DATA UMUM

Program Keahlian AKUNTANSI & KEUANGAN Tgl Titik Mangsa pembagian rapor 21 Juni 2019
Kompetensi Keahlian Akuntansi dan Keuangan Lembaga Kab/Kota Bekasi
Kelas 11 AK D Tahun Pelajaran 2018-2019
Wali Kelas IWAN UNWANUDIN, S.Pd. Semester 4 (empat) Genap
NIP / NIG NIP. 19770311 200801 1 005 Batas akhir remedial 22 Juli 2019
Jumlah Siswa Terkini 33 Siswa

BIODATA SISWA
Diterima disekolah
Tempat/Tgl. Lahir Nomor Nama Orang T
Status Dalam Anak Sekolah ini
No Nama Lengkap NIS NISN L/P Agama Alamat Siswa Telepon
Keluarga Ke Asal
Tempat Tgl Lahir Rumah Dikelas Pada Tgl Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

KAV. BULAK SENTUL JL. NUSANTARA III KEL.

1 AGUS WANTI 171810203 0016735033 JAKARTA 08 Agustus 2003 Laki-laki Islam Anak Kandung 2 10 TKR D Monday, July 16, 2018
Suwardi
HARAPAN JAYA KEC. BEKASI UTARA
ALFINA GRAZILA JL. JERUK NO. 13A WISMA SEROJA KEL
2 171810204 0025455432 BEKASI 17 April 2002
RAJAGUKGUK HARAPAN JAYA KEC. BEKASI UTARA
JL. ALIA II NO. 1 KEL. HARAPAN JAYA KEC.
3 ALYA SABRINA 171810205 0022259360 JAKARTA 06 Juni 2003
BEKASI UTARA
BUNGA LUTFI KP. RAWA BEBEK BENDUNGAN KEL. KOTA
4 171810206 0026212369 BEKASI 15 November 2002
RAHMADHANI BARU KEC. BEKASI BARAT
RAWA BAMBU KEL. KALI BARU KEC. MEDAN
5 DINA PONCO WATI 171810207 0011089691 BEKASI 22 Desember 2001
SATRIA
JL. PANGERAN JAYAKARTA XII NO. 104 KAV.
6 DWI KURNIATI 171810208 0021836992 JAKARTA 22 September 2002
MEKAR JAYA KEL. HARAPAN MULYA
RAWA BAMBU NO. 36B KEL. HARAPAN JAYA
7 DWI SHIVA FAUZIAH 171810209 0021977921 BEKASI 19 September 2002
KEC. BEKASI UTARA
JL. MELATI 244 DUTA KRANJI KEL. BINTARA
8 ENDAH RAHMAWATI 171810210 0026213521 BEKASI 30 Mei 2002
KEC. BEKASI BARAT
PONDOK UNGU KEL. MEDAN SATRIA KEC.
9 EVA AMALIA SEPTIANI 171810211 0023698334 BEKASI 17 September 2002
MEDAN SATRIA
JL. KALI ABANG BAHAGIA KEL. PEJUANG
10 FARHA NUR FADILA 171810212 0023453744 BEKASI 07 Mei 2002
KEC. MEDAN SATRIA
JL. NUSANTARA SELATAN NO. 27 KEL.
11 FIRDA AMALIA PUTRI 171810213 0023731736 BEKASI 02 Maret 2002
HARAPAN JAYA KEC. BEKASI UTARA
FRANSISCA DEA ANGELA PER. PESONA ANGGREK C10 NO. 2 KEL.
12 171810214 0020638344 BEKASI 18 Juni 2002
MUNTHE HARAPAN JAYA KEC. BEKASI UTARA
JL. DUTA MAS II KEL. HARAPAN BARU KEC.
13 IFTITAH SHIFA SAHARANI 171810215 0021615401 JAKARTA 18 Februari 2002
BEKASI UTARA
KP. RAWA BUGEL KEL. HARAPAN JAYA KEC.
