentrasi yang
diperlukan untuk neuropeptida untuk menginduksi pelepasan histamin setinggi 10-6 M,128 dan
mekanisme pelepasan neuropeptida di kulit masih belum jelas. Baru-baru ini, pelepasan
asetilkolin berlebihan dari terminal saraf kolinergik untuk mengkompensasi gangguan produksi
keringat oleh kelenjar keringat di anhidrosis umum idiopatik yang didapat disarankan sebagai
mekanisme aktivasi sel mast dan pengembangan urtikaria kolin yang diamati pada penyakit ini. 63

INFEKSI
Infeksi akut oleh virus dan bakteri diketahui sering dikaitkan dengan urtikaria spontan,
terutama dengan timbulnya urtikaria akut pada anak-anak dan dalam pembengkakan
sementara CSU.129 Banyak penelitian telah menyarankan infeksi persisten kronis oleh
Helicobacter pylori sebagai penyebab penting dari CSU,130 tetapi signifikansinya masih
diperdebatkan.131.132 Hubungan antara banyak jenis infeksi dan urtikaria lainnya belum
terbukti.

STRES DAN FATIGUE

Banyak peneliti telah menyarankan hubungan antara stres atau kelelahan dan
kejengkelan atau elisitasi urtikaria.133 Pasien dengan CSU ditemukan memiliki tingkat stres
peristiwa kehidupan yang lebih tinggi dan stres yang dirasakan 134 dan mengalami peristiwa
kehidupan yang penuh stres sebelum timbulnya penyakit. 135-137 Namun, urtikaria sendiri
menginduksi stres dan mengganggu kualitas hidup (QOL) pasien. Selain itu, pentingnya faktor
psikologis sulit untuk dievaluasi secara ilmiah. Depresi dan kecemasan ditemukan lebih sering
pada pasien dengan urtikaria kronis dalam satu penelitian 138 tetapi tidak di yang lain.139 Oleh
karena itu, kontroversi apakah stres dan kelelahan harus dimasukkan sebagai penyebab yang
mendasari urtikaria. Namun demikian, sehubungan dengan penilaian kualitas hidup, itu adalah
praktik klinis yang baik untuk meminta pasien dengan urtikaria tentang kondisi psikosomatik
dan kejiwaan mereka.

GANGGUAN ORGAN LAIN

Selain infeksi dan disfungsi tiroid, yang telah dideskripsikan, banyak gangguan
ekstrakutan lainnya seperti penyakit kolagen dan keganasan telah dilaporkan mendasari urtikaria
kronis. Dalam beberapa kasus, pengobatan kelainan ini menghasilkan remisi urtikaria. Namun,
sebagian besar laporan anekdotal, dan sebuah studi epidemiologi besar membantah hubungan
antara keganasan dan urtikaria kronis.140 Sebuah studi kohort berbasis populasi retrospektif
menggunakan data dari database penelitian Asuransi Kesehatan Nasional di Taiwan melaporkan
peningkatan risiko keganasan hematologis.141Sehubungan dengan urtikaria fisik,
cryoglobulinemia diidentifikasi pada beberapa pasien dengan urtikaria kontak dingin (lihat
paragraf dari “Cold Urticaria di Gangguan Underlying Associated Dengan Inducible Urtikaria”
di bagian ini). Namun, dalam kasus lain, hubungan antara gangguan ini dan patogenesis urtikaria
sebagian besar tidak diketahui. Selain itu, skrining untuk neoplasma ganas sebagai tes rutin untuk
urtikaria tidak lagi direkomendasikan oleh pedoman dan dokumen konsensus. 1,142

Dalam kasus angioedema tanpa wheals, gangguan myeloproliferative dan gangguan

autoimun seperti SLE dapat mendasari penyakit dengan mengkonsumsi C1-hinhibitor (C1-INH)
dan mengembangkan autoantibodi terhadap C1-INH, masing-masing, yang mengakibatkan
produksi bradykinin yang berlebihan143 (Gbr. 41-4).

FAKTOR-FAKTOR LAIN YANG MUNGKIN MELAKUKAN

ATAU MENGUMPULKAN REAKSI URTIKARIAL
Berbagai faktor diketahui menimbulkan atau memperburuk urtikaria, yang sebagian
besar sudah ada sebelumnya. Mereka mungkin menjadi penyebab urtikaria episodik atau akut
tetapi bukan penyebab mendasar urtikaria kronis (Tabel 41-3). Mereka harus dievaluasi dan
dihindari dengan hati-hati, jika ada.

Gambar 41-4 C1 tindakan inhibitor pada jalur yang terlibat dalam produksi bradykinin. Poin penghambatan
oleh penghambat C1 ditunjukkan oleh ledakan merah; mekanisme penghambatan jalur lainnya yang
diketahui juga dirinci. ACE, enzim angiotensinconverting; ACEI, penghambat enzim pengonversi
angiotensin; F, faktor; FDP, produk degradatif fibrin; HMW, berat molekul tinggi. (Informasi dalam
ilustrasi ini berasal dari Zuraw BL. Praktek klinis. Angioedema herediter. N Engl J Med. 2008; 359: 1027-
1036.)

ASPIRIN DAN OBAT-OBATAN ANTIINFLAMMATORI NONSTEROIDAL

LAINNYA

Aspirin dan NSAID lainnya, yang menghambat cyclooxygenase (COX) -1, dapat
menginduksi atau memperburuk penyakit jantung dan angioedema. Obat-obatan ini juga dapat
menimbulkan gejala pernapasan (asma aspirin). Namun, perkembangan gejala kulit dan gejala
pernapasan tampaknya tidak tergantung.144.145 urtikaria yang diinduksi oleh olahraga yang
tergantung pada makanan (FDEIA) dapat diperburuk atau diinduksi oleh aspirin atau NSAID
ketika diberikan dengan unsur-unsur diet kausatif bahkan tanpa olahraga.146.147 COX-2-NSAID
selektif cenderung lebih aman daripada aspirin atau inhibitor COX-1 lain yang relatif kuat.
Namun, sensitivitas masing-masing pasien terhadap NSAID tidak selalu berkorelasi dengan
aktivitas penghambatan COX-1 mereka.145

ACE, enzim pengubah angiotensin; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid.

