Anda di halaman 1dari 2

Formulir

Pendaftaran

Nama : MUH. NUR IHCSAN MAULANA BM

………………………………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : UJUNG PANDANG, 09 DESEMBER 1998

…….……………………………………………………………………………………

Alamat : JL. MALLOMBASSANG. TK ANANDA RT 01 RW 02, KENDIT, MAKASSAR,


SULAWESI SELATAN
………………………………………………………………………………………….
Nomor ponsel : HP 089636642888 WHATSAP 089636642888
…………………………………………………………………………………………………………….

Instagram : @maulana__bm
…………………………………………………………………………………………………………….

Email : soulm39@@gmail.com
…………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyetujui atas syarat dan ketentuan lomba serta bersedia datang ke CDULab untuk
mengambil hadiah dan didokumentasikan apabila menjadi pemenang.

Yang bertandatangan,

(MUH. NUR IHCSAN MAULANA BM )

Anda mungkin juga menyukai