Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Ijin Tidak Masuk Kerja

Lampiran : 1 lembar

Kepada :
Yth Ka. UPT Puskesmas Terusan Tengah
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Imam Safi’i
Alamat : Ds. Terusan Karya Blok B Kiri
Jabatan : Kontrak Pemda ( Perawat)
Bersama surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan ijin tidak masuk kerja
dikarenakan sedang sakit. Sebagai bukti bahwasannya saya dalam kondisi sakit berikut
saya lampirkan surat keterangan dari dokter.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan pengertiannya
saya ucapkan terima kasih.

Terusan Tengah, 14 April 2020


Hormat saya,

(IMAM SAFI’I)
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TERUSAN TENGAH
KECAMATAN BATAGUH
Jl : Poros Blok B KiriTerusan Tengah Kuala Kapuas 73511

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dedy Prasetyo, Dokter Puskesmas Terusan Tengah
Kecamatan Bataguh menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa nama tersebut diatas memerlukan istirahat selama
……………….(………) hari, mulai tanggal ……………………..2020 sampai
tanggal…………………………..2020. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terusan Tengah, …………………..2020


Dokter UPT Puskesmas Terusan Tengah
Kecamatan Bataguh,

dr. Dedy Prasetyo


NIP.19810325 201001 1 012