Manggarai, 11 November 2019

Kepada
Yth. Bapak Bupati Manggarai
di-
Ruteng

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .................................................................................................
Kualifikasi pendidikan : .................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .................................................................................................
....................................................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Asli print out Tanda Bukti Pendaftaran online;

2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Perekaman KTP Asli dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

3. Foto copy Ijasah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(Rektor/Dekan/Ketua) sebanyak 1 (satu) lembar apabila dalam ijasah belum tercantum
akreditasi BAN PT maka wajib melampirkan Akreditasi BAN PT pada tahun kelulusan.

4. Foto copy transkrip nilai yang dilegalisir basah oleh pejabat berwenang
(Rektor/Dekan/Ketua) sebanyak 1 (satu) lembar.

5. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir basah oleh pejabat berwenang untuk
pelamar yang mendaftar pada formasi jenis jabatan tenaga kesehatan yang mensyaratkan
wajib melampirkan STR (bukan internship);

6. Foto copy sertifikasi pendidik yang dilegalisir basah oleh pejabat berwenang untuk Tenaga
Guru yang memiliki sertifikasi pendidik;

7. Surat Pernyataan keaslian dokumen ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,- sebanyak
1 (satu) rangkap dan bagi penyandang disabilitas dilampirkan dengan surat keterang dokter
dari Rumah Sakit pemerintah;

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai 6.000
( Nama Lengkap )
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Agama :

Alamat :

Sehubungan dengan proses seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Manggarai Tahun 2019 dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa : Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan.

Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan kesahihan data.

Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh tahapan

seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah/lampirkan adalah
palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Manggarai, 11 November 2019

Hormat Saya

Materai 6000

NAMA LENGKAP