NOTULENSI Sesi Tanya Jawab Webinar PAPDI “Variasi Gambaran Klinis COVID-19:

update diagnosis dan tata laksana”

Oleh: Wahyu Purnama (FKUI 2012)
/////////////

1. Apakah semua PDP harus di CT-scan?

dr. Adit: akan membantu dalam mendefine viral pneumonia, pada penentuan PDP, klinis
yg utama. Infiltrat tipis [?] ditambah data lab, dan khas limfopenia, CRP meningkat ->
cukup tools untuk mencurigai PDP COVID-19
jawab: tidak
dr. Martin: pneumonia sudah jelas = tidak perlu
jika klinis tidak jelas -> perlu, terutama bila ada leukopeni

2. Pasien 5 (tn. E) hanya mengeluh demam saja, kalau mendapat pasien seperti ini, kapan
perlu dievaluasi ke arah respiratorik (min.rontgen thorax)?
dr. Adit: demam persisten 7 hari, lalu kami evaluasi awal dan hasil lab konsisten dgn viral.
pada saat kami melihat gambar viral ini yg pertama dipikirkan DBD atau bukan (Setting
indo). Sudah dilakukan serial DPL 2x, kinetika tidak sesuai dengue. diffcount tidak sesuai,
limfosit rendah. Ini bukan pasien pertama covid, jadi ada perasaan/clinical sense akan
covid. CRP >150 dan gambaran lab viral -> sgt curiga covid, lalu di CT dan hasilnya
groundglass. sesuai dengan hasil laporan di china, saat belum bergejala, blm sakit,
gambaran GGO (groundglass) adalah yg terbanyak. Jika setting primer tidak ada CT ->
lakukan serial rontgen thorax!

Tidak ada panduan yg baku, tapi secara logika saat xray serial per 2 hari dengan pantau
klinis, bisa terlihat perubahan rontgen yang mencurigakan.
Hasil rontgen infiltrat covid tipis2 dan di pinggir, sehingga tampak seperti groundglass
appearance, tidak sejelas pada TB dimana infiltratnya jelas sekali.
dr. martin: Biasanya kalo viral pada pemeriksaan serial bisa terlihat perubahan pada xray
paru (walaupun tanpa CT) tapi semuanya kembali ke klinis, kalo sangat memburuk,
lakukanlah serial per hari (jangan per 2 hari!!)

3. Untuk saat ini apakah ODP bisa pemeriksaan spesimen?

dr. aditya: ODP tidak datang ke Rumah Sakit. Fasyankes yang jemput bola ke pasien di
rumah. ODP = pasien yg dirumahkan. Mengapa ODP di-swab? Karena kita harus
meningkatkan deteksi kasus. Deteksi kasus meningkat akan mengurangkan CFR kita
(mortality rate?). Saat ini nilainya tinggi karena deteksi kasus kita rendah.
dr. Martin: sudah ada tempat pemeriksaan selain litbangkes untuk melakukan
pemeriksaan, seperti di eijkman. ODP mungkin bs lgsg ke eijkman, namun kalau positif
harus dilaporkan ke litbangkes.

4. Bagaimana dengan Rapid Test?

dr. martin: Sejauh ini belum disarankan oleh kemenkes & WHO. Belum diteliti juga oleh
kita. Tapi RDT juga bisa membantu. PCR = molekuler. IgG dan IgM bisa positif/negatif
palsu. Rapid test baru bisa positif setelah 7-8 hari setelah sakit. Namun bisa juga tidak
terdeteksi. Pada pasien imunokompromais bisa tidak terdeteksi tentunya perlu kehati-
hatian.
dr. aditya: Serologi + --> Jejak ada, belum tentu disebabkan patogen tersebut. Terakhir
ditemukan cross antara dengue dan sars-cov-2. Virus corona punya variasi banyak sekali.
Dengan variasi ini bisa menimbulkan positif palsu, belum tentu sars-cov-2. Pada saat
 berbicara tentang serologi -> respon serologi yang lambat, bukan buat deteksi awal. Saya
kira untuk RDT harus lebih berhati-hati.

5. Limfopeni,leukopeni,rontgen thorax infiltrat, tapi tidak ada riwayat paparan. Dapat

dipikirkan PDP?
dr. Aditya: Jelas bisa dikatakan sebagai PDP. Saat ini indonesia sudah diakui sebagai
locally transmitted. Perlu untuk menjaring kasus sebanyak-banaknya. Seperti perang, bila
kita tau jumlah musuh kita, strategi kita bs diperbaiki. Semua orang akan lebih berhati-
hati. Metode deteksi akan lebih priority. priority adalah = PDP. Pasien ini untuk saat ini
bisa dikatakan sbg PDP.
dr. martin: Indonesia bukan imported cases lagi. Leukopeni, limfopeni, infiltrat paru ->
sangat kuat untuk pembuktian Covid 19.

