No.

/
Bidang Pekerjaan Umum
Checklist Persyaratan
Izin Membangun Prasarana
Jalan dan Jembatan
Jalan dan Saluran/Jembatan/JPO/INRIT/ ……………
Baru/Perpanjangan (Pilih salah satu)
Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

Tidak
No Persyaratan Ada
ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2 Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4 Jika Usaha Perorangan
 NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
 Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5 Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT / IPPR) (jika luas lahan ≥5000m²)
(Fotokopi 2 (dua) rangkap)
6 Persetujuan / Izin Prinsip Gubernur (Apabila Luas Lahan <5000m2 dan belum tertuang
dalam SIPPT / IPPR) (Fotokopi 2 (dua) rangkap)
7 Izin Trace Jalan dan Saluran, Jembatan, JPO (Kecuali INRIT) (Fotokopi 2 (dua) rangkap)
8 Rekomendasi Analisa Dampak Lalu Lintas dari Pemprov. DKI Jakarta (Andalalin)*
(Fotokopi 2 (dua) rangkap)
9 Desain Teknis Detail / Detailed Engineering Design (DED) dari konsultan perencana yang
dilengkapi dengan Sertifikat Keahlian (SKA) sesuai dengan bidang keahlian
(Format A3; 2 (dua) rangkap)
10 Izin Lingkungan (SPPL, UKL-UPL atau AMDAL) (Kecuali INRIT)
11 Gambar Arsitektur Kota (KRK (Kecuali JPO) dan RTLB / GPA Siteplan (Khusus INRIT))
yang sudah definitif atau disahkan (Fotokopi 2(dua) rangkap)
12 Izin Peil Bentang Jembatan dari Pemprov. DKI Jakarta (Khusus Jembatan)
(Fotokopi 2 (dua) rangkap)
13 Hasil penyelidikan tanah (uji laboratorium) yang menggambarkan tanah keras (end-bearing)
dan jenis tanah pada lokasi rencana jembatan (Kecuali Jalan & Saluran, dan INRIT)
14 Rekomendasi Teknis dari Balai Pelaksana Jalan Wilayah IV Kementerian Pekerjaan Umum
Republik Indonesia untuk kegiatan pada jalan nasional
15 Rekomendasi teknis dari Balai Besar Wilayah Sungai Ciliwung Cisadane untuk kegiatan di
atas sungai yang menjadi kewenangan Kementerian Pekerjaan Umum Republik Indonesia
(Untuk Jembatan dan INRIT)
16 Izin Membangun Prasarana (IMP) dan Lampiran DED terdahulu** (Fotokopi 2 (dua) rangkap)

Keterangan:
*) Klasifikasi kegiatan yang membutuhkan Andalalin sesuai Permen Perhubungan No.75 Tahun 2015
**) dengan dasar spesifikasi IMP perpanjangan yang diajukan masih sama dengan IMP terdahulu
Baru : No. 1-15 Perpanjangan : No. 1-16
 Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf

1 Front Office

2 Admin Back office

Tim Teknis
3
- Survey / Rekomtek

4 Kepala Seksi

5 Kepala Bidang

6 Kepala DPMPTSP

7 Petugas Penomoran

8 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

15 Hari Kerja* Rp.0 1 Tahun
*setelah diterima perbaikan gambar setelah survey Lokasi (INRIT) / Rekomendasi Teknis dari Dinas teknis terkait
(Jalan dan Jembatan)

Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur
 No. /
Bidang Pekerjaan Umum
Checklist Persyaratan
Izin Membangun Prasarana
Sumber Daya Air
Baru/Perpanjangan (Pilih salah satu)
Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratan Ada Tidak

ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2 Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4 Jika Usaha Perorangan
 NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
 Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5 Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan >5000m2 (Fotokopi 2 (dua
rangkap)
6 Izin Trace Sumber Daya Air (Fotokopi 2 (dua) rangkap)
7 Persetujuan Analisa Dampak Lalu Lintas dari Pemprov. DKI Jakarta (Andalalin)* (Fotokopi 2
(dua) rangkap)
8 Desain Teknis Detail / Detailed Engineering Design (DED) dari konsultan perencana yang
dilengkapi dengan Sertifikat Keahlian (SKA) sesusi dengan bidang keahlian (2 (dua) rangkap)
9 Gambar Arsitektur Kota (KRK dan RTLB / GPA) yang sudah definitif atau disahkan (2 (dua)
rangkap)
10 Rekomendasi Teknis untuk kegiatan dilokasi yang menjadi kewenangan Kementerian terkait
( fotokopi 2 (dua) rangkap)
11 Kajian Sistem Tata Air untuk kegiatan yang merubah sistem tata air kawasan eksisting
12 Izin Membangun Prasarana (IMP) dan Lampiran DED terdahulu**
Keterangan:
*) Klasifikasi kegiatan yang membutuhkan Andalalin sesuai Permen Perhubungan No.75 Tahun 2015
**) dengan dasar spesifikasi IMP perpanjangan yang diajukan masih sama dengan IMP terdahulu
Baru : No. 1-11 Perpanjangan : No. 1-12

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Admin Back Office
3 Tim Teknis
- Rekomtek
4 Kepala Seksi
5 Kepala Bidang
6 Kepala DPMPTSP
7 Petugas Penomeran
8 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

15 Hari Kerja* Rp.0 1 Tahun
*setelah diterima Rekomendasi Teknis dari Dinas teknis terkait
Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur