Pertimbangan Bedah

Teknik-teknik perbaikan tendon fleksor dan protokol untuk mobilisasi pascaoperasi dari
tendon diperbaiki, selama bertahun-tahun, berdasarkan anekdot dan desas-desus.
Dalam retrospeksi, publikasi tentang topik ini sering memiliki kekurangan dalam
metodologi ilmiah. Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai jurnal bedah tangan ,
ortopedi, dan plastik telah mempublikasikan banyak informasi laboratorium dan klinis
tentang metode perbaikan tendon fleksor dan protokol gerak postrepair. Dasar
investigasi ini berasal dari konsensus bahwa semakin besar peningkatan stres situs
perbaikan dan ekskursi tendon, semakin cepat tendon akan mencapai kekuatan tarik
normal dengan lebih sedikit adhesi yang membatasi gerak. Mencoba untuk
menginterpretasikan laporan ini dan membandingkannya dengan mereka yang berasal
dari penelitian lain hampir tidak mungkin memberikan model laboratorium berbeda
yang digunakan (misalnya, in vivo versus in vitro), metode pengujian yang berbeda, dan
kegagalan definisi beragam. Sebuah review mengenai informasi ini, bagaimanapun,
memperlihatkan beberapa kesimpulan yang cukup mendukung untuk menjadi dasar
sebuah protokol klinis yang dirancang untuk mencapai kinerja jari terbaik mungkin
setelah divisi tendon fleksor.

Sementara sebagian besar studi laboratorium in vivo perbaikan tendon pada hewan
menunjukkan bahwa ada kerugian 10% sampai 50% dari kekuatan perbaikan awal
selama 5 sampai 21 hari pertama setelah cedera, harus diakui bahwa studi ini dilakukan
pada tendon yang diimobilisasi. Beberapa investigasi baru-baru ini perbaikan tendon di
mana gerakan pasif dikontrol digunakan menunjukkan bahwa penurunan ini dapat
secara substansial berkurang oleh aplikasi stres awal.

Perbaikan yang ideal adalah dapat diandalkan, sederhana, dan kuat dan tidak
mengganggu proses penyembuhan. Waktu yang optimal untuk perbaikan tendon fleksor
adalah dalam waktu 24 jam setelah cedera. Semakin lama tendon terputus
menyebabkan adhesi dan jaringan parut, semakin kecil kemungkinan memulihkan fungsi
penuh. Kebanyakan perbaikan harus dilakukan dalam 2 minggu pertama setelah cedera,
karena ujung dan selubung menjadi jaringan parut, dan unit musculotendinous tertarik
kembali. Perbaikan selanjutnya setelah waktu ini menurunkan mobilitas jari.

Lokasi ujung tendon fleksor yang putus tergantung pada posisi jari pada saat cedera.
Dalam jari yang fleksi, tendon fleksor ditarik ke proksimal. Ujung distal dari tendon
fleksor tertarik ke distal sebagaimana jari dalam posisi ekstensi. Ujung proksimal tendon
tertarik ke telapak tangan karena ketegangan otot-otot profunda dan lumbrical. Vincula
tendon dapat mencegah tendon proksimal tertarik. Tendon tersebut dapat diambil
dengan forsep atau klem Jacob halus, dibantu oleh penarikan tendon proksimal ke
distal.
Gangguan dari katrol, terutama A2 dan A4, harus dihindari. Jika laserasi berada pada
daerah ini atau jika perbaikan terkendala karena katrol, maka Z-plasties di katrol atau
pelepasan sebagian mungkin diperlukan. Katrol diperbaiki setelah tendon diperbaiki.
Pemendekkan atau mutilasi katrol mungkin direkonstruksi dengan slip dari tendon FDS,
cangkok tendon, atau ekstensor cangkok retinakulum.

Perbaikan intraoperatif awal cedera tendon fleksor harus mengikuti prinsip-prinsip dari
semua manajemen luka terbuka dan terdiri dari irigasi dan debridement. Semua jaringan
yang rusak diinsisi, luka sepenuhnya diirigasi, dan struktur vital diidentifikasi dan
diisolasi untuk diperbaiki. Sebuah teknik atraumatic untuk manipulasi tendon mencegah
cedera lebih lanjut pada tendon dan menurunkan jumlah pembentukan adhesi. Setiap
situs traumatik sepanjang tendon tempat lain potensi untuk pembentukan adhesi.

Banyak metode jahitan tendon dianjurkan dalam upaya untuk memenuhi enam
karakteristik dari suatu perbaikan yang ideal: (1) penempatan mudah jahitan di tendon,
(2) knot jahitan yang aman, (3) jeda halus pada ujung tendon, (4) gapping minimal di
lokasi perbaikan, (5) gangguan minimal vaskularisasi tendon, dan (6) kekuatan yang
cukup di seluruh penyembuhan untuk penerapan stres gerak awal untuk tendon.

