Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DALAM RANGKA PENGENDALIAN COVID-19

DI INDONESIA

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….


Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….
Domisili : Kota ……………………Negara …………...…………............
Tanggal Keberangkatan : ……………………………………………………………………………
Nomor Penerbangan & Tujuan : JT/IW/ID*** - …………….. ke ………………………………..
Tanggal Penerbangan Kembali * : ……………………………………………………………………….…..
Penerbangan International atau Domestik : ……………………………………………………………………………
Lanjutan **

* Tanggal Penerbangan kembali wajib sebelum 24 Mei 2020 (Idul Fitri), diisi oleh WNI atau WNA yang
berdomisili di Indonesia.
** Diisi khusus untuk WNI/WNA yang akan kembali ke Negaranya/domisili (repatriasi)
*** Coret yang tidak perlu.

Tujuan melakukan perjalanan : (Surat keterangan terlampir)


Pimpinan Lembaga Tinggi Negara Republik Indonesia atau Tamu Kenegaraan
Operasional Kedutaan Besar, Konsulat Jenderal, dan Konsulat Asing serta perwakilan organisasi
internasional di Indonesia
Operasional repatriasi (repatriation flight) untuk pemulangan Warga Negara Indonesia maupun
Warga Negara Asing, dan Pelajar/Mahasiswa
Operasional penegakan hukum, ketertiban, dan pelayanan darurat
Operasional lainnya (seizin Direktur Jenderal Perhubungan Udara) : …………….…………………………........
Pelaku bisnis, usaha atau perdagangan,pekerja perseorangan yang bukan dalam rangka “mudik”
Perjalanan untuk orang sakit atau kedukaan

Kondisi Kesehatan :
Ya Tidak
Melakukan kontak langsung atau kontak erat dengan Suspect atau Pasien positif Covid-19
selama 14 hari terakhir
Telah melakukan test Covid-19 dengan hasil negative (Surat Keterangan Sehat/Bebas Covid-19
sebagaimana terlampir - Lampirkan Surat Keterangan dari dokter, Rumah Sakit, atau Fasilitas
Layanan Kesehatan)

Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan di atas adalah benar dan akurat, dan Saya
membebaskan LION AIR GROUP (Lion Air/Batik Air/Wings Air) dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat ketidakbenaran atau ketidakakuratan
pernyataan Saya dan/atau ketidaksesuaian dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 25 Tahun
2020 tentang Pengendalian Transportasi Selama Musim Mudik Idul Fitri 1441 H dalam rangka
pencegahan Penyebaran Covid-19.
Check List Khusus Diisi oleh Petugas Check In di Bandar Udara
…………………………………… / …… / …… / 2020 Surat Keterangan dan Rencana Perjalanan Dinas
Surat Keterangan Sehat bebas Covid-19 berlaku dalam 7 hari
Surat Pernyataan diketahui Lurah / Kades
Surat Rujukan Pasien / Keterangan Kematian
Surat Keterangan Instansi / Lembaga (Repatriasi Pekerja/WNI/WNA)
Surat Keterangan Sekolah / Universitas dan Lembaga (Repatriasi
Pelajar)
( ______________________________ )
Mengisi Kartu Kewaspadaan Kesehatan (HAC)
Tandatangan & Nama Lengkap Memiliki Tiket/Reservasi Penerbangan Kembali (Return Ticket)
TRAVEL DECLARATION IN ORDER TO CONTROL COVID-19 IN INDONESIA

Full Name : …………………………………………………………………………….


Nationality : …………………………………………………………………………….
Domicile : City ………………………... /Country .……………………….….
Date of Departure : ………………………………………………….…………………………
Flight Number & Destination : JT/IW/ID*** - …………….. to ……..………………………..
Date of Return Flight * : ……………………………………………………………………….…..

International or Domestic Connecting Flight ** : ……………………………………………………………………………

* Return Flight shall be made before May 24th, 2020 (Eid-al-Fitr), to be filled by Indonesian or Foreign Citizens
domiciled in Indonesia.
** Specially filled out by Indonesian/Foreign Citizens who will return to their country/domicile
(repatriation).
*** Cross the unnecessary ones.

Purpose of Travel : (Statement /Reference Letter is attached )


Heads of the Highest State Institutions of the Republic of Indonesia or State Visit
Operational of Embassies, General Consulate, and Foreign Consulates as well as Representatives of
international organizations in Indonesia
Operational repatriation (repatriation flight) for the repatriation of Indonesian Citizens and Foreign
Citizens, and Students
Operational of law enforcement, order and emergency services
Other operations (with permission from the General Director of Civil Aviation) : ………..……………………
A business person, or individual trader that is not in the context of “going home”
Travel for the needs of the sick or grieving

Health Condition :
Yes No
Direct contact with individual suspected or tested positive for Covid-19 in the last 14 days
Has conducted Covid-19 Test with negative results (Health Certificate/ Certificate stating free from
Covid-19 as attached - Attach medical certificate from a doctor, hospital, or other medical facility)

I declare that the above statement I made above is true and accurate, and I hereby release LION AIR
GROUP (Lion Air/Batik Air/Wings Air) from any legal claim, suit, liability and/or losses arising from
incorrectness or inaccuracy of my statement and/or any incompliance with the Ministry of Transportation
Regulation PM Number 25 of 2020 regarding Transportation Control during the Eid-al-Fitr 1441 H Mass
Exodus Period as means to prevent the transmission of Covid-19.

Special Check List Filled by Airport Check-In Officers


…………………………………… / …… / …… / 2020 Certificate and Official Travel Schedule
Covid-19 free Health Certificate valid for 7 days
Declaration known form the Head of Village Head
Patient Reference Letter / Death Certificate
Agency / Institution Certificate (Repatriation of Workers /
Indonesian Citizens / Foreigners)
( ______________________________ ) School / University Certificate (Student Repatriation)
Signature & Full Name Fill out the Health Alert Card (HAC)
Have a Return Flight Reservation / Ticket