14 INA NUR INA YATILLAH 171810216 0023731732 BEKASI 16 Februari 2002
BEKASI UTARA
KP. RAWA BEBEK KEL. KOTA BARU KEC.
15 INDAH CAHAYA DAMANIK 171810217 0026212725 JAKARTA 15 Februari 2002
BEKASI BARAT
 KP. RAWA BUGEL KEL. HARAPAN JAYA KEC.
16 JAKA 171810218 001606361 BEKASI 11 Juni 2000
BEKASI UTARA
JL. AL BAHAR KEL. HARAPAN JAYA KEC.
17 KHOIRUNNISA 171810219 0022759436 BEKASI 30 Agustus 2002
BEKASIUTARA
LINTANG WAHIDAH KP. RAWA BUGEL JL. JAMBLANG RAYA KEL.
18 171810220 0024266692 KUDUS 02 Juli 2002
RAHMAH HARAPAN JAYA KEC. BEKASI UTARA
KAV. BULAK MACAN JL. PAUS KEL. HARAPAN
19 LISTA PUTRI NURFADILLAH 171810221 0016356544 KUNINGAN 17 November 2001
JAYA KEC. BEKASI UTARA
JL. SULTAN AGUNG KEL. MEDAN SATRIA
20 MUSTAIN 171810222 0016356545 BEKASI 08 Januari 2001
KEC. MEDAN SATRIA
KP. RAWA BEBEK KEL. KOTA BARU KEC.
21 MUTHIA NURUL KARIMAH 171810223 0018795981 CIREBON 28 Desember 2001
BEKASI BARAT
RAWA BAMBU RT 03/016 KEL. HARAPAN
22 NANDA RYSKYANA 171810224 0021977877 BEKASI 18 Maret 2002
JAYA KEC. BEKASI UTARA
NUNUNG NAPIYATUL JL. ANGGREK NO. 23 KEL. KALI ABANG
23 171810225 0028055949 PEMALANG 25 Januari 2002
NASIPAH TENGAH KEC. BEKASI UTARA
KP. RAWA BAMBU KEL. KALI BARU KEC.
24 PRIHARTINI 171810226 0011089634 BEKASI 13 Juli 2001
MEDAN SATRIA
JL. BULAK PERWIRA RT 005/017 KEL.
25 PUTRI AULIA PRAMESTI 171810227 0024210648 JAKARTA 03 Januari 2002
PERWIRA KEC. BEKASI UTARA
KP. RAWA BUGEL KEL. HARAPAN JAYA KEC.
26 REVIANA AMARA AMELIA 171810228 0024278316 KLATEN 23 Juni 2002
BEKASI UTARA
PERUM. HARAPN JAYA II JL. SUNGAI
27 SEPTI SULISTIANINGSIH 171810230 0020992788 PEKALONGAN KAPUAR KEL. HARAPAN JAYA KEC. BEKASI
UTARA
JL. ARRAHMAH RT06/03KEL. MEDAN SATRIA
28 SUCI RAMADHAN 171810231 0010088311 BEKASI 06 Desember 2001
KEC. MEDAN SATRIA
SYARA YULINA DOLOK JL. KP. RAWA SILAM KEL. KALI ABANG
29 171810232 0016455094 BEKASI 30 November 2001
SARIBU TENGAH KEC. BEKASI UTARA
JL. AL KAUTSAR V KP. RAWA BAMBU KEL.
30 TRISKA OKTAVIANI 171810233 0021977925 BEKASI 09 Oktober 2002
HARAPAN JAYA KEC. BEKASI UTARA
JL. PERINTIS VII NO. 38 KEL. HARAPAN JAYA
31 VINA ARDUIANI 171810235 0025812140 BEKASI 14 Oktober 2002
KEC. BEKASI UTARA
JL. PERJUANGAN KEL. HARAPAN BARU KEC.
32 WINDA KHAERUL PUTRI 171810236 0022215542 JAKARTA 05 Oktober 2002
BEKASI UTARA

33

34

35

36

Bekasi,
Wali Kelas

IWAN UNWANUDIN, S.Pd.