KETEBALAN SERUM
Beberapa hari hingga beberapa minggu setelah pemberian agen yang menyinggung,
yang bisa tidak hanya serum heterolog, tetapi juga menjadi obat tertentu, urtikaria dapat
berkembang dengan demam, limfadenopati, mialgia, artralgia, dan radang sendi. Gejalanya
biasanya sembuh sendiri dan bertahan 4 sampai 5 hari.148.149

PRODUK DARAH
Urtikaria dapat berkembang setelah pemberian produk darah. Biasanya merupakan hasil
dari pembentukan kompleks imun dan aktivasi komplemen. 149 IgG teragregasi mungkin juga
bertanggung jawab untuk reaksi urtikaria.149

MEDIA KONTRAS
Media kontras dapat menyebabkan reaksi alergi setelah infus intravena. Prevalensi alergi
reaksi terhadap media kontras beryodium (ICM) diperkirakan 0,05% hingga 0,1% dari pasien yang
menjalani studi radiologis dengan ICM.150 Penerapan ICM dimion nonionik dengan osmolalitas
fisiologis yang lebih tinggi telah menurunkan jumlah reaksi langsung yang terjadi dalam 1 jam,
tetapi prevalensi reaksi hipersensitivitas non-langsung telah meningkat dalam dekade terakhir.
Eritema dan wheals dengan atau tanpa angioedema adalah tanda yang paling umum dari reaksi
langsung, tetapi reaksi nonimedia yang tertunda mungkin termasuk ruam makulopapular. 150
Sebagian besar reaksi dikaitkan dengan mekanisme non-IgE, tetapi mekanisme yang dimediasi
IgE juga dibuktikan dengan pengujian kulit positif atau pengujian aktivasi basofil dalam beberapa
kasus.150

SEL-SEL MAST LAIN DAN AKTIVATOR BASOPHIL

Opiat analgesik, polimiksin B, curare, D-tubocurarine, dan vankomisin menginduksi

pelepasan histamin dari sel mast atau basofil, terutama ketika diberikan dalam dosis tinggi, dan
dapat menyebabkan urtikaria atau ruam kulit lainnya pada saat pemberian.149.151 Di sisi lain,
inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACE) tidak menyebabkan pelepasan atau produksi
mediator sendiri tetapi menghambat degradasi bradikinin. Tidak seperti kebanyakan obat lain, ini
dapat menyebabkan atau memperparah angioedema setelah beberapa kali pemberian selama
beberapa hari atau lebih lama setelah pemberian. Dengan demikian, obat-obat ini berfungsi sebagai
penyebab angioedema dan bukan stimulus langsung
(lihat Gambar 41-4).143

FAKTOR-FAKTOR RISIKO
Urtikaria dapat terjadi pada segala usia, dan tidak ada perbedaan prevalensi yang
dilaporkan berdasarkan ras atau kelompok etnis. Wanita lebih banyak daripada pria oleh dua
banding satu dengan CSU. CSU dapat dikaitkan dengan infeksi dan gangguan autoimun, seperti
penyakit tiroid dan penyakit kolagen (lihat bagian "Komplikasi pada Fitur Klinis"). Namun,
prevalensi urtikaria pada pasien dengan penyakit ini rendah, dan dengan demikian mereka
umumnya tidak dianggap sebagai faktor risiko. Analisis genetik dari populasi kulit putih
menunjukkan hubungan yang kuat antara HLA-DR4 dan pasien dengan CSU dengan autoantibodi
fungsional terhadap IgE atau Fc_RI.152 kolinergik urtikaria sering dipersulit oleh dermatitis
atopik.60 Urtikaria yang dimediasi oleh mekanisme IgE, terutama yang disebabkan oleh alergi
lateks dan OAS, dapat dikaitkan dengan diatesis atopik. Petugas kesehatan, individu dengan
dermatitis atopik, dan pasien dengan spina bifida memiliki risiko lebih tinggi terkena alergi lateks
dibandingkan orang lain.153
DIAGNOSA
Ciri khas urtikaria adalah terdapat erupsi yang bersifat sementara. Karena itu, diagnosis
urtikaria itu sendiri tidak sulit. Namun, diagnosis subtipe urtikaria diperlukan untuk
penatalaksanaan yang tepat pada setiap pasien. Tes laboratorium dan tes provokasi harus dilakukan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat. Investigasi laboratorium yang luas
menambah sedikit untuk membuat diagnosis akhir. 154 Keseluruhan algoritma diagnostik yang
direkomendasikan oleh pedoman EAACI1 ditunjukkan pada Gambar. 41-5

PENGAMBILAN SEJARAH
Riwayat penyakit yang menyeluruh dan komprehensif sangat penting untuk diagnosis
dan penjelasan faktor-faktor penyebab atau yang memberatkan. Karena temuan pemeriksaan
klinis untuk urtikaria sangat bervariasi dan tergantung pada subtipe urtikaria, maka yang paling
penting adalah mempersempit diagnosis klinis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik
sebelum pengujian laboratorium. Flare dalam aktivitas penyakit pada malam hingga dini hari
tidak spesifik tetapi merupakan gambaran umum dari urtikaria spontan. Wheals urtikaria yang
diinduksi biasanya tidak bertahan lebih dari 4 jam, kecuali untuk DPU. Pada beberapa jenis
urtikaria fisik seperti dermografisme tertunda 43 dan urtikaria dingin tertunda,46 bintil dapat terjadi
beberapa jam setelah rangsangan, tetapi bengkak itu tidak bertahan lama. Pemicu; faktor yang
memberatkan, jika ada; dan bentuk, ukuran, dan durasi wheals individu membantu dalam
mendiagnosis subtipe urtikaria (lihat bagian “Temuan Cutaneous dalam Gambaran Klinis”).
Vaskulitis urtarial harus dikesampingkan jika perburuan individu berlangsung selama 24 jam
atau lebih, terutama dengan purpura. Angioedema yang dimediasi sel mast (yaitu tipe yang tidak
dimediasi bradikinin) biasanya tidak terjadi pada laring. Angioedema yang dimediasi bradykinin
tidak menyertai bangkitan dangkal.
Gambar 41-5 Algoritma diagnostik untuk urtikaria. AAE, didapat angioedema karena defisiensi
C1-inhibitor; ACE-Inh,inhibitor enzim pengonversi angiotensin; AE, angioedema; BANTUAN,
penyakit radang otomatis; HAE, angioedema bawaan.(Dari Zuberbier T, Aberer W, Asero R, dkk.
Panduan EAACI / GA (2) LEN / EDF / WAO untuk definisi, klasifikasi,diagnosis, dan manajemen
urtikaria: revisi dan pembaruan 2013. Alergi. 2014; 69: 868-887, dengan izin.Hak Cipta © 2014
John Wiley & Sons.)

