Anda di halaman 1dari 803

CATATAN PENGELUARAN OBAT HARIAN JKN TAHUN 2020

Unit / Pustu :LOKET OBAT


Tanggal :

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18

19 Ampisilin Kapsul 250 mg


20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152
for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158
Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176

177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml


178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192

193 Nipedifin Tablet 10 mg


194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216

217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml


218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228

229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248
ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270

271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290

291 Resperidon tablet 2 mg


292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
terpakai hari ini
Jml obat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :2

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :3

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
Diluent
1 SMI Daclon 5/0
2 Formokresol ( Biodinamika )
3 Frutti Fluor Gell
4 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
5 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
6 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
7 Glass Ionomer Posterior
8 Glass Ionomer Interior
9 Hyposol 3 %
10 Paramonochlorphenol / CHKM
11 Pulp X ( Devitalizer )
12 OCO
13 Saliva Ejector
14 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
15 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
16 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L
17

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )

Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul

Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU


Vaksin BCG
Vaksin Campak 10 Dosis
Vaksin DT
Vaksin TD
Vaksin DTP-HB
Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Vaksin HB Uniject
Vaksin MR (VVM.A)
Vaksin Polio
Vaksin Polio IPV 5 Dosis
Vaksin Polio 10 IPV Dosis
Vaksin TT
Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :4

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :5

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


2
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
3
4 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin MR (VVM.A)
13 Vaksin Polio
14 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
15 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
16 Vaksin TT
17 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :6

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :7

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :8

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal :9

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 10

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 11

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 12

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 13

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 14

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 15

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 16

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 17

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 18

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 19

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 20

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 21

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 22

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 23

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 24

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 25

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 26

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 27

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
Diluent
1 SMI Daclon 5/0
2 Formokresol ( Biodinamika )
3 Frutti Fluor Gell
4 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
5 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
6 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
7 Glass Ionomer Posterior
8 Glass Ionomer Interior
9 Hyposol 3 %
10 Paramonochlorphenol / CHKM
11 Pulp X ( Devitalizer )
12 OCO
13 Saliva Ejector
14 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
15 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
16 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L
17

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )

Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul

Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU


Vaksin BCG
Vaksin Campak 10 Dosis
Vaksin DT
Vaksin TD
Vaksin DTP-HB
Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Vaksin HB Uniject
Vaksin MR (VVM.A)
Vaksin Polio
Vaksin Polio IPV 5 Dosis
Vaksin Polio 10 IPV Dosis
Vaksin TT
Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 28

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
Diluent
1 SMI Daclon 5/0
2 Formokresol ( Biodinamika )
3 Frutti Fluor Gell
4 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
5 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
6 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
7 Glass Ionomer Posterior
8 Glass Ionomer Interior
9 Hyposol 3 %
10 Paramonochlorphenol / CHKM
11 Pulp X ( Devitalizer )
12 OCO
13 Saliva Ejector
14 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
15 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
16 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L
17

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )

Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul

Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU


Vaksin BCG
Vaksin Campak 10 Dosis
Vaksin DT
Vaksin TD
Vaksin DTP-HB
Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Vaksin HB Uniject
Vaksin MR (VVM.A)
Vaksin Polio
Vaksin Polio IPV 5 Dosis
Vaksin Polio 10 IPV Dosis
Vaksin TT
Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 29

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 30

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
ELUARAN OBAT HARIAN JKN
ustu :LOKET OBAT
Tanggal : 31

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml
4 Alopurinol Tablet 100 mg
5 Alopurinol Tablet 300 mg
6 Alprazolam 1 mg
7 Ambroksol Tablet 30 mg
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
10 Aminofillin Tablet 200 mg
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
12 Amlodipin Tablet 5 mg
13 Amlodipin Tablet 10 mg
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml
Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml
18
19 Ampisilin Kapsul 250 mg
20 Ampisillin Kaplet 500 mg
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg
23 Analgetik Plus
Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium
24 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5
ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium
25 Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg

26 Antasida Plus Tablet


27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
29 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
30 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
31 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi
34 Anti Diare Tablet
35 Anti Dotum Oral Tablet
36 Anti Hipertensi Kapsul
37 Antihistamin Tablet kombinasi
38 Antispasmodik Tablet
39 Antitusiva Sirup
40 Antitusiva Tablet
41 Asam Folat Tablet 1 mg
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
44 Acetylsistein Tablet
45 Asetosal 80 mg
46 Asetosal Tablet 100 mg
47 Asetosal Tablet 500 mg
48 Asiklovir Krim 5 %
49 Asiklovir Tablet 200 mg
50 Asiklovir Tablet 400 mg
51 Attapulgit
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
54 Bahan Tambal Sementara
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi
56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g
58 Bisakodil suppositoria 10 mg
59 Bisoprolol Tablet 5 mg
60 Bromheksin 8 mg
61 Cresotin Pasta
62 Cresotin Liquid No 2
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
64 Deksametason Tablet 0,5 mg
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
66 Diazepam tablet 2 mg
67 Diazepam tablet 5 mg
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
73 Digoksin Tablet 0,25 mg
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
75 Domperidon Tablet 10 mg
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
79 (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg
81 Eritromisin Kapsul 500 mg
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
83 Etambutol Tablet 500 mg
84 Etanol 70 % 100 ml
85 Etil Klorida Semprot -100 ml
86 Eugenol Cairan -10 ml
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
88 Fenobarbital tablet 30 mg
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
92 Fenol Gliserol TK
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
94 Flukonazole tablet 150 mg
95 Fitomenadion tablet 10 mg
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
97 Furosemid Tablet 40 mg
98 Furosemid Injeksi
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
99 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

100 Gemfibrozil Tablet 600 mg


101 Gentian Violet
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
104 Glass Ionomer Anterior
105 Glibenklamid Tablet 5 mg
106 Glimepiride 2 mg
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg
108 Gliseril Guayakolat sirup
109 Glukonas Kalsikus injeksi
110 Glukosa Larutan Infus 5 %
111 Glukosa Larutan Infus10 %
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg
115 Haloperidol Tablet 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg
119 Hidrokortison Krim 2,5 %
120 Ibuprofen Tablet 200 mg
121 Ibuprofen Tablet 400 mg
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
123 Ichtyol salep Kulit
124 Isoniazid tablet 100 mg
125 Isoniazid tablet 300 mg
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Kalsium Hidroksida Pasta
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
131 Kaptopril 12,5 mg
132 Kaptopril 25 mg
133 Karbamazepin Tablet 200 mg
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
135 Ketokonazole Tablet 200 mg
136 Ketoprofen Tablet 100 mg
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
138 Ketorolac 10 mg injeksi
139 Ketorolac 30 mg injeksi
140 Klindamisin Kapsul 150 mg
141 Klindamisin Kapsul 300 mg
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol Sulphate
152 for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :
154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