Suatu perbandingan dari sejumlah investigasi mempublikasikan karakteristik dan kinerja

berbagai perbaikan tendon fleksor mengarah pada kesimpulan umum berikut: (1)
Kekuatan sebuah perbaikan tendon fleksor kira-kira sebanding dengan jumlah helai
benang yang melintasi lokasi perbaikan. (2) Locking loops memberikan sedikit kekuatan
untuk memperbaiki dan benar-benar akan runtuh dan mengakibatkan gapping pada
beban sedang. (3) Perbaikan biasanya pecah di knot jahitan. (4) Benang sintetis 3-0 atau
4-0 mungkin yang terbaik untuk memperbaiki tendon fleksor.

Pengamatan bahwa jumlah jahitan akan menentukan kekuatan perbaikan ditunjukkan

oleh Savage, yang menemukan bahwa perbaikan six-strand kompleks tiga kali lebih kuat
daripada perbaikan two-strand, dan oleh tiga penulis baru-baru ini diterbitkan laporan ,
di mana perbaikan four-strand ditemukan memiliki sekitar dua kali kekuatan perbaikan
two-strand in vitro.

Osada D, Fujita S, Tamai K, Yamaguchi T, Iwamoto A, Saotome K. Flexor tendon repair in

zone II with 6-strand techniques and early active mobilization. J Hand Surg Am. Jul-
Aug 2006;31(6):987-92. 

Nassab R, Kok K, Constantinides J, et al. The diagnostic accuracy of clinical examination

in hand lacerations. Int J Surg. Apr 2007;5(2):105-8.

Brockardt CJ, Sullivan LG, Watkins BE, Wongworawat MD. Evaluation of simple and
looped suture and new material for flexor tendon repair. J Hand Surg Eur
Vol. Jun 2009;34(3):329-32. 
James W. Strickland. Flexor
Tendon Injuries: I.
Foundations of Treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54

Chan TK, Ho CO, Lee WK, Fung YK, Law YF, Tsang CY.
Functional outcome of the hand following flexor tendon
repair at the 'no man's land'. J Orthop Surg (Hong Kong).
2006 Aug;14(2):178-83.

Gambar 3. Umumnya digunakan teknik untuk jahit tendon end-to-end. A, Jahitan

Konvensional Bunnell. B, silang jahitan. C, Mason-Allen (Chicago) jahitan. D, Becker bevel
(overlapped) repair. E, jahitan grasping Kessler. F, Modifikasi jahitan Kessler dengan
simpul tunggal di lokasi perbaikan. G, modifikasi Tajima jahitan Kessler dengan knot
ganda di lokasi perbaikan.

Rehabilitasi
Kunci keberhasilan perbaikan tendon fleksor adherence dekat dengan kepatuhan
program terapi rehabilitasi tangan. Imobilisasi komplit direkomendasikan untuk anak-
anak kurang dari 10 tahun dan untuk pasien yang tidak mampu atau tidak mau
mengikuti protokol gerak terkontrol. Berbagai protokol tersedia untuk perbaikan tendon
fleksor. Setiap protokol harus mempertimbangkan tekanan pada tendon fleksor sebelum
dan sesudah perbaikan.

Beban pada tendon fleksor adalah sebagai berikut:

    * gerak pasif - 500-750 g

    * pegangan lemah - 1500-2250 g

    * pegangan kuat - 5000-7500 g

    * mencubit, indeks tendon FDP - 9000-13,500 g

Edema dan jaringan parut meningkatkan tarikan pada tendon, sehingga meningkatkan
gaya yang dibutuhkan untuk melaksanakan suatu tugas yang diberikan. Pada saat yang
sama, kekuatan perbaikan bervariasi selama proses penyembuhan. Awalnya agak kuat,
kekuatan perbaikan berkurang secara signifikan antara hari 5 dan 21.

Prognosis

Pada umumnya, penanganan yang cepat dan tepat dari kasus tendon fleksor
menghasilkan ooutcome yang baik. Cedera pada zona II memiliki prognosis paling buruk
karena kerusakan selubung tendon dan vaskular tendon FDS dan FDP. Pada penelitian
Chan et al , melaporkan 17 (81%) dari 21 jari pada 15 dari 16 pasien mencapai derajat
fungsional yang sangat baik sampai baik. Pasien yang tersisa dengan cedera bersamaan
ke 4 jari (19%) mencapai derajat fungsional yang buruk, disebabkan kepatuhan dengan
protokol rehabilitasi yang buruk. Periode rehabilitasi rata-rata adalah 130 hari dan
kekuatan pegangan rata-rata 78% dari sisi yang tidak terluka. Hanya satu (4,8%) pasien
mengalami ruptur.

17 (81%) out of 21 digits in 15 out of 16 patients achieved an excellent-to-good

functional grade. The remaining patient with concomitant injuries to 4 (19%) digits
attained a poor functional grade, attributable to poor compliance with the rehabilitation
protocol. The mean rehabilitation period was 130 days and the mean grip strength was
78% that of the uninjured side. Concomitant digital nerve injury did not adversely affect
the final outcome. Only one (4.8%) patient experienced a rupture.

Injuries to Zone II of the hand has worse prognosis due to flexor sheath and
vascular disruption
to the FDS and FDP tendons.