PENGUJIAN LABORATORIUM
Tidak diperlukan pengujian laboratorium rutin atau direkomendasikan untuk urtikaria
spontan akut. Jika riwayat pasien sangat berhubungan dengan mekanisme alergi, tes tusukan dan
pengukuran IgE spesifik antigen direkomendasikan. Untuk CSU, hitung darah lengkap, laju
sedimentasi eritrosit, atau protein C-reaktif (CRP) direkomendasikan. Untuk penyelidikan lebih
lanjut, pemeriksaan diagnostik yang diperluas seperti pemeriksaan Helicobacter pylori, alergi tipe
I, autoantibodi, dan hormon tiroid dapat dilakukan. Namun, penting untuk dicatat bahwa deteksi
gangguan spesifik mungkin tidak selalu mengarah pada peningkatan gejala urtikaria. Potensi
biomarker darah di CSU untuk membedakan pasien dan peserta kontrol adalah D-dimer, CRP,
matrix metalloproteinase-9, volume rata-rata trombosit (MPV), faktor VIIa, fragmen protrombin
1 + 2 (PF1 + 2), faktor nekrosis tumor (TNF) , dehydroepiandrosterone sulphate, dan vitamin
D.155 Biomarker yang mencerminkan keparahan penyakit pada CSU adalah FDP, D-dimer, F1 +
2, CRP, interleukin-6 (IL-6), dan MPV.110.155

Beberapa faktor, penyakit, dan kondisi telah dilaporkan sebagai penyebab urtikaria.
Namun, tinjauan sistematis penyelidikan laboratorium untuk urtikaria kronis mengungkapkan
bahwa jumlah diagnosis yang diidentifikasi bervariasi dari 1% hingga 84% dan tidak terkait
dengan jumlah tes laboratorium yang dilakukan. 156 Oleh karena itu, pemeriksaan ekstensif tidak
direkomendasikan untuk skrining rutin penyebab urtikaria kecuali disarankan oleh riwayat medis
atau pemeriksaan fisik.1 Tes diagnostik yang direkomendasikan sesuai dengan setiap subtipe
urtikaria dirangkum dalam (Tabel 41-1.)

DIAGNOSIS URTIKARIA
Setelah anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan kulit yang cermat, tes diagnostik berikut
harus dipertimbangkan berdasarkan diagnosis klinis sementara subtipe urtikaria (lihat Tabel 41-
1).

URTIKARIA SPONTAN
Diagnosis urtikaria spontan dibuat berdasarkan anamnesis dan inspeksi kulit. Selain
penampilan spontan wheals dengan bentuk yang khas, variasi diurnal dan kursus individual
wheals yang tahan lama dapat membantu membuat diagnosis ini. Untuk urtikaria spontan akut,
tidak ada tes laboratorium rutin yang direkomendasikan, tetapi penyakit dan reaksi yang
tercantum dalam Tabel 41-4 harus dibedakan. Adanya tanda-tanda dan gejala-gejala ekstrakutan
dan erupsi yang tahan lama, terutama dengan purpura atau perubahan epidermis, seperti
kekeringan dan deskuamasi, adalah tanda-tanda penting dari penyakit yang berbeda atau rumit.
Untuk erupsi semacam itu, biopsi kulit harus membantu memperkuat diagnosis.
Kehadiran autoantibodi IgG terhadap IgE atau Fc_RI harus ditunjukkan dengan uji
pelepasan histamin menggunakan serum dan basofil pasien dari donor sehat. Tes ini dapat
mengungkapkan spesifisitas autoantibodi terhadap IgE, Fc_RI, dan derajat ketergantungannya
atau persaingan dengan IgE untuk pelepasan histamin. Namun, pengujian ini agak rumit dan
memerlukan peralatan khusus, yang karenanya membatasi penerapannya. Uji fase padat, seperti
uji imunosorben terkait-enzim, relatif mudah dan kuantitatif tetapi tidak spesifik. 79 Atau, reaksi
kulit yang ditimbulkan oleh ASST81 telah banyak digunakan sebagai tes skrining
karena kesederhanaan relatif dan sensitivitas tinggi. Dalam ASST, 0,05 mL serum autologus
disuntikkan secara intradermal pada kulit lengan bawah volar bersama dengan salin normal dan
10 ⎧ g / mL histamin sebagai kontrol negatif dan positif, masing-masing.

HAE, angioedema bawaan.

Data dari Zuberbier T, et al. Alergi 2014; 69: 868-87; Bernstein JA, Lang
DM, Khan DA, dkk. Diagnosis dan penatalaksanaan akut dan kronis
urtikaria: pembaruan 2014. Klinik Alergi Immunol. 2014; 133 (5): 1270-1277; dan
Sembunyikan M, dkk. Nihon Hifukagakkai Zasshi 2011; 121: 1339-88.

GEJALA DEMOGRAFIK (URTIKARIA MEKANIK)

Untuk diagnosis dermografisme simptomatik, beberapa instrumen telah dikembangkan
dan digunakan untuk menentukan ambang batas masing-masing pasien. Lengan bawah lebih
cocok untuk tes ini daripada daerah perut, punggung, atau pretibial. Hasilnya dianggap positif
jika pasien menunjukkan wheal dan melaporkan rasa gatal di lokasi provokasi pada 36 g / mm2
atau kurang. Respon tanpa gatal pada provokasi pada 60 g / mm2 atau lebih tinggi menunjukkan
dermografi sederhana yang kurang signifikan secara klinis.32 Reaksi dari subtipe urtikaria dan
urtikaria yang diinduksi lainnya ini, kecuali untuk DPU, harus dievaluasi 5 hingga 10 menit
setelah pengujian.

