Jakarta,
………………………………….
Nomor : ………………………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan serta Pernyataan dan Pelayanan Terpadu Satu
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Pintu Provinsi DKI Jakarta
Izin Trase
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Trase dengan data sebagai berikut:
1. Letak Lahan:
a. Jalan : ………………………………………….RT/RW : ……….………
b. Kelurahan : …………………………….……………………………………......
c. Kecamatan : ……………………………………….……………………………
d. Kota Administrasi : ……………………………………….……………………………
2. Izin Trase Yang dimohon : ……………………………………….……………………………
3. Panjang Jalur/Dimensi : ……………cm………………………….…………………………
……………….
(Jabatan)
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT KUASA
Jakarta………………….
(....................................) ……………………………
(Jabatan)