156 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul


Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
158 Asetat 28 mEq) /Asering
Larutan mengadung Elektrolit
159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
160 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)
161 Lidokain injeksi 2 %
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
162 Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
163 Lidokain Spray
164 Loperamid Tablet 2 mg
165 Loratadin tablet 10 mg
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
168 MB Anak
169 MB Dewasa
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


170 Meloksikam tablet 15 mg
171 Meloksikam Suppositoria
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg
174 Metildopa 250 mg Tablet
175 Methisoprinol 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
176
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
178 Metilprednisolon tablet 4 mg
179 Metoklopramid 10 mg
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
181 Metronidazol Tablet 250 mg
182 Metronidazole Tablet 500 mg
183 Metronidazole Sirup 125 mg
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
186 Multivitamin + Mineral tablet
187 Multivitamin sirup
188 Mummifying Pasta
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
192
193 Nipedifin Tablet 10 mg
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
208 Obat Flu Sirup
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
214 Omeprazole Kapsul 20 mg
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml)
216
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
218 Parasetamol Tablet 100 mg
219 Parasetamol Tablet 500 mg
220 PB Anak
221 PB Dewasa
222 Pehacain injeksi
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
224 Permetrin krim 5 %
225 Piracetam 400 mg
226 Piracetam Tablet 800 mg
227 Piroksikam Tablet 20 mg
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
228
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


Polikresulen (Kondensasi Metakresol
230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml
232 Povidon Iodida 10% 60 ml
233 Povidon Iodida 10% 300 ml
234 Prednison Tablet 5 mg
235 Primakuin tablet 15 mg
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
238 Propilturasil Tablet 100 mg
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
240 Ranitidin Tablet 150 mg
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg
244 Rifampisin Tablet 450 mg
245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
246 Salbutamol Tablet 2 mg
247 Salbutamol Tablet 4 mg
Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5
248 ml
Salep 2-4 Kombinasi :
249 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
250 Salisil bedak 2% -50 gr
251 Salep Luka Bakar
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
253 Sefadroksil Tablet 500 mg
254 Sefiksim Kapsul 100 mg
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
259 Setirizin Tablet 10 mg
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
264 Simetidin 200 mg Tablet
265 Simvastatin Tablet 10 mg
266 Siprofloksasin 500mg
267 Spironolakton Tablet 25 mg
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan
270
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
278 Tramadol Tablet 50 mg
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
280 Vitamin B .Komplek Tablet
281 Vitamin Neurotropik Tablet
282 Zinc Tablet 20 mg
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg
285 Klobazam tablet 10 mg
286 Klozapin 25 mg
287 Obat Batuk Herbal
288 Obat Kumur/Enkasari
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


289 Natrium Tiroksin 50 MG
Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi
290
291 Resperidon tablet 2 mg
292 Salep Betametason + Neomisin
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma)
296 Tablet Pemanis
297
298
299
300
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Alkohol Swab
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
14 Blood Set
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
18 Etanol 70 % 1.000 ml
19 Eter Alkohol
20 Folley Catheter no 14
21 Folley Catheter no 16
22 Folley Catheter no 18
23 Infus set Anak
24 Infus set Dewasa
25 Iodina Test
26 Kaca Slide
27 Kapas Berlemak 500 gram
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril
34 Kertas Puyer
35 Kertas Saring
36 Kertas Lensa
37 Lysol 1,000 ml
38 Masker
39 Masker N 95
40 Minyak Imersi
41 Plester 5 yard x 2 inchi
42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak
44 Rapid 2 HIV fokus
45 Rapid HIV 1(SD HIV)
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG
49 Rapid Test Syphilis
50 Reagen CD 4 Control
51 Reagen CD 4
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


52 Reagen Ziehl Nelson
53 RPR Test Syphilis
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
55 Safety Box
56 Sarung tangan Steril No 6
57 Sarung tangan Steril No 7
58 Sarung tangan Steril No 7,5
59 Sarung tangan Non Steril S
60 Sarung tangan Non Steril M
61 Sarung tangan Non Steril L
62 Sountimer
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat
66 Supratul
67 Urine Bag
68 Wing Neddle No 23
69 Bahan Pembersih Kavitas
70 Bahan Pemutih Gigi
71 Bahan Tambal sementara
72 Blood lancet
73 Caviton white
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic
76 Diluent
77 SMI Daclon 5/0
78 Formokresol ( Biodinamika )
79 Frutti Fluor Gell
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm
83 Glass Ionomer Posterior
84 Glass Ionomer Interior
85 Hyposol 3 %
86 Paramonochlorphenol / CHKM
87 Pulp X ( Devitalizer )
88 OCO
89 Saliva Ejector
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep


12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jml obat
terpakai hari ini
Bulan :
Tanggal

No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Air Raksa Dental Use - - - - - - - - - - - -