KONTAK DINGIN URTICARIA

Provokasi dingin dilakukan dengan mengoleskan es batu atau air dingin selama 5 menit.
Dengan cara ini, durasi ambang aplikasi dingin dapat ditentukan. Penggunaan elemen
termoelektrik (TempTest)157 dapat digunakan untuk menentukan ambang batas berdasarkan
suhu.32 Tes-tes ini menginduksi pembentukan paus pada urtikaria kontak dingin tetapi tidak
untuk urtikaria dingin sistemik, di mana pasien mengembangkan wheals luas sebagai respons
terhadap pendinginan suhu inti tubuh atau terhadap angin dingin. 47,49 urtikaria dingin sistemik
harus dibedakan dari urtikaria kontak dingin karena mungkin merupakan manifestasi penyakit
autoinflamatori (urtikaria dingin familial; lihat Urtikaria Dingin di bagian “Fitur Klinis”).

HEAT URTICARIA
Provokasi urticaria kontak panas dilakukan dengan mengoleskan logam panas, air,
atau tabung gelas yang diisi dengan air panas pada suhu 45°C ke kulit lengan bawah volar
yang TempTest 157 digunakan untuk dingin urtikaria kontak juga dapat digunakan untuk jenis
urtikaria. Urtikaria kolinergik, urtikaria matahari, dan urtikaria aquagenik, yang mungkin
juga berhubungan dengan suhu tinggi atau air panas, harus dibedakan.

URTICARIA SURYA
Urtikaria surya harus dibedakan dari erupsi cahaya polimorfik. Tes provokasi untuk
urtikaria matahari harus dilakukan pada kulit bokong, tetapi bagian-bagian batang yang biasanya
ditutupi oleh pakaian juga dapat diuji. Sumber cahaya mungkin sinar matahari atau proyektor
slide dari jarak 10 cm dengan atau tanpa filter atau monokromator (ultraviolet [UV] A atau B,
atau cahaya tampak).32

TEKANAN TERTUNDA URTIKARIA

Provokasi dapat dilakukan dengan menangguhkan berat 7kg pada tali bahu 3-cm selama
15 menit atau menggunakan batang yang disangga dalam rangka ke belakang, paha, atau lengan
bawah. Berbeda dengan urtikaria terinduksi lainnya, reaksi kulit harus terjadi setelah periode
laten, biasanya 2 hingga 4 jam setelah tekanan diberikan. Biopsi kulit menunjukkan infiltrat
inflamasi dengan eosinofil yang menonjol tetapi tidak ada vaskulitis. 32

GETARAN URTIKARIA DAN ANGIODERMA

Lengan bawah dipegang pada plat datar yang ditempatkan pada mixer vortex yang
beroperasi antara 780 dan 1380 rpm selama 10 menit. Situs aplikasi harus dinilai untuk
pembengkakan 10 menit setelah pengujian.32

AQUAGENIK URTIKARIA
Provokasi dilakukan dengan menempelkan pakaian basah pada suhu tubuh selama 20
menit. Menyeka area pengujian dengan pelarut organik dan menantang dengan salin alih-alih air
leding dapat meningkatkan reaktivitas.1.32.158

URTIKARIA KOLINERGIK
Diagnosis ditegakkan dengan tes provokasi yang sesuai untuk usia pasien dan kondisi
umum (misalnya, di atas treadmill atau sepeda stasioner). Untuk membedakan dari anafilaksis
yang diinduksi oleh latihan, uji pemanasan pasif harus dilakukan, mencatat suhu inti tubuh untuk
mencapai peningkatan 1,0 ° C atau lebih. Pengujian kulit dengan injeksi intradermal 0,1 mL
asetilkolin pada 100 ⎧ g / mL dapat memperkuat diagnosis urtikaria kolinergik. Hasil tes harus
dianggap positif jika situs uji menunjukkan satelit di sekitar lokasi injeksi. Kekhasantes ini
tampaknya menjadi tinggi, tetapi sensitivitas adalah sekitar 30% sampai 50%. 32

KONTAK URTIKARIA
Untuk diagnosis urtikaria kontak, zat yang dicurigai diterapkan dalam bentuk aslinya
atau sebagai ekstrak pada area yang tampak normal dari lengan volar atau punggung atas
selama 15 hingga 20 menit. Jika hasil tes ini negatif, aplikasi oklusif diterapkan diikuti oleh
tes tusukan. Untuk pasien dengan riwayat gejala berat, tes harus dimulai dengan bahan yang
dicurigai cukup encer. Tes in vitro juga dapat digunakan untuk urtikaria kontak dari alergi Tipe
I seperti alergi lateks.32
VASKULITIS URTIKARIA
Erupsi mirip-urtikaria yang berlangsung lebih dari 24 jam harus dibedakan dari vaskulitis
urtikaria. Gambaran klinis seperti demam, malaise, artralgia, uveitis, difusi glomerulonefritis, dan
penyakit paru obstruktif dan restriktif dapat membantu secara diagnostik, tetapi pemeriksaan
histologis biopsi kulit sangat penting untuk konfirmasi diagnosis.67.159

ANGIOEDEMA
Angioedema sebagian besar didiagnosis berdasarkan klinisnya, termasuk edema mukosa
atau kulit dalam yang terlokalisasi dan tidak berlangsung lama serta berlangsung berjam-jam
hingga beberapa hari. Jika angioedema diinduksi oleh rangsangan spesifik yang juga diketahui
menginduksi wheals superfisial atau terjadi bersamaan dengan wheals, kemungkinan sel mast
dimediasi dan diklasifikasikan sebagai subtipe urtikaria (lihat Tabel 41-1). Jika angioedema
terjadi secara spontan tanpa wheals, mekanisme yang dimediasi abradykinin harus dibedakan
dengan hati-hati. Sedangkan angioedema spontan yang dimediasi sel mast bisa parah tetapi
sebagian besar tidak mematikan, angioedema yang dimediasi bradykinin bisa mematikan. 143
Mekanisme produksi dan degradasi bradykinin dengan molekul terkait ditunjukkan pada Gambar.
41-4.
Angioedema herediter: HAE diklasifikasikan menjadi tiga subtipe berdasarkan kondisi C1-
INH.143.160 Pasien dengan tipe I kekurangan protein C1-INH, tetapi mereka dengan tipe II
kekurangan aktivitas C1-INH karena mutasi titik genetik. Tipe III, juga disebut sebagai HAE
dengan C1-INH normal, adalah subtipe HAE yang langka. Tipe III berkembang sebagian besar
pada wanita, dan mutasi gain-off dari faktor XII dapat diidentifikasi pada beberapa pasien. Baru-
baru ini, mutasi genetik baru, satu dalam gen angiopoietin-1 dan satu lagi dalam gen plasminogen,
diidentifikasi dalam keluarga dengan tipe III HAE.161.162 Sementara tingkat aktivitas C1-INH
dan C4 menurun pada HAE tipe I dan tipe II, konsentrasi protein C1-INH rendah hanya pada HAE
tipe I. Selama serangan HAE, penanda koagulasi, seperti D-dimer, FDP dan PF1 + 2 dapat
meningkat.163.164 Gejala prodromal, seperti eritema marginatum, dapat mendahului serangan HAE
pada 50% pasien.
Angioedema yang didapat: Anioedema yang dimediasi Bradykinin dapat berkembang baik
dengan konsumsi C1-INH yang berlebihan yang disebabkan oleh penyakit mieloproliferatif atau
karena adanya autoantibodi terhadap C1-INH. Dalam kasus konsumsi C1-INH yang berlebihan,
tingkat C1q menurun, demikian pula dengan C1-INH dan C4.
Angiotensin-Converting Enzim Inhibitor - Induced Angioedema: ACE adalah
dipeptidylcarboxypeptidase yang mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II dan memotong
bradykinin. Oleh karena itu, inhibitornya, ACE inhibitor, digunakan untuk pengobatan hipertensi,
menghambat degradasi bradikinin.