NIP/NIG. 19770311 200801 1 005
 Pekerjaan Orang JML. Ketidak
Nama Orang Tua Nama Alamat Nomor Pekerjaa NILAI PRAKERIN 1 NILAI PRAKERIN 2
Tua Telepon Hadiran
Wali Wali Rumah n Wali
Telp.Rum Siswa Siswa Siswa
Ibu Alamat Ayah Ibu Wali Siswa S I A Mitra DU/DI Lokasi Lamanya Nilai Mitra DU/DI Lokasi Lamanya Nilai
ah
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Jl. Pegangsaan Jl. Pegangsaan
PT. SUSAH
Nurlaelah - Pegawai Swasta Ibu rumah tangga
- - - - 10 1 3
UNTUNG
Pulogadung Jakarta 2 bulan 80 PT. RUGI TERUS Pulogadung Jakarta 1 bulan 75
Timur Timur

- - - - - - - - - - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
 NILAI PRAKERIN 3

Mitra DU/DI Lokasi Lamanya Nilai

37 38 39 40

Bengkel Motor
Kranji Bekasi Barat 1 bulan 95
Saudara

- - - -
 REKAP HASIL PENILAIAN AKHIR SEMESTER (PAS)

Kelas : 11 AK D Tgl Titimangsa Rapor : 21 Juni 2019

Program Keahlian : AKUNTANSI & KEUANGAN Kota : Bekasi
Kompetensi Keahlian : Akuntansi dan Keuangan Lembaga Tahun Pelajaran : 2018-2019
Wali Kelas : IWAN UNWANUDIN, S.Pd. Semester : 4 (empat) Genap
NIP / NIG : NIP. 19770311 200801 1 005 Jumlah Siswa Terkini : 33 Siswa

MATA PELAJARAN dan KKM

KETIDAK
EXTRA KULIKULER
HADIRAN A. Muatan Nasional B. Muatan Kewilayahan C3. Kompetensi Keahlian

RATA-RATA NILAI
Perusahaan Jasa, Dagang
dan Kewarganegaraan

JUMLAH NILAI
Pend. Agama Islam

Kegiatan Pramuka (wajib)

Olahraga dan Kesehatan
Pendidikan Pancasila

A kuntansi Keuangan

K omputer Akuntansi
Sejarah Indonesia

Futsal,Silat,Volly, Basket
Pr oduk Kreatif dan
A dministrasi Pajak
Pendidikan Jasmani,

Praktikum Akuntansi
Praktikum Akuntansi

RANKING
Drama, Tari, Rohis),
Bhs. Indonesia

Bahasa Sunda
Bahasa Inggris

Kewirausahaan
Lembaga/Instansi

Paskibra, Penalis
Seni Budaya

dan Manufaktur
Matematika

Pemerintah
NO NAMA NIS

S I A

75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 74 75 75 75 75
70 70 70
NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1 AGUS WANTI Laki-laki171810203 10 1 3 81 79 80 56 80 79 83 89 80 60 56 80 80 60 80 80 65 80 80 80 54 80 80 80 80 60 A A B 1,942 75 1

