NOMOR PENDAFTARAN

Diisi oleh panitia

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UJIAN TULIS
STIKES ‘AISYIYAH SURAKARTA
TAHUN KADEMIK 2013/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : _____________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________

Agama : _____________________________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________________________

Tinggi Badan/Berat Badan : _____________cm / ______________ kg

Alamat : _____________________________________________________

______________________________________________________

Telp/Hp : ______________________________________________

Asal Sekolah : _____________________________________________________

Jurusan : _____________________________________________________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________

______________________________________________________

Telp/Hp : ______________________________________________

Program Studi Pilihan 1. Program Studi___________________________ Kode________

2. Program Studi___________________________ Kode________
3. Program Studi___________________________ Kode________

Foto
4x6 ________________, _________________ 2013
(ditempel disini)

Yang Mengajukan Permohonan

( )
 DIISI OLEH
CALON MAHASISWA

FORMULIR CEK LIST BERKAS SYARAT PENDAFTARAN

Nama : _________________________________________________________
No Pendaftaran : _________________________________________________________
Asal Sekolah : _________________________________________________________
Jurusan : _________________________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________________
__________________________________________________________
Telp/Hp : __________________________________________________
Program Studi 1. Program Studi______________________________ Kode________
2. Program Studi______________________________ Kode________
Pilihan
3. Program Studi______________________________ Kode________

DIISI OLEH
PANITIA

KELENGKAPAN BERKAS :

NO URAIAN KELENGKAPAN
ADA TIDAK
1 FORMULIR PENDAFTARAN
2 FOTO 4 X 6 : 2 LEMBAR 3 X 4 : 2 LEMBAR (1 DITEMPEL DI
FORM 1)
3 FOTO COPY IJASAH/STTB YANG DILEGALISIR/ SURAT
KETERANGAN LULUS DARI KEPALA SEKOLAH
4 FOTO COPY DAFTAR NILAI UN YANG DILEGALISIR
5 FOTO KOPI SERTIFIKAT PRESTASI
6 SURAT PERNYATAAN (Tinggi Badan)
7 BUKTI PEMBAYARAN PENDAFTARAN

Surakarta, …………………………..2013
Petugas

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Nomor Telp : .....................................................
Pilihan Program Studi : 1. Prodi .......................................
2. Prodi .......................................
3. Prodi .......................................

Menyatakan bahwa akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan pada saat
uji kesehatan yang dilakukan oleh Panitia Sipenmaru STIKES ‘Aisyiyah Surakarta Tahun 2013.
Apabila tinggi badan tidak sesuai dengan ketentuan maka siap dinyatakan gugur dan tidak akan
melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

______________, ______________ 2013

Mengetahui : Yang Membuat pernyataan,

Orangtua/Wali,
Materai

Rp 6.000,-

____________________________ ____________________________

Ketentuan Tinggi badan minimal untuk calon mahasiswa baru:

Laki-laki : 155 cm
Perempuan : 150 cm