SINDROM AUTOINFLAMASI
Penyakit autoinflammasi adalah kelompok beragam kondisi yang diwariskan yang ditandai oleh
peradangan sistemik tanpa adanya infeksi dan disertai dengan serangkaian manifestasi spesifik
organ.165 Dua di antaranya, sindrom Schnitzler dan sindrom periodik krioprin-asosiasi (CAPS),
diketahui memiliki gejala mirip urtikaria.
Sindrom Schnitzler: Sindrom Schnitzler ditandai oleh erupsi seperti urtikaria dan IgM
monoklonal atau mungkin gamopati IgG disertai dengan gejala sistemik seperti demam dan nyeri
tulang dan otot.166.167 Histologinya menyerupai vaskulitis urtikaria atau urtikaria neutrofilik.
Sindrom periodik terkait Cryopyrin: Sindrom autoinflamasi dingin familial, sindrom Muckle-
Wells, dan sindrom artikutan kutaneus neurologis kronik infantil dapat mencakup erupsi mirip
urtikaria. Erupsi dapat diinduksi oleh paparan dingin tetapi juga dapat berkembang secara spontan
dan biasanya tidak menyebabkan pruritus. Pasien dapat mengalami demam berkala, artralgia,
amiloidosis, dan tuli saraf. Penyebab umum dan penting dari sindrom-sindrom ini telah
diidentifikasi sebagai mutasi fungsi-fungsi pada NLRP3 (CIASI), menghasilkan kelebihan
produksi IL-1.168 Biopsi kulit menunjukkan infiltrasi sel yang dominan neutrofil, tetapi analisis
gen paling pasti untuk membuat diagnosis.

URTIKARIA DAN ANAPHYLAXIS YANG DIINDUKSIKAN OLEH

LATIHAN
Latihan dapat menyebabkan urtikaria pada pasien dengan urtikaria kolinergik dan pada
pasien dengan anafilaksis yang diinduksi oleh olahraga. Beberapa pasien dapat mengalami
urtikaria dan anafilaksis terlepas dari asupan makanan (anafilaksis yang diinduksi oleh olahraga
[EIA]), tetapi yang lain mengembangkan gejala hanya ketika mereka berolahraga setelah makan
makanan tertentu (FDEIA). Demonstrasi IgE reaktif alergen makanan tertentu dalam serum
dapat membantu tetapi mungkin tidak cukup untuk membuat diagnosis FDIEA. 146.147 Kehadiran
IgE anti-_5-gliadine pada orang dewasa telah dilaporkan sebagai penanda yang sangat baik
untuk FDEIA yang disebabkan oleh gandum dalam hal sensitivitas dan spesifisitas. 169 Tes
latihan tantangan biasanya dilakukan sesuai dengan protokol Bruce dan rekan.170 Sensitivitas

pengujian provokasi untuk FDEIA dilaporkan mencapai 70%.169 EVALUASI

EVALUASI KONDISI PENYAKIT

Urtikaria dan kondisi yang mendasarinya pada pasien dengan urtikaria harus dievaluasi di
kedua spesifik dan cara yang komprehensif.

KUALITAS PENYAKIT

Penyakit keparahan urtikaria yang diinduksi dapat dievaluasi sesuai dengan ambang batas
untuk faktor-faktor yang memicu urtikaria (lihat Tabel 41-1). Untuk urtikaria dan angioedema
spontan, skor berbasis kuesioner dapat digunakan. Skor aktivitas urtikaria selama 7 hari berturut-
turut (UAS7) adalah sistem penilaian terpadu dan sederhana yang mencatat bulir dan gatal setiap
hari dan telah divalidasi dibandingkan dengan Indeks Kualitas Hidup Dermatologi (DLQI).171
Aktivitas penyakit angioedema dapat dievaluasi dengan catatan edema selama 4 minggu dalam
hal frekuensi, durasi, sensasi subyektif, dan kecacatan pasien (Angioedema Activity Score
[AAS]).172
Untuk CSU, penanda koagulasi dan fibrinolisis, seperti D-dimer, FDP, PF1 + 2, dan CRP,
telah dilaporkan mencerminkan keparahan penyakit atau aktivitas (lihat Sistem Koagulasi pada
bagian “Etiologi dan Patogenesis”), tetapi sensitivitasnya. rendah. 173 Level sitokin proinflamasi
serum, seperti IL-6, TNF, dan IL-23, juga dapat mencerminkan aktivitas penyakit pada pasien
tertentu tetapi bermanfaat diragukan.32.174 Basopenia darah tepi dan pelepasan histamin yang
rendah dari basofil juga dapat dikaitkan dengan aktivitas penyakit,175.176 tetapi nilai penanda ini
saat ini terbatas pada laboratorium penelitian. 177

KUALITAS HIDUP
CSU memiliki dampak keseluruhan yang tinggi pada kualitas hidup dibandingkan
dengan kondisi dermatologis umum lainnya,178-180 Kualitas hidup pasien dengan urtikaria
superfisial dan pasien dengan angioedema dapat dievaluasi menggunakan Kuesioner Kualitas
Hidup Urtikaria Kronis (CU- Q2oL)181 dan Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-
QoL),182 masing-masing.1

