KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL (HIMATESIP)
Sekretariat: Jl. Batam, Kampus Bukit Indah, Kota Lhokseumawe, 24355
No. Hp: 089510616868

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

HIMATESIP PERIODE 2019-2020
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

NAMA : …………………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………………..
ANGKATAN : …………………………………SEMESTER: ………………...
KOTA SEKARANG : …………………………………………………………………..
KOTA ASAL : …………………………………………………………………..
T.T.L : …………………………………………………………………..
No.HP : …………………………………………………………………..

RIWAYAT PENDIDIKAN
SD : …………………………………………………………………..………………………
SMP : …………………………………………………………………..………………………
SMA : …………………………………………………………………..………………………

RIWAYAT ORGANISASI (nama organisasi dan tahun)

I : …………………………………………………………………..………………………
II : …………………………………………………………………..………………………
III : …………………………………………………………………..………………………
IV : …………………………………………………………………..………………………

Bukit Indah, 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

(……………………………….)