KAB/KOTA PUSK KELP.

ID RESP

KUISIONER
PENGARUH PEMBERIAN DADIH TERHADAP OUTCOME KEHAMILAN DAN
KELAHIRAN DI SUMATERA BARAT

RESPONDEN: IBU HAMILTRIMESTER I

I. IDENTIFIKASI LOKASI KODING

IL 1 No ID Responden

IL 2 Kab/Kota

IL 3 Kecamatan

IL 4 Puskesmas

IL 5 Nagari/Kelurahan

IL 6 RT/RW/Jorong

IL 7 Alamat rumah/No.Hp

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN & KELUARGA

Nama Ibu Hamil :
KRK1
Nama Suami :

Umur Bumil ................ tahun

KRK2
Umur Suami …………. tahun

KRK3 Negeri Asal :

KRK4 Nama Suku :

KRK5 Berapa lama tinggal di lokasi saat ini :

 Pendidikan Formal terakhir : Bumil Suami
1. Tidak pernah sekolah/Tidak tamat SD
2. Tamat SD/MI atau sederajat
KRK6 3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA atau sederajat
5. Tamat PT atau sederajat (sebutkan)

Pekerjaan saat ini: Bumil Suami

1. Tidak bekerja/Rumah Tangga
2. Tani
KRK7 3. Buruh
4. PNS/Pegawai Swasta
5. Wiraswasta
6. Lainnya (sebutkan)

KRK8 Berapa jam dalam seminggu ibu bekerja di luar rumah: .......... jam

KRK9 Usia Ibu waktu pertama kali menikah ……. tahun

KRK10 Usia suami waktu pertama kali menikah ……. tahun

KRK11 Usia ibu sewaktu melahirkan anak pertama …… tahun

KRK12 Jumlah kehamilan (termasuk kehamilan saat ini ……….orang

KRK13 Jumlah anak hidup saat ini ………… orang

KRK14 Jumlah anak lahir hidup………….. orang

KRK15 Jumlah anak meninggal/lahir mati : … orang

KRK16 Usia anak paling kecil ……. bulan

KRK17 Jumlah anggota keluarga saat ini………… orang

Apakah Ibu pernah mengalami kesulitan dalam kehamilan terdahulu:

KRK18
1. Ya (ada) sebutkan …………………….. 2. Tidak ada

KRK19 Penghasilan keluarga Rp. ………………. / bulan

2
III. RIWAYAT SOSIAL
RS1 Apakah ibu merokok ? …………….

RS2 Apakah Ibu tinggal dilingkungan merokok ? ……………….

RS3 Apakah ibu mrngkonsumsi obat tanpa menggunakan resep ?

………………
RS4 Apakah ibu menggunakan obat-obat herbal ?………..
1. Ya. Sebutkan……………………………………….
2. Tidak ada

IV. RIWAYAT MEDIS

RM1 Riwayat medis masa lalu ?

1. Tidak ada
2. Ya, Sebutkan…………………………………………….
RM2 Obat yang dikonsumsi sekarang saat pemeriksaan antenatal pertama
kali.
1. Tidak ada
2. Ya, sebutkan………………………………………………..
RM3 Segala komplikasi pada kehamilan/kelahiran sebelumnya (harap
tunjukkan semua jawaban yang sesuai)
1. Tidak ada kelahiran sebelumnya
2. Tidak ada komplikasi
3. Terjadi keguguran sebelum 20 minggu
4. Preeklampsia/eklampsia
5. Diabetes gestasional
6. Plasenta akreta/previa
7. Operasi caesar
8. Perdarahan yang membutuhkan transfusi darah selama periode
antenatal,. intrapartum, dan postnatal
9. Kelahiran premature (< 37 minggu).
10. BBLR (< 2,5 kg)
11. Lainnya : sebutkan………………………………………………………