STATUS KONTROL
Alat-alat yang disebutkan sebelumnya UAS-7, AAS, CU-Q2oL, dan AE-QoL mungkin
tidak secara memadai mencakup kondisi urtikaria dan angioedema yang diinduksi. Baru-baru ini,
metode evaluasi yang mudah dan komprehensif untuk semua jenis urtikaria dan angioedema telah
dikembangkan. Ini disebut Tes Kontrol Urtikaria (UCT), dan dapat diterapkan untuk semua jenis
urtikaria dan angioedema.183 Versi singkat dari UCT hanya menanyakan empat pertanyaan
retrospektif tentang kondisi pasien selama 4 minggu sebelumnya. Instrumen-instrumen ini telah
diterjemahkan dan divalidasi dalam banyak bahasa. AAS, AE-QoL, dan UCT sekarang tersedia
dalam berbagai bahasa dari Moxie GmbH, Berlin, Jerman. 184

PATOLOGI
Temuan patologis pada urtikaria terdiri dari edema pada dermis dan infiltrasi sel-sel
inflamasi dan interstitial. Sel-sel radang biasanya terdiri dari limfosit, eosinofil, dan neutrofil.
Umumnya, limfosit dominan di daerah perivaskular, tetapi eosinofil dan neutrofil cenderung
memilikiinterstitial distribusi. Beberapa laporan mengungkapkan peningkatan sel mast di daerah
perivaskular dan interstisium lesi,185-187 tetapi yang lain tidak.188 Kehadiran basofil telah
dibuktikan dengan antibodi spesifik.189 Tingkat infiltrasi sel-sel inflamasi ini bervariasi sesuai
dengan subtipe urtikaria, variabilitas individu, dan waktu dari timbulnya paus (Gambar. 41-6A
hingga 41-6C). Studi terperinci dari limfosit yang diinfiltrasi mengungkapkan bahwa mereka
adalah Th1 dan Th2, atau Th0 karena mereka mengekspresikan IL-4, IL-5, dan interferon (IFN) -
_.190 Neutrofil dan eosinofil ada di kapiler dermal, dan ini dianggap sebagai perubahan awal
dalam berbagai penyakit kulit inflamasi, termasuk urtikaria. Infiltrasi neutrofil menonjol terutama
pada urtikaria akut dan urtikaria fisik. Erupsi mirip urtikaria atau urtikaria yang bertahan lebih
dari satu hari dan melibatkan infiltrasi neutrofilik yang dominan tanpa vaskulitis yang jelas juga
dapat disebut urtikaria neutrofilik, urtikaria urtikaria neutrofilik, atau dermatosis neutrofilik mirip
urtikaria.191-193 Perubahan serupa dapat diamati pada lesi kulit CAPS dan sindrom Schnitzler.
Eosinofil dapat memainkan peran yang lebih penting daripada yang disarankan oleh pewarnaan
hematoxylin dan eosin karena protein dasar utama eosinofil ekstraseluler sering disimpan dalam
wheals spontan.194 Infiltrat eosinofil yang cukup padat diamati di DPU.51 Perubahan seluler ini
berkorelasi dengan peningkatan regulasi molekul adhesi endotel vaskuler E-selektin, molekul
adhesi antar sel 1, dan molekul adhesi sel vaskuler 1 pada sel-sel perivaskular.195

Urtikaria dengan bukti histologis vaskulitis (venulitis) didefinisikan sebagai vaskulitis

urtikaria (Gbr. 41-6D). Namun, dalam praktik klinis, kadang-kadang mungkin sulit untuk
membedakan lesi vaskulitis urtikaria dari urtikaria spontan ketika semua fitur histopatologis
vaskulitis, termasuk kerusakan sel endotel, deposisi fibrin, leukositosit, dan ekstravasasi eritrosit,
tidak ada dalam spesimen kulit.68 Selain itu, kontinum perubahan histologis antara urtikaria dan
vaskulitis urtikaria telah diakui dalam serangkaian pasien dengan fitur histologis menengah. 196.197
Beberapa penulis menyarankan bahwa leukositosit atau deposisi fibrin dengan atau tanpa
ekstravasasi eritrosit mungkin cukup untuk diagnosis dalam kasus-kasus sulit.68

Gambar 41-6 Presentasi histopatologis urtikaria. A, Edema pada dermis. B, Infiltrasi perivaskular
limfosit dan eosinofil. C, urtikaria Neutrofilik. D, vaskulitis Urtikaria. (Direproduksi dari Shindo
H. Histopatologi urtikaria (Jinmashin No Byouri-Soshiki-Zou), Dalam: Furue M, Sembunyikan
M.. aset HifukaAset 16.Tokyo, Jepang: Nakayama-Shoten; 2013: 62-70.)

IMAGING IM
Imaging pemeriksaan seperti USG, computed tomography (CT), atau magnetic resonance
imaging (MRI) tidak diperlukan untuk urtikaria biasa. Dalam kasus edema yang berkembang di
daerah faring dan laring atau di saluran pencernaan, terutama disebabkan oleh angioedema yang
dimediasi bradykinin, tes pencitraan mungkin berguna atau bahkan penting. Pasien dengan HAE
dapat mengalami pembengkakan episodik di berbagai bagian tubuh, seperti wajah, leher, usus, alat
kelamin, dan ekstremitas. Obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh edema laring, orofaring,
dan jaringan lunak prevertebral dapat menyebabkan mati lemas, dan ini dapat dideteksi dengan
pemeriksaan endoskopi, radiografi, CT scan, dan MRI.36.198 Pasien juga mungkin mengalami sakit
perut akut yang disebabkan oleh pembengkakan saluran pencernaan. Pencitraan dalam situasi
seperti itu mungkin membantu untuk menghindari intervensi bedah yang tidak perlu. 198

ALGORITMA DIAGNOSTIK
Diagnosis urtikaria atau angioedema (atau keduanya) harus dibuat berdasarkan
pengamatan yang cermat dari kulit dan sejarah taking diikuti dengan pemeriksaan klinis untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan mengevaluasi keparahan penyakit. Dianjurkan untuk tidak
melakukan skrining atau pemeriksaan yang ekstensif tanpa diagnosis klinis dari subtipe
urtikaria.1 Algoritma yang direkomendasikan oleh pedoman EAACI ditunjukkan pada Gambar.
41-5.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis urtikaria tidak sulit dalam banyak kasus jika tiba-tiba muncul dan erupsi yang
menghilang secara sementara dikonfirmasi oleh riwayat pasien dan pengamatan klinis. Penyakit
yang dapat memanifestasikan gejala yang mirip dengan urtikaria dan angioedema tercantum pada
Tabel 41-4. Penyakit yang termasuk wheals atau angioedema harus dibedakan dengan adanya
nonurtikaria, sebagian besar gejala ekstrasutan, seperti demam dan artralgia.
Namun, waktu yang dilaporkan sangat bervariasi di antara studi. Tingkat remisi yang
dilaporkan pada 1 tahun berkisar antara 20% hingga 80%. Di antara penelitian ini, empat faktor
tampaknya terkait dengan prognosis yang berkepanjangan, yaitu, (1) keparahan penyakit awal, (2)
adanya angioedema, (3) kombinasi CSU dan urtikaria fisik, dan (4) autoreaktivitas (positif). Hasil
ASST).20 Sebuah studi retrospektif baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien dengan CSU dan
hasil ASST positif merespon lebih lambat terhadap omalizumab daripada mereka dengan hasil
ASST negatif.83

MANAJEMEN
INTERVENSI
Pengobatan urtikaria dan angioedema terdiri dari dua pendekatan dasar. Salah satunya
adalah identifikasi dan penghapusan penyebab atau faktor yang memperburuk kondisi tersebut.
Lain adalah penggunaan terus menerus pengobatan antisimptomatik dengan obat-obatan. Untuk
urtikaria yang dapat diinduksi, menghindari rangsangan yang menginduksi gejala adalah penting,
tetapi pada subtipe tertentu (solar urticaria, urtikaria kontak panas, urtikaria kontak dingin,
urtikaria kolinergik, dan urtikaria yang disebabkan oleh alergi makanan tipe I), paparan berulang
terhadap rangsangan ringan mungkin lebih baik mengurangi sensitivitas pasien (pengerasan atau
toleransi). Faktor-faktor yang memberatkan, jika berlaku untuk kasus-kasus individual, harus
dihilangkan sejauh mungkin (lihat bagian “Etiologi dan Patogenesis” dan Tabel 41-3). Algoritma
perawatan farmasi yang direkomendasikan oleh pedoman saat ini1 pada dasarnya sama untuk
semua subtipe urtikaria kronis, kecuali untuk angioedema yang dimediasi bradykinin. Dalam
banyak kasus urtikaria yang dimediasi sel mast, terutama pada urtikaria spontan, gejala dapat
dikendalikan ke tingkat yang dapat diterima tanpa identifikasi penyebabnya. Di sisi lain,
antihistamin, kortikosteroid, dan adrenalin semuanya tidak efektif untuk angioedema yang
dimediasi bradykinin.

MEDIKASI
Obat harus diambil secara terus-menerus dan bukan berdasarkan permintaan untuk
urtikaria spontan dan pasien urtikaria yang diinduksi yang mengalami gejala setiap hari atau
hampir setiap hari.1 Namun, jika gejala hanya timbul sesekali, jadwal penggunaan obat dapat
ditentukan berdasarkan kasus per kasus. Untuk HAE, tiga tujuan obat harus dipertimbangkan
berdasarkan keparahan dan frekuensi gejala: terapi sesuai permintaan untuk gejala yang muncul,
profilaksis jangka pendek, dan profilaksis jangka panjang. 143.160

TERAPI BARIS PERTAMA

Generasi kedua antihistamin nonsedasi adalah pengobatan andalan untuk semua jenis
urtikaria yang dimediasi sel mast. Umumnya, antihistamin penenang generasi pertama tidak lagi
direkomendasikan. Meskipun mereka tampaknya membantu tidur di malam hari, mungkin ada
efek sedasi di pagi hari dan dapat menyebabkan eksitasi paradoks atau mungkin epilepsi pada
anak-anak.

TERAPI BARIS KEDUA

Untuk kasus-kasus sulit yang resisten terhadap dosis antihistamin standar, peningkatan
dosis antihistamin hingga empat kali lipat direkomendasikan dalam pedoman EAACI202 dan
parameter praktik oleh Akademi Alergi, Asma dan Imunologi Amerika (AAAAI) dan American
College of Allergy, Asthma and Imunologi (ACAAI)142 (dokumen konsensus Amerika).
Sejumlah laporan telah menunjukkan kemanjuran antihistamin dosis tinggi. Baru-baru ini, sebuah
meta-analisis menggunakan antihistamin dosis tinggi menunjukkan bahwa ini secara signifikan
meningkatkan kontrol pruritus tetapi bukan jumlah wheal.203