2 Albendazole Tablet 400 mg - - - - - - - - - - - -
3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml - - - - - - - - - - - -
4 Alopurinol Tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
5 Alopurinol Tablet 300 mg - - - - - - - - - - - -
6 Alprazolam 1 mg - - - - - - - - - - - -
7 Ambroksol Tablet 30 mg - - - - - - - - - - - -
8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml - - - - - - - - - - - -
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml - - - - - - - - - - - -
10 Aminofillin Tablet 200 mg - - - - - - - - - - - -
11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg - - - - - - - - - - - -
12 Amlodipin Tablet 5 mg - - - - - - - - - - - -
13 Amlodipin Tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg - - - - - - - - - - - -
15 Amoksisillin Kaplet 500 mg - - - - - - - - - - - -
16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg - - - - - - - - - - - -
17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml - - - - - - - - - - - -
18 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 - - - - - - - - - - - -
ml
19 Ampisilin Kapsul 250 mg - - - - - - - - - - - -
20 Ampisillin Kaplet 500 mg - - - - - - - - - - - -
21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml - - - - - - - - - - - -
22 Ampisillin Injeksi 1000 mg - - - - - - - - - - - -
23 Analgetik Plus - - - - - - - - - - - -
24 Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium - - - - - - - - - - - -
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200
25 Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium - - - - - - - - - - -
mg/5 ml -
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
26 Antasida Plus Tablet - - - - - - - - - - - -
27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
28
- - - - - - - - - - - -
29 Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000
30 Anti
IU/g
Hemoroid Doen komb - - - - - - - - - - - -
31 Anti Fungi DOEN Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
32 Antimigren DOEN Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
33 Anti Diare Suspensi - - - - - - - - - - - -
34 Anti Diare Tablet - - - - - - - - - - - -
35 Anti Dotum Oral Tablet - - - - - - - - - - - -
36 Anti Hipertensi Kapsul - - - - - - - - - - - -
37 Antihistamin Tablet kombinasi - - - - - - - - - - - -
38 Antispasmodik Tablet - - - - - - - - - - - -
39 Antitusiva Sirup - - - - - - - - - - - -
40 Antitusiva Tablet - - - - - - - - - - - -
41 Asam Folat Tablet 1 mg - - - - - - - - - - - -
42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg - - - - - - - - - - - -
43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg - - - - - - - - - - - -
44 Acetylsistein Tablet - - - - - - - - - - - -
45 Asetosal 80 mg - - - - - - - - - - - -
46 Asetosal Tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
47 Asetosal Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
48 Asiklovir Krim 5 % - - - - - - - - - - - -
49 Asiklovir Tablet 200 mg - - - - - - - - - - - -
50 Asiklovir Tablet 400 mg - - - - - - - - - - - -
51 Attapulgit - - - - - - - - - - - -
52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml - - - - - - - - - - - -
53 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml - - - - - - - - - - - -
54 Bahan Tambal Sementara - - - - - - - - - - - -
55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi - - - - - - - - - - - -
56 Betahistin Mesilat 6 mg - - - - - - - - - - - -
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g - - - - - - - - - - - -
No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

58 Bisakodil suppositoria 10 mg - - - - - - - - - - - -
59 Bisoprolol Tablet 5 mg - - - - - - - - - - - -
60 Bromheksin 8 mg - - - - - - - - - - - -
61 Cresotin Pasta - - - - - - - - - - - -
62 Cresotin Liquid No 2 - - - - - - - - - - - -
63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml - - - - - - - - - - - -
64 Deksametason Tablet 0,5 mg - - - - - - - - - - - -
65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) - - - - - - - - - - - -
66 Diazepam tablet 2 mg - - - - - - - - - - - -
67 Diazepam tablet 5 mg - - - - - - - - - - - -
68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml - - - - - - - - - - - -
69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml - - - - - - - - - - - -
70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml - - - - - - - - - - - -
71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml - - - - - - - - - - - -
73 Digoksin Tablet 0,25 mg - - - - - - - - - - - -
74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg - - - - - - - - - - - -
75 Domperidon Tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml - - - - - - - - - - - -
77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg - - - - - - - - - - - -
78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
79 Epinefrin HCl / Bitartrat - - - - - - - - - - - -
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/-
80 Eritromisin
1ml
Kapsul 250 mg - - - - - - - - - - - -
81 Eritromisin Kapsul 500 mg - - - - - - - - - - - -
82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml - - - - - - - - - - - -
83 Etambutol Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
84 Etanol 70 % 100 ml - - - - - - - - - - - -
85 Etil Klorida Semprot -100 ml - - - - - - - - - - - -
86 Eugenol Cairan -10 ml - - - - - - - - - - - -
87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg - - - - - - - - - - - -
88 Fenobarbital tablet 30 mg - - - - - - - - - - - -
89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml - - - - - - - - - - - -
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet - - - - - - - - - - - -
91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet - - - - - - - - - - - -
92 Fenol Gliserol TK - - - - - - - - - - - -
93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml - - - - - - - - - - - -
94 Flukonazole tablet 150 mg - - - - - - - - - - - -
95 Fitomenadion tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
96 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml - - - - - - - - - - - -
97 Furosemid Tablet 40 mg - - - - - - - - - - - -
98 Furosemid Injeksi - - - - - - - - - - - -
99 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : - - - - - - - - - - - -
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
100 Gemfibrozil Tablet 600 mg
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat - - - - - - - - - - - -
101 2,70 g
Gentian)200 ml
Violet Air - - - - - - - - - - - -
102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml - - - - - - - - - - - -
103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % - - - - - - - - - - - -
104 Glass Ionomer Anterior - - - - - - - - - - - -
105 Glibenklamid Tablet 5 mg - - - - - - - - - - - -
106 Glimepiride 2 mg - - - - - - - - - - - -
107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
108 Gliseril Guayakolat sirup - - - - - - - - - - - -
109 Glukonas Kalsikus injeksi - - - - - - - - - - - -
110 Glukosa Larutan Infus 5 % - - - - - - - - - - - -
111 Glukosa Larutan Infus10 % - - - - - - - - - - - -
112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized - - - - - - - - - - - -
113 Haloperidol Tablet 0,5 mg - - - - - - - - - - - -
114 Haloperidol Tablet 1,5 mg - - - - - - - - - - - -
115 Haloperidol Tablet 5 mg - - - - - - - - - - - -
116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml - - - - - - - - - - - -
117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml - - - - - - - - - - - -
118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg - - - - - - - - - - - -
119 Hidrokortison Krim 2,5 % - - - - - - - - - - - -
No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