ALFINA GRAZILA
2 0 171810204 0 0 0 0 #DIV/0! 2
RAJAGUKGUK

3 ALYA SABRINA 0 171810205 0 0 0 0 #DIV/0! 2

BUNGA LUTFI
4 0 171810206 0 0 0 0 #DIV/0! 2
RAHMADHANI

5 DINA PONCO WATI 0 171810207 0 0 0 0 #DIV/0! 2

6 DWI KURNIATI 0 171810208 0 0 0 0 #DIV/0! 2

7 DWI SHIVA FAUZIAH 0 171810209 0 0 0 0 #DIV/0! 2

8 ENDAH RAHMAWATI 0 171810210 0 0 0 0 #DIV/0! 2

EVA AMALIA
9 0 171810211 0 0 0 0 #DIV/0! 2
SEPTIANI

10 FARHA NUR FADILA 0 171810212 0 0 0 0 #DIV/0! 2

11 FIRDA AMALIA PUTRI 0 171810213 0 0 0 0 #DIV/0! 2

FRANSISCA DEA
12 0 171810214 0 0 0 0 #DIV/0! 2
ANGELA MUNTHE
 MATA PELAJARAN dan KKM
KETIDAK
EXTRA KULIKULER
HADIRAN A. Muatan Nasional B. Muatan Kewilayahan C3. Kompetensi Keahlian

RATA-RATA NILAI
Perusahaan Jasa, Dagang
dan Kewarganegaraan

JUMLAH NILAI
Pend. Agama Islam

Kegiatan Pramuka (wajib)

Olahraga dan Kesehatan
Pendidikan Pancasila

A kuntansi Keuangan

K omputer Akuntansi
Sejarah Indonesia

Futsal,Silat,Volly, Basket
Pr oduk Kreatif dan
A dministrasi Pajak
Pendidikan Jasmani,

Praktikum Akuntansi
Praktikum Akuntansi

RANKING
Drama, Tari, Rohis),
Bhs. Indonesia

Bahasa Sunda
Bahasa Inggris

Kewirausahaan
Lembaga/Instansi

Paskibra, Penalis
Seni Budaya

dan Manufaktur
Matematika

Pemerintah
NO NAMA NIS

S I A

75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 74 75 75 75 75
70 70 70
NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK
IFTITAH SHIFA
13 0 171810215 0 0 0 0 #DIV/0! 2
SAHARANI
INA NUR INA
14 0 171810216 0 0 0 0 #DIV/0! 2
YATILLAH
INDAH CAHAYA
15 0 171810217 0 0 0 0 #DIV/0! 2
DAMANIK

16 JAKA 0 171810218 0 0 0 0 #DIV/0! 2

17 KHOIRUNNISA 0 171810219 0 0 0 0 #DIV/0! 2

LINTANG WAHIDAH
18 0 171810220 0 0 0 0 #DIV/0! 2
RAHMAH
LISTA PUTRI
19 0 171810221 0 0 0 0 #DIV/0! 2
NURFADILLAH

20 MUSTAIN 0 171810222 0 0 0 0 #DIV/0! 2

MUTHIA NURUL
21 0 171810223 0 0 0 0 #DIV/0! 2
KARIMAH

22 NANDA RYSKYANA 0 171810224 0 0 0 0 #DIV/0! 2

NUNUNG NAPIYATUL
23 0 171810225 0 0 0 0 #DIV/0! 2
NASIPAH

24 PRIHARTINI 0 171810226 0 0 0 0 #DIV/0! 2

PUTRI AULIA
25 0 171810227 0 0 0 0 #DIV/0! 2
PRAMESTI
REVIANA AMARA
26 0 171810228 0 0 0 0 #DIV/0! 2
AMELIA
SEPTI
27 0 171810230 0 0 0 0 #DIV/0! 2
SULISTIANINGSIH

28 SUCI RAMADHAN 0 171810231 0 0 0 0 #DIV/0! 2

SYARA YULINA
29 0 171810232 0 0 0 0 #DIV/0! 2
DOLOK SARIBU
 MATA PELAJARAN dan KKM
KETIDAK
EXTRA KULIKULER
HADIRAN A. Muatan Nasional B. Muatan Kewilayahan C3. Kompetensi Keahlian

RATA-RATA NILAI
Perusahaan Jasa, Dagang
dan Kewarganegaraan

JUMLAH NILAI
Pend. Agama Islam

Kegiatan Pramuka (wajib)

Olahraga dan Kesehatan
Pendidikan Pancasila

A kuntansi Keuangan

K omputer Akuntansi
Sejarah Indonesia

Futsal,Silat,Volly, Basket
Pr oduk Kreatif dan
A dministrasi Pajak
Pendidikan Jasmani,