TERAPI BARIS KETIGA DAN EMPAT

Untuk kasus-kasus di mana antihistamin dosis tinggi gagal mencapai peningkatan yang
cukup, beberapa terapi tambahan direkomendasikan. Pedoman yang diterbitkan oleh British
Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) 202 dan dokumen konsensus Amerika142
merekomendasikan penambahan antileukotrien sebelum penggunaan omalizumab dan
cyclosporine. Namun, pedoman EAACI yang diterbitkan pada 2018 merekomendasikan
menambahkan omalizumab pertama sebagai terapi lini ketiga.1 Kortikosteroid sistemik
direkomendasikan hanya untuk digunakan dalam keadaan terbatas, terutama untuk gejala parah
pada urtikaria akut dan kejengkelan akut CSU. Perlu dicatat bahwa penggunaan terus menerus
kortikosteroid (lebih dari 10 hari) tidak dianjurkan karena risiko efek samping. 1.142.203 Algoritma
pengobatan yang diterbitkan dalam pedoman EAACI1 dan dokumen konsensus Amerika142
ditunjukkan pada Gambar 41-7.
Kemanjuran dan keamanan omalizumab, antibodi anti-IgE, untuk pengobatan urtikaria
telah dipelajari dengan baik, dan sekarang disetujui untuk perawatan CSU di banyak negara. 204-206
Mekanisme tindakan yang diusulkan dari omalizumab ditunjukkan pada Gambar. 41-3. Sebuah
meta-analisis baru-baru ini dari studi terkontrol acak menunjukkan bahwa dosis 300 mg / bulan
direkomendasikan untuk CSU yang tidak terobati terlepas dari kadar IgE total serum.204 Secara
teori, omalizumab menghambat sirkulasi IgE dan akibatnya mengurangi jumlah Fc_RI pada sel
mast dan basofil. Meskipun omalizumab membutuhkan 2 bulan atau lebih lama untuk mengurangi
jumlah permukaan sel Fc_RI, efek klinis omalizumab pada CSU dapat menjadi jelas dalam 1
minggu.100 Selain itu, omalizumab efektif untuk hampir semua subtipe urtikaria yang dimediasi
oleh sel mast, termasuk DPU dan urtikaria vasculitis, 99.207 meskipun penggunaan tersebut tidak
sesuai dengan label. Sejumlah mekanisme yang mungkin telah dihipotesiskan, tetapi sejauh ini
tidak ada yang dapat sepenuhnya menjelaskan efeknya terhadap urtikaria. 100
KASUS LUAR BIASA DAN OBAT-OBATAN LAIN DALAM PENGOBATAN URTIKARIA
Dalam sebagian besar kasus DPU dan urtikaria vaskulitis, antihistamin tidak efektif.
Steroid sistemik atau agen imunosupresif atau modulasi lainnya mungkin diperlukan untuk
menekan gejala.208 Sebagai pengobatan tambahan atau alternatif, berikut ini juga dapat digunakan
dalam kombinasi dengan antihistamin untuk kasus-kasus refraktori: histamin H2-blocker, dapson
(diaphenylsulfone, DDS), antifibrinolitik (asam traneksamat atau asam _-aminokaproat) terutama
untuk pasien dengan angioedema, metotreksat , tacrolimus, hydroxychloroquine, terapi
imunoglobulin intravena, plasmapheresis, dan UVB pita sempit. 1209 Namun, bukti yang
mendukung penggunaan obat ini masih lemah, dan laporan anekdotal. Selain itu, sebagian besar
obat berpotensi menyebabkan efek samping yang serius. Yang paling penting, tidak ada perawatan
farmasi yang disebutkan yang telah terbukti memodifikasi jalan alami urtikaria dalam hal
mencapai penyembuhan. Karena itu, penting untuk mempertimbangkan keseimbangan antara
beban gejala dan perawatan.
Pengobatan HAE yang dimediasi bradykinin, seperti yang direkomendasikan dalam
berbagai pedoman dan dokumen konsensus,143.160 diilustrasikan pada Gambar 41-4. C1-INH
Icatibant, ecallantide, dan purified atau rekombinan digunakan untuk serangan akut. C1-INH
dimurnikan atau rekombinan, lanadelumab, dan BCX7653 digunakan atau sedang dalam
pengembangan untuk digunakan sebagai profilaksis. Beberapa penelitian telah melaporkan
kemanjuran icatibant untuk serangan akut angioedema yang disebabkan oleh ACE inhibitor, 210.211
meskipun satu studi bertentangan dengan temuan ini.212
Gambar 41-7 Algoritma pengobatan untuk urtikaria kronis yang direkomendasikan oleh Akademi
Alergi Eropa dan Imunologi Klinis / Alergi Global dan Asma Jaringan Eropa / Forum Dermatologi
Eropa / Organisasi Alergi Dunia (A) dan untuk urtikaria kronis oleh American Academy of
Allergy, Asma dan Imunologi dan American College of Allergy, Asthma and Immunology (B).
NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid. (Gambar A, dari Zuberbier T, Aberer W, Asero R, dkk.
Panduan EAACI / GA (2) LEN / EDF / WAO untuk definisi, klasifikasi, diagnosis, dan
pengelolaan urtikaria: revisi dan pembaruan 2017. Alergi2018; 73: 1393-1414, dengan izin.
Copyright © 2018 EAACI dan John Wiley and Sons. Gambar B, Dari Bernstein JA, Lang DM,
Khan DA, dkk. Diagnosis dan pengelolaan urtikaria akut dan kronis: pembaruan 2014 . J Alergi
Clin Immunol2014; 133:1270-1277, dengan izin Copyright © American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology).

PERLAKUAN PADA PASIEN PEDIATRIK

Prinsip pengobatan untuk anak-anak dengan urtikaria adalah sama seperti untuk orang
dewasa.1 Dosis harus mengikuti rekomendasi pabrikan yang relevan.

PENGOBATAN PADA WANITA HAMIL DAN MENYUSUI

Penggunaan segala perawatan sistemik umumnya harus dihindari pada wanita hamil,
terutama pada trimester pertama. Selain itu, antihistamin juga melintasi plasenta. Di sisi lain, tidak
ada bukti yang dapat diandalkan bahwa obat-obatan yang tercantum dalam algoritma pedoman
EAACI bersifat teratogenik. Dengan demikian, prinsip dan algoritma pengobatan yang sama
disarankan untuk wanita hamil dan menyusui dengan urtikaria. 1 Di antara antihistamin,
klorphenamine sering dipilih berdasarkan ketersediaan dan keamanannya yang lama. 213 Pedoman
saat ini tentang urtikaria mendukung penggunaan cetirizine dan loratadine diinginkan setelah
trimester pertama kehamilan jika manfaat antihistamin dianggap lebih besar daripada risiko
administrasi untuk setiap pasien.1.202

KONSELING
Tidak ada metode khusus yang telah ditetapkan untuk urtikaria, tetapi pasien dengan CSU
mungkin memiliki penurunan substansial kualitas hidup mereka, seperti halnya dengan penyakit
jantung iskemik.214 Pasien dengan penyakit keturunan, seperti HAE dan sindrom autoinflamatori,
harus ditawari konseling yang berkualifikasi sesuai kebutuhan.

ALGORITMA PENGOBATAN
Algoritma pengobatan yang direkomendasikan dalam pedoman EAACI dan dokumen
konsensus Amerika ditunjukkan pada Gambar 41-7. P

PREVENSI DAN SKRINING

Tidak ada tindakan untuk mencegah atau menyaring perkembangan urtikaria. Di sisi
lain, semua anggota keluarga pasien dengan HAE tipe I dan tipe II yang lebih tua dari 1 tahun
disarankan untuk menjalani skrining untuk diagnosis HAE. Kasus seorang bocah laki-laki
berusia 9 tahun yang meninggal karena serangan pertama HAE telah dilaporkan. 215 Diagnosis
dini dan persiapan serangan harus mengurangi risiko.