Ragam Perhitungan Khusus Klaim Asuransi Kesehatan

Di pasaran, ada beragam penawaran untuk asuransi kesehatan. Mulai dari yang diterbitkan oleh
Pemerintah, hingga yang ditawarakan oleh pihak swasta. Mulai dari yang ditawarkan telemarketing,
bank sebagai agen asuransi, website tertentu, hingga agen langsung.

Kira-kira yang mana yang sesuai untuk Anda kalau dilihat dari fasilitas dan cara pembayaran? Yuk
kita lihat satu-satu.

1. Asuransi Kesehatan Santunan

Asuransi model ini bentuknya santunan, dibayarkan dalam bentuk uang cash, dan umumnya klaim
diajukan dengan cara reimbursement. Jadi klien membayar dulu semua biaya rumah sakit, kemudian
baru menagihkan ke perusahaan asuransi.
Asuransi model ini biasanya tidak akan membayar seluruh tagihan rumah sakit, karena budget per
hari sudah ditentukan per hari. Misalnya jika dirawat di rumah sakit akan mendapat santunan tunai
senilai Rp. 1.000.000.

Selain santunan harian ada juga yang memberikan santunan tambahan jika terjadi pembedahan.
Besarnya santunan bedah ini mungkin akan dibagi juga berdasarkan kategori pembedahan (minor,
mayor, intermediet, dll). Namun tetap tidak akan membayarkan aneka biaya rumah sakit yang
timbul, karena sifatnya hanya santunan.

Ada kalanya, santunan rawat inap ini ditambahkan untuk asuransi kesehatan yang membayarkan
seluruh biaya rumah sakit. Inilah yang dimasyarakat kadang dinyatakan dengan riang: “Di asuransi X,
kalau kita dirawat di rumah sakit, malah dapat duit jajan loch”. Padahal bisa jadi, sebenarnya dalam
polis si tertanggung, ada asuransi tambahan yang memang memberikan santunan kalau seseorang
dirawat di rumah sakit, dan tentu, itu ada biayanya.

Apakah kalau membeli asuransi kesehatan perlu mendapatkan asuransi rawat inap model santunan
ini? Tergantung, jika Anda tipikal orang yang ada kecenderungan untuk upgrade kamar saat dirawat,
asuransi ini bisa bermanfaat. Atau, jika Anda memikirkan kebutuhan adanya dana ekstra untuk yang
bantu jaga di rumah sakit, asuransi santunan ini bisa dipertimbangkan. Atau jika misalnya Anda
menggunakan asuransi BPJS, asuransi santunan dari Rumah Sakit ini, bisa disandingkan dengan BPJS,
karena akan bermanfaat jika Anda lakukan upgrade kamar. Bisa juga sebagai sumber dana untuk
membeli supplemen untuk percepat penyembuhan.

1
Berapa besarnya paket santunan yang Anda ambil? Anda bisa gunakan nilai ekonomis Anda dibagi
dengan jumlah hari dalam sebulan. Misalnya, penghasilan Anda sebulan adalah Rp. 9.000.000 dibagi
30 hari hasilnya adalah Rp. 300.000. Artinya nilai ekonomis Anda per hari adalah Rp. 300.000, jadi
kalau Anda dirawat di RS selama 7 hari, Anda akan mendapatkan penggantian senilai 7 hari x Rp.
300.000 = Rp. 2.100.000. Dan, memang asuransi kesehatan seperti ini lebih kepada “income
replacement” atau pengganti pendapatan.

Jika Anda kebetulan ditawari asuransi kesehatan dan yang menawarkan asuransi ini menyebutnya
sebagai santunan, bisa dipastikan bahwa produk tersebut tidak akan membayarkan biaya rumah
sakit secara keseluruhan.

2. Asuransi Rawat Inap dan Bedah

Umumnya disebut dalam bahasa Inggris: Hospitalization and Surgical. Beberapa perusahaan
asuransi, ada yang menyebut asuransi santunan pada point pertama dengan istilah serupa, padahal
fungsinya berbeda, yang satu santunan, yang akan dibahas pada point dua ini memang akan
membayar keseluruhan biaya rumah sakit. Kenapa perlu dibahas, karena bentuknya bermacam-
macam, khususnya dalam hal klaim.

a. Prorate/ Prorata
Di pasaran, biasanya jarang disebut mengenai prorata ini. Padahal jika tidak dipahami akan bisa
sangat merugikan dan lumayan bikin kaget ketika keluar dari rumah sakit. Seperti yang kita ketahui,
asuransi kesehatan biasanya dijual dalam paket-paket kamar. Terserah apakah itu didasarkan harga
kamar dengan hitungan rupiah, ataupun 1 bed standar.

Jika ketentuan paket diikuti ketika rawat inap, maka biasanya tidak akan terjadi masalah apa-apa,
Anda bisa pulang dari rumah sakit dengan lega. Masalah mulai timbul ketika misalnya saat dirawat,
Anda ingin naik kelas kamar dengan alasan apapun atas permintaan Anda. Misalnya pada paket
asuransi kesehatan yang Anda miliki batas harga kamar maksimal adalah Rp. 500.000. Namun ketika
Rawat Inap, Anda ingin kamar yang harganya Rp. 1.250.000, ada selisih Rp. 750.000 dari batas kamar
paket asuransi kesehatan Anda. Ketika keluar dari rumah sakit, Anda akan dikenai perhitungan
prorata karena permintaan naik kelas kamar. Sehingga, asuransi hanya akan membayar sebagian
saja dari total tagihan yang ada. Contohnya adalah sebagai berikut:

Paket Kamar Asuransi: Rp. 500.000

Harga kelas kamar selama perawatan: Rp. 1.250.000
Lama dirawat: 3 hari
Total tagihan Rumah Sakit: Rp. 100.000.000

Kelebihan klaim (excess) yang ditanggung nasabah adalah:

Biaya kamar sesuai paket asuransi: Rp. 500.000 x 3 hari = Rp. 1.500.000
Biaya kamar naik kelas: Rp. 1.250.000 x 3 hari = Rp. Rp. 3.750.000

(Rp. 3.750.000-Rp. 1.500.000)/Rp. 3.750.000 x Rp.100.000.000

= Rp. 2.250.000/Rp. 3.750.000 x Rp. 100.000.000

= 0,6 x Rp. 100.000.000 = Rp. 60.000.000

Bagaimana? Lumayan besar kan? Asuransi hanya akan membayar Rp. 40.000.000 saja.

2
Baiknya, Anda memahami dan ingat perkara prorate/ prorata ini ketika Anda membeli asuransi
kesehatan. Jangan sampai, ketika Anda keluar dari rumah sakit, harus merasa sakit lagi karena
ternyata ada tagihan yang masih harus dibayarkan karena Anda sendiri yang telah meminta
kenaikan kelas kamar. Namun, apakah semua asuransi kesehatan seperti itu? Umumnya iya, tapi
masih ada lagi bahasan di point berikut.

b. Non Prorate/ Non Prorata

Asuransi kesehatan yang non prorate/ non prorata ini tidak akan memperhitungkan selisih
keseluruhan dari biaya rumah sakit. Seluruh tagihan akan dibayarkan meskipun Anda naik kelas
perawatan rawat inap. Yang perlu Anda bayarkan hanyalah selisih harga kamar yang terjadi.

Untuk kasus di atas, besarnya uang yang harus keluar dari saku Anda ketika harus keluar dari rumah
sakit hanyalah sebesar: Rp. 2.250.000, semetara biaya-biaya lainya tetap dibayarkan oleh
perusahaan asuransi. Melegakan? Tentu.

Namun harap diingat juga bahwa premi asuransi non prorata ini sedikit lebih mahal daripada yang
prorata. Wajar ya, karena kita bisa lihat perbandingannya dari kasus di atas, antara bayar sendiri Rp.
60.000.000 versus bayar sendiri Rp. 2.250.000, beda yang sangat signifikan.

c. Copayment
Di pasaran ada juga produk asuransi kesehatan yang menawarkan copayment, yaitu produk asuransi
kesehatan yang memiliki ketentuan bahwa jika terjadi kenaikan kelas di luar paket asuransi
kesehatan yang diambil, maka berapapun total tagihan yang terjadi, jika saat perawatan terjadi naik
kelas, maka Anda harus membayar dalam presentase tertentu.
Biasanya tarif copay ditentukan dalam bentuk persentase, misalnya copay 20%.

Misalnya, paket kamar asuransi rawat inap seseorang adalah Rp. 500.000 per hari, total tagihan
rawat inap adalah Rp. 100.000.000. Jika orang tersebut tetap menginap di kamar seharga Rp.
500.000 per hari, maka orang tersebut tidak akan dikenakan copayment. Namun, ketika orang
tersebut upgrade kamar, ke kamar yang lebih tinggi harga per malamnya, maka dia akan dikenakan
copayment sebesar 20% dari total tagihan (dalam hal ini adalah Rp. 20 juta, karena tarif copayment-
nya adalah 20%).

Demikianlah beberapa perhitungan khusus asuransi kesehatan yang produknya tersedia di tanah air,
Anda tinggal tentukan yang mana kira-kira yang sesuai untuk Anda. Jangan lupa tanyakan tentang
perhitungan khusus ini jika Anda membeli asuransi kesehatan. Sehingga, ketika terpaksa digunakan,
Anda dan keluarga tahu hal-hal apa yang harus Anda batasi, dan bisa Anda lakukan jika harus jalani
rawat inap. (EM)