120 Ibuprofen Tablet 200 mg - - - - - - - - - - - -


121 Ibuprofen Tablet 400 mg - - - - - - - - - - - -
122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml - - - - - - - - - - - -
123 Ichtyol salep Kulit - - - - - - - - - - - -
124 Isoniazid tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
125 Isoniazid tablet 300 mg - - - - - - - - - - - -
126 Isosorbid Dinitrat 5 mg - - - - - - - - - - - -
127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg - - - - - - - - - - - -
128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg - - - - - - - - - - - -
129 Kalsium Hidroksida Pasta - - - - - - - - - - - -
130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
131 Kaptopril 12,5 mg - - - - - - - - - - - -
132 Kaptopril 25 mg - - - - - - - - - - - -
133 Karbamazepin Tablet 200 mg - - - - - - - - - - - -
134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr - - - - - - - - - - - -
135 Ketokonazole Tablet 200 mg - - - - - - - - - - - -
136 Ketoprofen Tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml - - - - - - - - - - - -
138 Ketorolac 10 mg injeksi - - - - - - - - - - - -
139 Ketorolac 30 mg injeksi - - - - - - - - - - - -
140 Klindamisin Kapsul 150 mg - - - - - - - - - - - -
141 Klindamisin Kapsul 300 mg - - - - - - - - - - - -
142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg - - - - - - - - - - - -
143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml - - - - - - - - - - - -
144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g - - - - - - - - - - - -
145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 % - - - - - - - - - - - -
146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml - - - - - - - - - - - -
147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml - - - - - - - - - - - -
148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg - - - - - - - - - - - -
149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg - - - - - - - - - - - -
150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg - - - - - - - - - - - -
151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml - - - - - - - - - - - -
152 Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol - - - - - - - - - - - -
Sulphate for inhalation 2,5 ml
153 Kombipak Cefixime + Azithromisin - - - - - - - - - - - -
154 Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg
155 Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg
156 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5
157 Lansoprazole 30 mg Kapsul - - - - - - - - - - -
ml -
158 Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 - - - - - - - - - - - -
mEq, Asetat 28 mEq) /Asering
159 Larutan mengadung Elektrolit - - - - - - - - - - - -
(Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
160 Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit - - - - - - - - - - - -
(Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat
161 Lidokain injeksi 2 % - - - - - - - - - - -
2,24 gr, Dekstrosa 27 gr) -
162 Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2
163 Lidokain Spray - - - - - - - - - - -
ml -
164 Loperamid Tablet 2 mg - - - - - - - - - - - -
165 Loratadin tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml - - - - - - - - - - - -
167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml - - - - - - - - - - - -
168 MB Anak - - - - - - - - - - - -
169 MB Dewasa - - - - - - - - - - - -
170 Meloksikam tablet 15 mg - - - - - - - - - - - -
171 Meloksikam Suppositoria - - - - - - - - - - - -
172 Metformin Hcl Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
173 Metformin Hcl Tablet 850 mg - - - - - - - - - - - -
174 Metildopa 250 mg Tablet - - - - - - - - - - - -
175 Methisoprinol 500 mg - - - - - - - - - - - -
176 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg - - - - - - - - - - - -
177 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml - - - - - - - - - - - -
178 Metilprednisolon tablet 4 mg - - - - - - - - - - - -
179 Metoklopramid 10 mg - - - - - - - - - - - -
180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml - - - - - - - - - - - -
181 Metronidazol Tablet 250 mg - - - - - - - - - - - -
No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

182 Metronidazole Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -


183 Metronidazole Sirup 125 mg - - - - - - - - - - - -
184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml - - - - - - - - - - - -
185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr - - - - - - - - - - - -
186 Multivitamin + Mineral tablet - - - - - - - - - - - -
187 Multivitamin sirup - - - - - - - - - - - -
188 Mummifying Pasta - - - - - - - - - - - -
189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg - - - - - - - - - - - -
191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg - - - - - - - - - - - -
192 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml - - - - - - - - - - - -
193 Nipedifin Tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml - - - - - - - - - - - -
195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina - - - - - - - - - - - -
196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut - - - - - - - - - - - -
197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak - - - - - - - - - - - -
198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa - - - - - - - - - - - -
199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa - - - - - - - - - - - -
200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa - - - - - - - - - - - -
201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak - - - - - - - - - - - -
202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II - - - - - - - - - - - -
203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III - - - - - - - - - - - -
204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa - - - - - - - - - - - -
205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml - - - - - - - - - - - -
206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran) - - - - - - - - - - - -
207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup - - - - - - - - - - - -
208 Obat Flu Sirup - - - - - - - - - - - -
209 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml - - - - - - - - - - - -
210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g - - - - - - - - - - - -
211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g - - - - - - - - - - - -
212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml - - - - - - - - - - - -
213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml - - - - - - - - - - - -
214 Omeprazole Kapsul 20 mg - - - - - - - - - - - -
215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL - - - - - - - - - - - -
216 Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 - - - - - - - - - - - -
ml)
217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml - - - - - - - - - - - -
218 Parasetamol Tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
219 Parasetamol Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
220 PB Anak - - - - - - - - - - - -
221 PB Dewasa - - - - - - - - - - - -
222 Pehacain injeksi - - - - - - - - - - - -
223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr - - - - - - - - - - - -
224 Permetrin krim 5 % - - - - - - - - - - - -
225 Piracetam 400 mg - - - - - - - - - - - -
226 Piracetam Tablet 800 mg - - - - - - - - - - - -
227 Piroksikam Tablet 20 mg - - - - - - - - - - - -
228 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg - - - - - - - - - - - -
Basa)
229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
230 Polikresulen (Kondensasi Metakresol - - - - - - - - - - - -
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
231 Povidon Iodida 10% 30 ml - - - - - - - - - - - -
232 Povidon Iodida 10% 60 ml - - - - - - - - - - - -
233 Povidon Iodida 10% 300 ml - - - - - - - - - - - -
234 Prednison Tablet 5 mg - - - - - - - - - - - -
235 Primakuin tablet 15 mg - - - - - - - - - - - -
236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU - - - - - - - - - - - -
237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg - - - - - - - - - - - -
238 Propilturasil Tablet 100 mg - - - - - - - - - - - -
239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml - - - - - - - - - - - -
240 Ranitidin Tablet 150 mg - - - - - - - - - - - -
241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul - - - - - - - - - - - -
242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul - - - - - - - - - - - -
243 Reserpin Tablet 0, 25 mg - - - - - - - - - - - -
No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