Praktikum Akuntansi
Praktikum Akuntansi

RANKING
Drama, Tari, Rohis),
Bhs. Indonesia

Bahasa Sunda
Bahasa Inggris

Kewirausahaan
Lembaga/Instansi

Paskibra, Penalis
Seni Budaya

dan Manufaktur
Matematika

Pemerintah
NO NAMA NIS

S I A

75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 74 75 75 75 75
70 70 70
NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK NP NK
30 TRISKA OKTAVIANI 0 171810233 0 0 0 0 #DIV/0! 2

31 VINA ARDUIANI 0 171810235 0 0 0 0 #DIV/0! 2

WINDA KHAERUL
32 0 171810236 0 0 0 0 #DIV/0! 2
PUTRI

33 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2

34 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2

35 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2

36 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2

Bekasi 21 Juni 2019

Mengetahui,
Kepala SMK Negeri 11 Kota Bekasi Wakasek. Bid. Kurikulum Wali Kelas

Drs. Riadi, M.Pd. IWAN UNWANUDIN, S.Pd. IWAN UNWANUDIN, S.Pd.

NIP. 19611203 198603 1 006 NIP. 19770311 200801 1 005 NIP. 19770311 200801 1 005
 RAPOR SISWA SEMENTARA
HASIL PENILAIAN AKHIR TAHUN
Nama Sekolah : SMK NEGERI 11 KOTA BEKASI Kelas : 11 AK D
Alamat : Jl. Mutiara Raya Blok. A No. 81A Harapan Jaya Semester : 4 (empat) Genap
Nama Siswa : AGUS WANTI Tahun Pelajaran : 2018-2019
Nomor Induk / NISN : 171810203 / 0016735033 Kompetensi Keahlian : Akuntansi & Keuangan Lembaga

CAPAIAN HASIL BELAJAR

A. Sikap Spiritual
Deskripsi :

Selalu bersyukur, selalu berdoa sebelum melakukan kegiatan, toleran pada agama yang berbeda dan perlu meningkatkan ketaatan beribadah serta
selalu bersikap santun, peduli, percaya diri, dan perlu meningkatkan sikap jujur, disiplin, dan tanggungjawab

B. Pengetahuan dan Keterampilan

PENGETAHUAN KETERAMPILAN REMEDIAL
Paraf Wali Kelas & Tgl
NO. MATA PELAJARAN KKM
Remedial
Angka Predikat Keterangan Angka Predikat Keterangan NP NK
A. Muatan Nasional
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 75 81 C Pengayaan 79 C Pengayaan
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 75 80 C Pengayaan 56 D Remedial
3 Bahasa Indonesia 75 80 C Pengayaan 79 C Pengayaan
4 Matematika 75 83 C Pengayaan 89 B Pengayaan
5 Bahasa Inggris 75 80 C Pengayaan 60 D Remedial

B. Muatan Kewilayahan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
1 75 56 D Remedial 80 C Pengayaan
Kesehatan
2 Bahasa Sunda 75 80 C Pengayaan 60 D Remedial

C. Muatan Peminatan Kejuruan

C1. Dasar Bidang Keahlian
C2. Dasar Program Keahlian
C3. Kompetensi Keahlian
Praktikum Akuntansi Perusahaan Jasa,
1 75 80 C Pengayaan 80 C Pengayaan
Dagang dan Manufaktur
Praktikum Akuntansi Lembaga/Instansi
2 75 65 D Remedial 80 C Pengayaan
Pemerintah
3 Akuntansi Keuangan 75 80 C Pengayaan 80 C Pengayaan
4 Komputer Akuntansi 75 54 D Remedial 80 C Pengayaan
5 Administrasi Pajak 75 80 C Pengayaan 80 C Pengayaan
6 Produk Kreatif dan Kewirausahaan 75 80 C Pengayaan 60 D Remedial