6. Vitamin C, apakah diberikan pada semua kasus atau kasus berat saja? apakah bisa untuk
pencegahan?
dr. martin: di China 2000 pasien meninggal tidak mendapat vit.C. Menurut penelitian
tersebut vit.C dosis tinggi membantu perbaikan. Untuk pencegahan = 50 kg 2,5 g per hari
[confirm?]

7. Bagaimana dengan indikasi steroid?

dr. martin: ARDS = sitokin meningkat. Steroid pilihan terakhir bila cairan, vasopressor
diberikan masih perburukan. Dosis diberikan kecil dengan catatan disertai pemberian
antibiotik.
dr. Aditya: Inflamasi = clearance virus. Steroid pada dasarnya tidak diberikan pada
semua infeksi, termasuk covid. Namun, bila terjadi cytokine storm = tidak terkontrol =
damage luas -> clinical judgement klinisi sbg penentu dalam pemberian steroid.
Saat ini kita dalam kondisi ketidaktahuan, tanya relasi, baca literatur2 luar negeri, terapin
ke pasien kita

8. Apakah bisa diberikan antibiotik, selama menunggu hasil penunjang & swab?
dr. martin: Pemberian antibiotik silakan diberikan, namun harus waspada terhadap
kemungkinan lain. Antibiotik disarankan, namun tetap dipastikan apakah pneumonia viral
atau tidak. Pemberian antibiotik tidak merugikan pada kasus pneumonia viral.

9. Di luar jawa, sulit mengirimkan spesimen. apa yg harus kami lakukan?

dr. Martin: Harus ada kerjasama dengan labkesda, dengan litbangkes, khususnya untuk
center di daerah.
dr. Aditya: PCR memeriksa protein. Jika protein tidak dijaga dengan baik = risiko
denaturasi. Salah satu upaya mencaga kestabilannya = membekukan spesimen
pemeriksaan. VTM [viral transport media] = kunci penting untuk sejawat melakukan
pengiriman -> mempengaruhi akurasi uji yg dilakukan. VTM jumlahnya tidak banyak, jadi
menghambat pengiriman sampel. Jika tidak ada VTM saya kira sangat mustahil untuk
pemeriksaan ini. Walaupun barangnya ada namun orang yang akan mengirim harus
dilatih, terkait suhu dsb.

10. Apa kriteria pulang pada pasien Covid 2019? Bila sudah negatif bagaimana edukasinya?
dr. martin: PCR 2x berturut negatif = sembuh
dr. Aditya: Kriteria klinis selain swab 2x negatif + dari literatur2 luar negeri: Bebas demam
min 3 hari, radiologis & Pemeriksaan Fisik negatif. Mengapa swab penting? Karena
epithelial shading dari sars-cov-2 masih bisa terjadi meskipun klinis membaik -> masih
 ada risiko menularkan ke orang lain sehingga harus ada 2x pemeriksaan pcr -> shading
diharapkan mudah2an sudah tidak ada. Pasien belum boleh beraktivitas bebas di luar.
Pasien harus memantau mandiri. Saat ini kita belum ada pengalaman.

11. Pasien datang sebagian besar dengan keluhan demam. Apa yang harus kita cermati?
Apakah pola tidak lazim, atau jika laboratorium tidak sesuai apa yang harus diwaspadai?
dr. martin: Bila tidak ada kecapean, makanan bagus, namun demam tiba-tiba tinggi [tidak
ada trigger physically] -> Sebaiknya dipikirkan kemungkinan covid. Mesti curiga covid,
sampai terbukti bukan. kita harus lebih aware.
dr. Aditya: Dari beberapa kasus yang kita curigai, ada pola demam yg agak siklikal,
berlangsung dalam beberapa hari, dan kemudian menunjukkan gejala respiratorik. Perlu
aware terhadap kejadian covid. Lihat klinis dan periksa rontgen bila kecurigaan semakin
kuat.

12. dr. Sally [penutup]

Covid memiliki banyak difensial diagnosis, dengue misalnya. Semoga kita lebih waspada
dengan era sekarang, khususnya covid ini, dan kita sebagai tenaga kesehatan harusnya
juga tetap melindungi diri kita.

***