KESEHATAN DAERAH MILITER IX UDAYANA

RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

FORMULIR TRANSFER ANTAR RUANG DALAM RUMAH SAKIT

Namapasien :
JenisKelamin : Tanggallahir : Nomor RM :

TanggalMasuk: TanggalPindah/Jam : AsalRuangRawat : PindahkeRuangRawat

DPJP :

Diagnosis masuk

Diagnosis sekarang

AlasanPindahRuangan : MetodePemindahanPasien :
1. Kondisipasien :…………………………………………. KursiRoda
2. Fasilitas :…………………………………………………. Brankar
3. Tenaga :………………………………………………..... Tempattidur
4. Lainnya :………………………………………………….
Pasien/KeluargamengetahuidanmenyutujuiYa Peralatan yang menyertaisaatpindah :
Mengenai alas an pemindahanTidak
O2 Portable, Kebutuhan :…../mnt
Bilapemberipersetujuanadalahkeluargapasien,
lengkapiisianberikut : Suction Ventilator
Nama: ………………………………………………………
Hubungan: ……………………………………………………………. NGT Kateter Urine

ALERGI : InfusSyringe pump

KeadaanPasienSaatPindah KeadaanUmum :……………………Pernafasan: …..……………X/Mnt

Kesadaran :……………………………Nadi :………………………..X/Mnt
TekananDarah : ……………mmHg Suhu :………………………̊.C
InformasiMedis Pendampingsaatpindah

Disabilitas PemeriksaanFisik :
AmputasiParalisis Status Generalis(temuan yang signifikan)

KontrakturUlkusDekubitus

Gangguan
Mental Bicara
PendengaranPenglihatan
Sensasi

Inkontinensia Status lokalis (temuan yang signifikan)

Urine
Alvi
Saliva

Potensialuntukdilakukanrehabilitasi :
Baik
Buruk
Sedang

Status Kemandirian Mandiri Butuhban Tidakdapatm PemeriksaanPenunjang yang sudahdilakukan

tuan elakukan
Aktivitas di Berguling
NO.07A/FGD/2016/RSADUdy
 Tempattid Duduk
ur
Hygiene Wajah,
Rambut,
Tangan
Batangtubuh,
Tindakan/Terapi yang sudahdilakukan :
Perineum
Ekstremitasb
awah
TraktusDigest
ivus
TraktusUrinar
ius
Berpakai Ekstremitasat
an as Diet :
Batangtubuh
Ekstremitasb
awah
Caramakan
Rencanaperawatanselanjutnya
Transfer Duduk
Berdiri
Mandi
Toilet

TerapiPindah
NamaObat Jumlah Dosis Frekuens Cara NamaObat Jumlah Dosis Frekuens Cara
i Pemberia i pemberian
n

Denpasar,……………………………..
Dokter/Perawat Yang Mengirim/Jam Dokter/Perawat Yang Menerima/Jam :

TandaTangandanNamaLengkap TandaTangandannamaLengkap

NO.07A/FGD/2016/RSADUdy