244 Rifampisin Tablet 450 mg - - - - - - - - - - - -


245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml - - - - - - - - - - - -
246 Salbutamol Tablet 2 mg - - - - - - - - - - - -
247 Salbutamol Tablet 4 mg - - - - - - - - - - - -
248 Salbutamol solution for Inhalation single dose units - - - - - - - - - - - -
2,5 ml
249 Salep 2-4 Kombinasi : - - - - - - - - - - - -
Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4
250 Salisil bedak 2% -50 gr
% - 30 gram - - - - - - - - - - - -
251 Salep Luka Bakar - - - - - - - - - - - -
252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup - - - - - - - - - - - -
253 Sefadroksil Tablet 500 mg - - - - - - - - - - - -
254 Sefiksim Kapsul 100 mg - - - - - - - - - - - -
255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg - - - - - - - - - - - -
256 Sefotaksim Injeksi 1 gr - - - - - - - - - - - -
257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial - - - - - - - - - - - -
258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan - - - - - - - - - - - -
259 Setirizin Tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml - - - - - - - - - - - -
261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml - - - - - - - - - - - -
262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg - - - - - - - - - - - -
263 Silver Amalgam Serbuk 65-75% - - - - - - - - - - - -
264 Simetidin 200 mg Tablet - - - - - - - - - - - -
265 Simvastatin Tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
266 Siprofloksasin 500mg - - - - - - - - - - - -
267 Spironolakton Tablet 25 mg - - - - - - - - - - - -
268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml - - - - - - - - - - - -
269 Tablet Tambah Darah Kombinasi: - - - - - - - - - - - -
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
270 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & - - - - - - - - - - -
mg -
Cairan
271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml - - - - - - - - - - - -
272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg - - - - - - - - - - - -
273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg - - - - - - - - - - - -
274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml - - - - - - - - - - - -
275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg - - - - - - - - - - - -
276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg - - - - - - - - - - - -
277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml - - - - - - - - - - - -
278 Tramadol Tablet 50 mg - - - - - - - - - - - -
279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg - - - - - - - - - - - -
280 Vitamin B .Komplek Tablet - - - - - - - - - - - -
281 Vitamin Neurotropik Tablet - - - - - - - - - - - -
282 Zinc Tablet 20 mg - - - - - - - - - - - -
283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml - - - - - - - - - - - -
284 Bisoprolol(concor) tablet 2,5 mg - - - - - - - - - - - -
285 Klobazam tablet 10 mg - - - - - - - - - - - -
286 Klozapin 25 mg - - - - - - - - - - - -
287 Obat Batuk Herbal - - - - - - - - - - - -
288 Obat Kumur/Enkasari - - - - - - - - - - - -
289 Natrium Tiroksin 50 MG - - - - - - - - - - - -
290 Pulmicort Respules Budesonid cairan inhalasi - - - - - - - - - - - -
291 Resperidon tablet 2 mg - - - - - - - - - - - -
292 Salep Betametason + Neomisin - - - - - - - - - - - -
293 Salep Kloramphenicol + hidrokortison - - - - - - - - - - - -
294 Sikzonoate injeksi Flufenazine injek 25 mg/ml - - - - - - - - - - - -
295 Tablet Hepaprotector (Curcuma) - - - - - - - - - - - -
296 Tablet Pemanis - - - - - - - - - - - -
297 - - - - - - - - - - - -
298 - - - - - - - - - - - -
299 - - - - - - - - - - - -
300 - - - - - - - - - - - -
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) - - - - - - - - - - - -
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 ) - - - - - - - - - - - -
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 ) - - - - - - - - - - - -
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 ) - - - - - - - - - - - -
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 ) - - - - - - - - - - - -
No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat - - - - - - - - - - - -


6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml - - - - - - - - - - - -
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml - - - - - - - - - - - -
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml - - - - - - - - - - - -
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml - - - - - - - - - - - -
10 Alkohol Swab - - - - - - - - - - - -
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml - - - - - - - - - - -
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml - - - - - - - - - - - -
13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml - - - - - - - - - - - -
14 Blood Set - - - - - - - - - - - -
15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic) - - - - - - - - - - - -
16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic) - - - - - - - - - - - -
17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml - - - - - - - - - - - -
18 Etanol 70 % 1.000 ml - - - - - - - - - - - -
19 Eter Alkohol - - - - - - - - - - - -
20 Folley Catheter no 14 - - - - - - - - - - - -
21 Folley Catheter no 16 - - - - - - - - - - - -
22 Folley Catheter no 18 - - - - - - - - - - - -
23 Infus set Anak - - - - - - - - - - - -
24 Infus set Dewasa - - - - - - - - - - - -
25 Iodina Test - - - - - - - - - - - -
26 Kaca Slide - - - - - - - - - - - -
27 Kapas Berlemak 500 gram - - - - - - - - - - - -
28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram - - - - - - - - - - - -
29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - - - - - -
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - - - - - -
31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - - - - - -
32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16 - - - - - - - - - - - -
33 Kassa Kompres 40 x 40 steril - - - - - - - - - - - -
34 Kertas Puyer - - - - - - - - - - - -
35 Kertas Saring - - - - - - - - - - - -
36 Kertas Lensa - - - - - - - - - - - -
37 Lysol 1,000 ml - - - - - - - - - - - -
38 Masker - - - - - - - - - - - -
39 Masker N 95 - - - - - - - - - - - -
40 Minyak Imersi - - - - - - - - - - - -
41 Plester 5 yard x 2 inchi - - - - - - - - - - - -
42 Polifix 5 cm x 5 m - - - - - - - - - - - -
43 Pot Dahak - - - - - - - - - - - -
44 Rapid 2 HIV fokus - - - - - - - - - - - -
45 Rapid HIV 1(SD HIV) - - - - - - - - - - - -
46 Rapid HIV 2 (Intec HIV) - - - - - - - - - - - -
47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV) - - - - - - - - - - - -
48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG - - - - - - - - - - - -
49 Rapid Test Syphilis - - - - - - - - - - - -
50 Reagen CD 4 Control - - - - - - - - - - - -
51 Reagen CD 4 - - - - - - - - - - - -
52 Reagen Ziehl Nelson - - - - - - - - - - - -
53 RPR Test Syphilis - - - - - - - - - - - -
54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0 - - - - - - - - - - - -
55 Safety Box - - - - - - - - - - - -
56 Sarung tangan Steril No 6 - - - - - - - - - - - -
57 Sarung tangan Steril No 7 - - - - - - - - - - - -
58 Sarung tangan Steril No 7,5 - - - - - - - - - - - -
59 Sarung tangan Non Steril S - - - - - - - - - - - -
60 Sarung tangan Non Steril M - - - - - - - - - - - -
61 Sarung tangan Non Steril L - - - - - - - - - - - -
62 Sountimer - - - - - - - - - - - -
63 Stik Pemeriksaan Gula Darah - - - - - - - - - - - -
64 Stik Pemeriksaan Kolesterol - - - - - - - - - - - -
65 Stik Pemeriksaan Asam Urat - - - - - - - - - - - -
66 Supratul - - - - - - - - - - - -
67 Urine Bag - - - - - - - - - - - -
No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

