KESEHATAN DAERAH MILITER IX UDAYANA

RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

FORMULIR TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Nama pasien :
Jenis Kelamin : Tanggal lahir : Nomor RM :

Tanggal Masuk : Tanggal Pindah/Jam : Nama Rumah Sakit dan Alamat yang dituju :

Dokter Penanggung Jawab Pasien(DPJP) : Petugas yang menyetujui menerima :

(...........................................................................)
Pendamping pindah : Nama Pendamping :
Dokter Bidan Tidak ada
Perawat Keluarga (.............................................................................)
Transportasi Alasan Pindah Rumah Sakit :
Ambulance RS Tempat Penuh
Kendaraan RS Permintaan Keluarga
Lainnya................... Fasilitas/SDM tidak memadai
Lainnya..............................................................

ALERGI Pasien/Keluarga mengetahui dan menyutujui Ya

Mengenai alasan pemindahan Tidak
Makanan
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut :
Obat Nama : ………………………………………………………
Hubungan : …………………………………………………………….

Keadaan Pasien Saat Pindah Peralatan yang menyertai saat pindah :

Keadaan Umum :…………………… O2 Portable, Kebutuhan :….. /mnt

Kesadaran : .............................
Tekanan Darah : ……………mmHg Suction Ventilator
Nadi :………………………..X/Mnt
Pernafasan : …..……………X/Mnt NGT Kateter Urine
Suhu :………………………̊.C
Infus Syringe pump

Informasi Medis
Disabilitas Anamnesis :
Amputasi Paralisis

Kontraktur Ulkus Dekubitus

Gangguan
Mental Bicara
Pendengaran Penglihatan Pemeriksaan Fisik :
Sensasi

Inkontinensia Potensial untuk dilakukan rehabilitasi

Urine Baik
Alvi Sedang
Saliva Buruk

Nama Pasien : Bersambung ke hal.2

 Nomor RM
Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan
Status Kemandirian Mandiri Butuh Tidak dapat
bantua melakukan
n
Aktivitas di Berguling
Tempat Duduk
tidur
Hygiene Wajah,
Rambut,
Tangan Diagnosis :
Batang tubuh,
Perineum
Ekstremitas
bawah
Traktus
Digestivus
Traktus Tindakan/Terapi yang sudah dilakukan :
Urinarius
Berpakai Ekstremitas
an atas
Batang tubuh
Ekstremitas
bawah
Cara makan
Transfer Duduk
Berdiri
Mandi Diet :
Toilet

Rencana perawatan selanjutnya

Monitoring selama Transfer

Tgl/ Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR SPO2 CM CK TINDAKAN CATATAN

Jam

Denpasar, Jam: WITA

Nama Petugas yang Menerima Dokter yang mengirim(DPJP) :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan nama Lengkap