3
V. RIWAYAT KEHAMILAN

4
RKK1 Tinggi badan ……………………. cm

RKK2 BB sebelum hamil…………………kg

RKK3 BB saat ini (dilakukann pada saat pemeriksaan) ……………… kg

RKK4 Asam folat diminum sebelum usia kehamilan < 12 minggu

1. Ya
2. Tidak
RKK5 Sejak kapan ibu tahu bahwa ibu sedang hamil ? ………………….

RKK6 Apa tanda yang ibu rasakan sehingga ibu merasa sedang hamil >
…………………………………………………………………
RKK7 Berapa usia kehamilan ibu saat ini ? …………………………..
minggu/bulan
RKK8 Sebutkan tanggal pertama dari haid ibu yang terakhir (HPHT) :
Tanggal :…………….. Bulan : ……………….. Tahun : ………………
RKK9 Menurut bidan yang memeriksa ibu,berapa usia kehamilan ibu :
……………. mg
RKK10 Apakah selama hamil ibu mendapat pil/obat tambah darah ?
1. Ya. Berapa banyak yang ibu peroleh dari Bidan/Puskesmas
…………………………
2. Tidak ada
RKK11 Menurut ibu apakah tanda-tanda kurang darah/anemia yang dapat
dirasakan ?
Sebutkan :……………………………………………………..
RKK12 Apakah ibu ada riwayat/penyakit yang pernah diderita sebelum hamil ?
1. Ya (sebutkan) ……………………………………………………..
2. Tidak ada
RKK13 Apakah ibu pernah mengalami keguguran/abortus ?
1. Ya (sebutkan) ………………… kali
2. Tidak ada

IV. AKSES KE PELAYANAN KESEHATAN

AK 1 Berapa jarak tempat tinggal ibu ke tempat pelayanan kesehatan ……. Km

AK 2 Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan sampai saat ini ...............
5
 ……..kali

AK 3 Kemana saja ibu memeriksakan kehamilan ibu ini?

1. Posyandu
2. Praktek Bidan
3. Puskesmas/Pustu
4. Lainnya, sebutkan...........
AK 4 Hal apa saja yang dilakukan saat pemeriksaan kehamilan ibu?
1. Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan
2. Pemeriksaan tekanan darah
3. Pengukuran tinggi fundus
4. Pemeriksaan Hb
5. Pemberian imunisasi toxoid
6. Pemberian tablet besi
7. Lainnya (sebutkan.....………...)

FORM 2. PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

I IDENTIFIKASI LOKASI KODING
IL 1 No. ID Responden
6
IL 2 Kab/Kota

IL 3 Kecamatan

IL 4 Puskesmas

IL 5 Alamat Rumah/No Hp

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN DAN KELUARGA

Nama Ibu Hamil :

Nama Suami :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tekanan Darah mmHg
/

2. Tinggi Fundus . cm

3. Perkiraan Persalinan (HPHT)

Hari Bulan Tahun

4. Tablet besi 1. Ada 2. Tidak ada

Bila ada, sebutkan.....

5. Keluhan kehamilan 1. Ada 2. Tidak ada

Bila ada, sebutkan......
Catatan :

7
KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Pengumpul Data Tanda tangan

Tgl. Pengumpul data

Nama Superior Tanda tangan

Tanggal pengecekan

FORM 3. ANTROPOMETRI IBU HAMIL

I IDENTIFIKASI LOKASI KODING

IL 1 No. ID Responden

IL 2 Kab/Kota

IL 3 Kecamatan

IL 4 Puskesmas

IL 5 Alamat Rumah/No Hp

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN DAN KELUARGA

Nama Ibu Hamil :

Nama Suami :

III. ANTROPOMETRI
Pemeriksaan 1 Pemeriksaan 2 Catatan :
Tanggal
Pengukuran

1. TB

2. BB
3. Body Massage Index (BMI)
4. Lingkar Lengan Atas

8
KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Pengumpul Data Tanda tangan

Tgl. Pengumpul data

Nama Superior Tanda tangan

Tanggal pengecekan

FORM 4. KRITERIA EKSKLUSI IBU HAMIL

I. IDENTIFIKASI LOKASI KODING

IL 1 No ID Responden

IL 2 Kab/Kota

IL 3 Kecamatan

IL 4 Puskesmas

IL 5 Nagari/Kelurahan

IL 6 RT/RW/Jorong

IL 7 Alamat rumah/No.Hp

Nama Ibu hamil :

Nama Suami :
Tanggal Kunjungan :
Hari Bulan Tahun

KRITERIA EKSLUSI
1. Apakah ibu/keluarga ada keberatan Ya Tidak
berpatisipasi sebagai responden

2. Apakah usia kehamilan ibu >10 Minggu? Ya Tidak

3. Apakah ibu sedang mengalami sakit Ya Tidak

9
 kronik atau sakit berat lainnya?

4. Apakah ibu sedang mengalami anemia? Ya Tidak

(Hb<10 mg/dl)

5. Apakah ibu ada rencana pindah Ya Tidak

rumah ke kota lain dalam 1 tahun ini ?

Jika ada setiap jawaban “Ya”, ibu hamil tidak termasuk sebagai kriteria
sampel yang terpilih

10