68 Wing Neddle No 23 - - - - - - - - - - - -
69 Bahan Pembersih Kavitas - - - - - - - - - - - -
70 Bahan Pemutih Gigi - - - - - - - - - - - -
71 Bahan Tambal sementara - - - - - - - - - - - -
72 Blood lancet - - - - - - - - - - - -
73 Caviton white - - - - - - - - - - - -
74 Cairan antiseptik (handrub) @500 ml - - - - - - - - - - - -
75 Catgut / Benag bedah No.2/0 Cromic - - - - - - - - - - - -
76 Diluent - - - - - - - - - - - -
77 SMI Daclon 5/0 - - - - - - - - - - - -
78 Formokresol ( Biodinamika ) - - - - - - - - - - - -
79 Frutti Fluor Gell - - - - - - - - - - -
80 Fuji Film Super HR U 35 x 35 cm - - - - - - - - - - -
81 Fuji Film Super HR U 30 x 40 cm - - - - - - - - - - -
82 Fuji Film Super HR U 24 x 30 cm - - - - - - - - - - -
83 Glass Ionomer Posterior - - - - - - - - - - -
84 Glass Ionomer Interior - - - - - - - - - - -
85 Hyposol 3 % - - - - - - - - - - -
86 Paramonochlorphenol / CHKM - - - - - - - - - - -
87 Pulp X ( Devitalizer ) - - - - - - - - - - -
88 OCO - - - - - - - - - - -
89 Saliva Ejector - - - - - - - - - - -
90 Sterald 30 High Level Desinfectant 5 L - - - - - - - - - - -
91 Stericide 3 Surface Desinfectan 5 L - - - - - - - - - - -
92 Sterizyme Dual Enzymatic Detergent 5 L - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

C. SERUM DAN VAKSIN

Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )


1
2 Serum Anti Rabies untuk manusia

Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul


3
Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
4
5 Human Tetanus Imonoglobin inj 250 IU
6 Vaksin BCG
7 Vaksin Campak 10 Dosis
8 Vaksin DT
9 Vaksin TD
10 Vaksin DTP-HB
11 Vaksin DPT-HB/Hib
12 Vaksin HB Uniject
13 Vaksin MR (VVM.A)
14 Vaksin Polio
15 Vaksin Polio IPV 5 Dosis
16 Vaksin Polio 10 IPV Dosis
17 Vaksin TT
18 Hepatitis B Imunoglobulin
CATATAN HARIAN PEMAKAIAN OBAT JKN
TAHUN 2020

Pemakaian Obat Pada Tanggal :


Jmlh pakai
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O PONED JLK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pemakaian Obat Pada Tanggal :
Jmlh pakai
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O PONED JLK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pemakaian Obat Pada Tanggal :
Jmlh pakai
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O PONED JLK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pemakaian Obat Pada Tanggal :
Jmlh pakai
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O PONED JLK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pemakaian Obat Pada Tanggal :
Jmlh pakai
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O PONED JLK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pemakaian Obat Pada Tanggal :
Jmlh pakai
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O PONED JLK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pemakaian Obat Pada Tanggal :
Jmlh pakai
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O PONED JLK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL PAKAI

bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU NGR
SDBARANG SUB UNIT jkn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL PAKAI

bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU NGR
SDBARANG SUB UNIT jkn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL PAKAI

bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU NGR
SDBARANG SUB UNIT jkn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL PAKAI

bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU NGR
SDBARANG SUB UNIT jkn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL PAKAI

bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU NGR
SDBARANG SUB UNIT jkn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL PAKAI

bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU NGR
SDBARANG SUB UNIT jkn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL PAKAI

bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU NGR
SDBARANG SUB UNIT jkn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JMLH SISA

TOTAL STOK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JMLH SISA

TOTAL STOK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JMLH SISA

TOTAL STOK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JMLH SISA

TOTAL STOK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JMLH SISA

TOTAL STOK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JMLH SISA

TOTAL STOK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JMLH SISA

TOTAL STOK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
REK

BULAN :

No Nama Obat Stok Awal Penerima an Jumlah Stok


1 2 3 4 5
Alprazolam 1 mg
1 - 0 0 - - - - -
Analgetik Plus
2 - 0 0 - - - - -
Diazepam tablet 2 mg
3 - 0 0 - - - - -
Diazepam tablet 5 mg
4 - 0 0 - - - - -
Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
5 - 0 0 - - - - -
Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
6 - 0 0 - - - - -
Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml
7 - 0 0 - - - -
Fenobarbital tablet 30 mg
8 - 0 0 - - - - -
Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
9 - 0 0 - - - - -

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jalaksana

DADANG SUKMANA, SKM


NIP.19651026 198803 1 005
REKAPAN PEMAKAIAN OBAT PSIKOTROPIK JKN
UPTD PUSKESMAS JALAKSANA
TAHUN 2019

Pemakaian Obat Pada Tanggal :


6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -
Jmlh pakai
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 L.O

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

Jalaksana,
Pelaksana Farmasi

IDA FARIDA,S.Farm.,Apt
NIP.19690316 199203 2 002
CATATAN PENGE

Bulan :
Tanggal

No Nama Obat
PONED JLK bmulya SDMULYA SKMUKTI SKNERANG

1 Air Raksa Dental Use

2 Albendazole Tablet 400 mg

3 Albendazole Susp 200 mg/5 ml

4 Alopurinol Tablet 100 mg

5 Alopurinol Tablet 300 mg

6 Alprazolam 1 mg

7 Ambroksol Tablet 30 mg

8 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml

9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml

10 Aminofillin Tablet 200 mg

11 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg

12 Amlodipin Tablet 5 mg

13 Amlodipin Tablet 10 mg

14 Amoksisillin Kapsul 250 mg

15 Amoksisillin Kaplet 500 mg

16 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg

17 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250


18 mg/5 ml

19 Ampisilin Kapsul 250 mg

20 Ampisillin Kaplet 500 mg

21 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml

22 Ampisillin Injeksi 1000 mg

23 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi :


Magnesium Hidroksida 200 mg+ Alumunium
24 Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi :


Magnesium Hidroksida 200 mg+ Alumunium
25 Hidroksida 200 mg
26 Antasida Plus Tablet

27 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg

28 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml

Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :


Basitrasin 500 IU/g +
29 Polimiksin 1000 IU/g

30 Anti Hemoroid Doen komb

Anti Fungi DOEN Kombinasi :


31 Asam Benzoat 6% + Asam
Salisilat 3%
Antimigren DOEN Kombinasi :
32 Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50
mg
33 Anti Diare Suspensi

34 Anti Diare Tablet

35 Anti Dotum Oral Tablet

36 Anti Hipertensi Kapsul

37 Antihistamin Tablet kombinasi

38 Antispasmodik Tablet

39 Antitusiva Sirup

40 Antitusiva Tablet

41 Asam Folat Tablet 1 mg

42 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg

43 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg

44 Acetylsistein Tablet

45 Asetosal 80 mg

46 Asetosal Tablet 100 mg

47 Asetosal Tablet 500 mg

48 Asiklovir Krim 5 %

49 Asiklovir Tablet 200 mg

50 Asiklovir Tablet 400 mg

51 Attapulgit

52 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml

Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml


53

54 Bahan Tambal Sementara

55 Benzatin Benzil Penisilin injeksi

56 Betahistin Mesilat 6 mg
57 Betametason Krim 0,1 %- 5g

58 Bisakodil suppositoria 10 mg

59 Bisoprolol Tablet 5 mg

60 Bromheksin 8 mg

61 Cresotin Pasta

62 Cresotin Liquid No 2

63 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml

64 Deksametason Tablet 0,5 mg

65 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

66 Diazepam tablet 2 mg

67 Diazepam tablet 5 mg

68 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml

69 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml

70 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/ml

71 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg

72 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml

73 Digoksin Tablet 0,25 mg

74 Dimenhidrinat Tablet 50 mg

75 Domperidon Tablet 10 mg

76 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml

77 Efedrin Hcl Tablet 25 mg

78 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg

Epinefrin HCl / Bitartrat


79 (Epinefrina / Adrenalina)
Injeksi 0,1%/- 1ml
80 Eritromisin Kapsul 250 mg

81 Eritromisin Kapsul 500 mg

82 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml

83 Etambutol Tablet 500 mg

84 Etanol 70 % 100 ml

85 Etil Klorida Semprot -100 ml

86 Eugenol Cairan -10 ml

87 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg

88 Fenobarbital tablet 30 mg

89 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
90 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet

91 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet

92 Fenol Gliserol TK

93 Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml

94 Flukonazole tablet 150 mg

95 Fitomenadion tablet 10 mg

Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml


96

97 Furosemid Tablet 40 mg

98 Furosemid Injeksi

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


99 ( Nacl 0,52 gr, Kalium
Klorida 0,30 gr, Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58
100 Gemfibrozil
gr, Tablet 600
Glukosa Anhidrat mgg )200 ml Air
2,70

101 Gentian Violet

102 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml

103 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %

104 Glass Ionomer Anterior

105 Glibenklamid Tablet 5 mg

106 Glimepiride 2 mg

107 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg

108 Gliseril Guayakolat sirup

109 Glukonas Kalsikus injeksi

110 Glukosa Larutan Infus 5 %

111 Glukosa Larutan Infus10 %

112 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized

113 Haloperidol Tablet 0,5 mg

114 Haloperidol Tablet 1,5 mg

115 Haloperidol Tablet 5 mg

116 Haloperidol injeksi 5 mg/ml

117 Haloperidol injeksi 50 mg/ml

118 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg

119 Hidrokortison Krim 2,5 %

120 Ibuprofen Tablet 200 mg

121 Ibuprofen Tablet 400 mg

122 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml


123 Ichtyol salep Kulit

124 Isoniazid tablet 100 mg

125 Isoniazid tablet 300 mg

126 Isosorbid Dinitrat 5 mg

127 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg

128 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg

129 Kalsium Hidroksida Pasta

130 Kalsium Laktat Tablet 500 mg

131 Kaptopril 12,5 mg

132 Kaptopril 25 mg

133 Karbamazepin Tablet 200 mg

134 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr

135 Ketokonazole Tablet 200 mg

136 Ketoprofen Tablet 100 mg

137 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml

138 Ketorolac 10 mg injeksi

139 Ketorolac 30 mg injeksi

140 Klindamisin Kapsul 150 mg

141 Klindamisin Kapsul 300 mg

142 Kloramfenikol Kapsul 250 mg

143 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml

144 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g

145 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %

146 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml

147 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml

148 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg

149 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg

150 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg

151 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml

Kombinasi Ipatropium Bromide + Salbutamol


152 Sulphate for inhalation 2,5 ml

153 Kombipak Cefixime + Azithromisin

Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi :


154 Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg
Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :
155 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim
80 mg
Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim
156 40 mg/5 ml

157 Lansoprazole 30 mg Kapsul

Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl


158 109 mEq, Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit


159 (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa
18,75 gr)
Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
(Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr,
160 Na Lactat 2,24 gr, Dekstrosa 27 gr)

161 Lidokain injeksi 2 %

162 Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :


Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1
:Lidokain
80.000-2Spray
ml
163

164 Loperamid Tablet 2 mg

165 Loratadin tablet 10 mg

166 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml

167 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml

168 MB Anak

169 MB Dewasa

170 Meloksikam tablet 15 mg

171 Meloksikam Suppositoria

172 Metformin Hcl Tablet 500 mg

173 Metformin Hcl Tablet 850 mg

174 Metildopa 250 mg Tablet

175 Methisoprinol 500 mg

Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet


176 0,125 mg

Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml


177

178 Metilprednisolon tablet 4 mg

179 Metoklopramid 10 mg

180 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml

181 Metronidazol Tablet 250 mg

182 Metronidazole Tablet 500 mg


183 Metronidazole Sirup 125 mg

184 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml

185 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr

186 Multivitamin + Mineral tablet

187 Multivitamin sirup

188 Mummifying Pasta

189 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg

190 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg

191 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg

Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500


192 ml

193 Nipedifin Tablet 10 mg

194 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml

195 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina

196 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut

197 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak

198 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa

199 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa

200 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa

201 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak

202 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II

203 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III

204 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa

205 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml

206 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)