C. Praktik Kerja Lapangan

Mitra DU/DI Lokosi Lamanya (Bulan) Keterangan
Jl. Pegangsaan Pulogadung
1. PT. SUSAH UNTUNG 2 bulan 80 Cukup
Jakarta Timur
Jl. Pegangsaan Pulogadung
2. PT. RUGI TERUS 1 bulan 75 Kurang
Jakarta Timur

3. Bengkel Motor Saudara Kranji Bekasi Barat 1 bulan 95 Amat Baik

D. Ekstra Kurikuler
Kegiatan Ekstra Kurikuler Keterangan
1. Kegiatan Kepramukaan Melaksanakan kegiatan kepramukaan dengan nilai A
2. Kegiatan Olahraga Prestasi ( Futsal,Silat,Volly, Basket ) *) Melaksanakan kegiatan Olah Raga dengan nilai A
3. Kegiatan Apresiasi Seni ( Drama, Tari, Rohis), Paskibra, Penalis *) Melaksanakan Apresiasi Seni, Pernalis, Paskibra dengan nilai B

E. Prestasi
Jenis Prestasi Keterangan
1.
2.
3.

F. Ketidakhadiran G. Catatan Wali Kelas

1. Sakit 10 Hari > Peringkat kelas ke : 1 dari 33 Siswa
2. Izin 1 Hari > Hubungi langsung guru MAPEL untuk melakukan remedial dengan form yang telah tersedia.
3. Tanpa Keterangan 3 Hari > Batas akhir Remedial Rapor untuk MAPEL yang belum capai KKM adalah : 22 Juli 2019

H. Tanggapan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Ditetapkan Di : Bekasi Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Pada Tanggal : 21 Juni 2019 Semester 3 dan 4 maka ditetapkan
( NAIK / TIDAK NAIK *) ke kelas 12
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Walikelas,

IWAN UNWANUDIN, S.Pd.

NIP. 19770311 200801 1 005
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Drs. RIADI, M.Pd.
NIP. 19661007 200212 1 001
 RAPOR SISWA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK)

Nama Siswa :

AGUS WANTI

NISN :

0016735033

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 RAPOR SISWA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK)

Nama Sekolah : SMK NEGERI 11 KOTA BEKASI

NPSN : 6975 5585

NIS/NSS/ND : NSS. 321143590007

Perum. Bulak Macan Permai Jl. Mutiara Raya Blok. A No. 81A
Alamat Sekolah :

RT.003 RW. 013 Harapan Jaya, Bekasi Utara

Kode Pos : 17124 Telp. : (021) 29286271

Kelurahan : Harapan Jaya

Kecamatan : Bekasi Utara

Kota/Kabupaten : Kota Bekasi

Provinsi : Jawa Barat

Website : www.smkn11kotabekasi.sch.id

E-mail : smkn11_kotabekasi@yahoo.com
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1 Nama Siswa (Lengkap) : AGUS WANTI

2 Nomor Induk/NISN : 171810203 / 0016735033
3 Tempat ,Tanggal Lahir : JAKARTA Friday, August 08, 2003
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Agama : Islam
6 Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7 Anak ke : 2
8 Alamat Siswa KAV. BULAK SENTUL JL. NUSANTARA III
: KEL. HARAPAN JAYA KEC. BEKASI UTARA

9 Nomor Telepon Rumah :

10 Sekolah Asal :
11 Diterima di sekolah ini
Di kelas : 10 TKR D
Pada tanggal : Monday, July 16, 2018
12 Nama Orang Tua
a. Ayah : Suwardi
b. Ibu : Nurlaelah
Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah : -
13 Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Pegawai Swasta
b. Ibu : Ibu rumah tangga
14 Nama Wali Siswa : -
15 Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telepon Rumah : -
16 Pekerjaan Wali Siswa : -

Bekasi, ###
Kepala Sekolah,
Pas Fhoto
3x4

berwarna

Drs. RIADI, M.Pd.

NIP. 19661007 200212 1 001