207 Obat Batuk Hitam Plus Sirup

208 Obat Flu Sirup

Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml


209

210 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g

211 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g

212 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml

213 Omeprazole injeksi 40mg/10ml

214 Omeprazole Kapsul 20 mg


215 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL

Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60


216 mg/0,6 ml)

217 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml

218 Parasetamol Tablet 100 mg

219 Parasetamol Tablet 500 mg

220 PB Anak

221 PB Dewasa

222 Pehacain injeksi

223 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr

224 Permetrin krim 5 %

225 Piracetam 400 mg

226 Piracetam Tablet 800 mg

227 Piroksikam Tablet 20 mg

Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125


228 mg Basa)

229 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg

Polikresulen (Kondensasi Metakresol


230 Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10
ml

231 Povidon Iodida 10% 30 ml

232 Povidon Iodida 10% 60 ml

233 Povidon Iodida 10% 300 ml

234 Prednison Tablet 5 mg

235 Primakuin tablet 15 mg

236 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

237 Propanolol Hcl Tablet 40 mg

238 Propilturasil Tablet 100 mg

239 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml

240 Ranitidin Tablet 150 mg

241 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul

242 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul

243 Reserpin Tablet 0, 25 mg

244 Rifampisin Tablet 450 mg

245 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml

246 Salbutamol Tablet 2 mg


247 Salbutamol Tablet 4 mg

Salbutamol solution for Inhalation single dose


248 units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


Asam Salisilat 2 % +
249 Belerang Endap 4 % - 30 gram

250 Salisil bedak 2% -50 gr

251 Salep Luka Bakar

252 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup

253 Sefadroksil Tablet 500 mg

254 Sefiksim Kapsul 100 mg

255 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg

256 Sefotaksim Injeksi 1 gr

257 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial

258 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan

259 Setirizin Tablet 10 mg

260 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml

261 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml

262 Sianokobalamin Tablet 50 mcg

263 Silver Amalgam Serbuk 65-75%

264 Simetidin 200 mg Tablet

265 Simvastatin Tablet 10 mg

266 Siprofloksasin 500mg

267 Spironolakton Tablet 25 mg

268 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml

Tablet Tambah Darah Kombinasi:


269 Besi II Sulfat 200 mg + Asam
Folat 0,25 mg
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk
270 & Cairan

271 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml

272 Tetrasiklin Kapsul 250 mg

273 Tetrasiklin Kapsul 500 mg

274 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml

275 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg

276 Thiamfenikol Kapsul 500 mg

277 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml


278 Tramadol Tablet 50 mg

279 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg

280 Vitamin B .Komplek Tablet

281 Vitamin Neurotropik Tablet

282 Zinc Tablet 20 mg

283 Zinc Sulfat 20 mg/5 ml

284 Bahan Pembersih Kavitas

285 Flour Gel

286 Glass Ionomer Posterior

287 Hyposol 3 %

288 Paramonochlorofenol/CHKM

289 Saliva Ejector

290 Oco

291 Formokresol

292 Obat Batuk Herbal

293 Obat Kumur/Enkasari

294 Tablet Pemanis

295 Betason N

296 Chloramphecort Cream

297 Bahan Pemutih Gigi

298 Curcuma tablet

299

300

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)

1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )

2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )

3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )

4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )

5 Alat Gula, Kolesterol, Asam Urat

6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml

8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml


9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml

10 Alkohol Swab

11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml

12 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml

13 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml

14 Blood Set

15 Catgut/Benang Bedah No.2/0 (Plain & Cromic)

16 Catgut/Benang Bedah No.3/0 (Plain & Cromic)

17 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml

18 Etanol 70 % 1.000 ml

19 Eter Alkohol

20 Folley Catheter no 14

21 Folley Catheter no 16

22 Folley Catheter no 18

23 Infus set Anak

24 Infus set Dewasa

25 Iodina Test

26 Kaca Slide

27 Kapas Berlemak 500 gram

28 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram

29 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm

30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm

31 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm

32 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16

33 Kassa Kompres 40 x 40 steril

34 Kertas Puyer

35 Kertas Saring

36 Kertas Lensa

37 Lysol 1,000 ml

38 Masker

39 Masker N 95

40 Minyak Imersi

41 Plester 5 yard x 2 inchi

42 Polifix 5 cm x 5 m
43 Pot Dahak

44 Rapid 2 HIV fokus

45 Rapid HIV 1(SD HIV)

46 Rapid HIV 2 (Intec HIV)

47 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)

48 Rapid Tes SD Bioline HBSAG

49 Rapid Test Syphilis

50 Reagen CD 4 Control

51 Reagen CD 4

52 Reagen Ziehl Nelson

53 RPR Test Syphilis

54 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0

55 Safety Box

56 Sarung tangan Steril No 6

57 Sarung tangan Steril No 7

58 Sarung tangan Steril No 7,5

59 Sarung tangan Non Steril S

60 Sarung tangan Non Steril M

61 Sarung tangan Non Steril L

62 Sountimer

63 Stik Pemeriksaan Gula Darah

64 Stik Pemeriksaan Kolesterol

65 Stik Pemeriksaan Asam Urat

66 Supratul

67 Urine Bag

68 Wing Neddle No 23

69 Cairan Antiseptik Hand Rub

70 Blood Lancet

71 Detergent 5 liter

72 Desinfektan 5 liter

73

74

75
CATATAN PENGELUARAN OBAT JKN KE SUB UNIT/BP DESA
TAHUN 2019

SAYANA PEUSING SMBW SDMANTRA MKIDUL MLOR PDMENAK CINIRU SDBARANG NGR
TOTAL

BP GIGI KIA LAB R.TINDAKAN BP UMUM


SUB UNIT

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

Anda mungkin juga menyukai