ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian diambil : Tgl. 12 Desember 2019 Pukul : 11:30 WIB

Nama Mahasiswa : Rindiani levia

I. PENGKAJIAN
I.1 IDENTITAS
I.1.1 KLIEN

Nama : TN.W Tgl. Masuk RS : 12 Desember 2019

Umur : 67 Tahun Diagnosa : Phenumenia
Jenis Kelamin : Laki - Laki No.M.R : 13.47.11
Suku/ Bangsa : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Pendidikan : SD
Alamat : Jl-Buntok

I.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : NY.Y
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Jl. Buntok

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

II.1 Keluhan Utama : Pada saat pengajian Tanggal 15/12/ 2019 klien mengatakan sesak
nafas dan
Batuk berdahak tapi dahal susah keluar
2.2 Riwayat penyakit
2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan : sebelumnya Menderita Asma, dan di obati oleh mantra di kampung

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang :

Klien dan keluarga pasien mengatakan bahwa klien pertama masuk pada tanggal
12 Desember 2019 di RSUD DORIS, SYIVANUS ,sebelum nya dari RSUD BUNTOK,
Dengan keluhan sesak nafas dan dahak susah keluar

2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan : klien mengatakan Riwayat kesehatan keluarga nya ada ASMA
Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi:

: Perempuan

: Meningal

: perempuan

: Laki –Laki

: Pasien

: serumah
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
III.1 KEADAAN UMUM :
Klien terlihat lemah berbaring di bed, TTV TD : 162/69 mmHg , R 24 x/m, S : 36oC, N : 83x/m

III.2 TANDA-TANDA VITAL

S : 36 OC N : 83 x / mnt T : 162/69 mmHg

√ Axilia √ Teratur Lengan Kiri

Rectal Tidak Teratur Lengan Kanan
Oral Kuat √ Berbaring
Lemah Duduk

RR : 24 x / mnt HR : 93 x / mnt

√ Normal Teratur
Cyanosis √ Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

III.3 BODY SYSTEMS

III.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]
a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
√ Sekret Patent
Lain-lain :
Keadaan Hidung Simetris tidak ada benda asing
.
b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan

c. Bentuk Rongga Dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain :
Keadaan bentuk rongga dada datar (Normal)

d. Type pernapasan
√ Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
√ Vesikuler √ Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi : Seluruh bagian lapang dada

Keluhan Lain:
√ Batuk, sejak klien di rawat di rumah sakit
Berdarah, sejak Tidak ada
 Sputum, sejak Tidak ada

III.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglijatan
√ Berkurang Kabur Ganda Buta

Gerakan bola mata : ....................

Visus : VOD
VOS
Sklera : √ Normal Ikterus Merah/hifema

Konjungtiva : √ Merah Muda Pucat/Anemis

Kornea : Bening √ Keruh
Alat Bantu :
Nyeri :
Keluhan lain :
b. Telinga
Pendengaran √ Normal Berkurang

Tinitus, sejak/saat : ..................

Otalgia, sejak/saat :
Otorhea, sejak ........ Warna: ................

Keseimbangan √ Normal Terganggu, sejak ...........

Alat bantu dengar, sejak/saat : ..................

Membran timpani : ................

c. Penghidu
Bentuk √ Simetris Asimetris
Lesi, lokasi : ..................
Patensi :
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus

Cavum masal, warna : Merah muda Integritas: Lembab

Septum masal : Deviasi Perporasi Perdarahan

III.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

Nyeri dada
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kai Letus Cordis - Cafilary Refill Time
Sakit kepala > 2 detik
√ < 2 detik
 Suara jantung
√ Normal
Ada kelainan, sebutkan :

Edema
Palpebra Extremitas atas Aseitas
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade :

III.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis Sopr Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4 (Spontan)
Klien membuka mata dengan nama panggilan
V : 5 (Berorientasi)
Klin dapat menjawab pertanyaan dengan jelas
M : 6 (Mengikutiperintah)
Klien dapat mengangkat badan sesuai dengan perintah dan keinginan

Total Nilai : 15 Compos Mentis / Sadar Penuh

Pupil √ Isokor Anisokor

Midriasis Meiosi

Refleks cahaya √ Kanan √ Positif Negatif

√ Kiri √ Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang

Bingung Dysanhria Kesemutan
Pelo Aphasia Tremor

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : Normal, Klien dapat mencium bau makanan
Syaraf cranial II : Normal, dapat melihat sekitar denga jelas
Syaraf cranial III : Normal, dapat memejamkan mata , Mengerakan bola mata
Syaraf cranial IV : Normal , tidak ada penglihatan ganda
Syaraf cranial V : NormaI, Mengunyah ,makanan
Syaraf cranial VI : Normal dapat melihat ke arah samping
Syaraf cranial VII : Normal wajah klien simetris, klien dapat merasakan manis
Syaraf cranial VIII : Normal mampu mendengar dengan baik
Syaraf cranial IX : Normal mampu merasakan pahit lidah
Syaraf cranial X : Normal dapat menelan dengan baik
Syaraf cranial XI : Normal dapat menanguk kepala dan mengangkat kepala
Syaraf cranial XII : Normal dapat menjalur lidah sepenuh nya

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

 Fungsi Sensorik : Dapat merasakan sentuhan
Fungsi Motorik : Dapat menggunakan Anggota Tubuh
e. Status refleks
Refleks tendon bagian dalam :
Klien mampu memberikan rangsangan saat di ketuk dibagian persendian kaki dan tangan
Refleks patologis :
Klien mampu merasakan rangsangan saat di sentuh dibagia telapak tangan dan kaki

III.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi : ± 1.800 ml/24 Jam
2. Warna : Kuning
3. Bau : KHAS/Amoniak
4. Pembedahan : Tidak ada
5. Masalah keluh : Tidak ada
Olguria Menetes Cystotonomi
Poliuria Nyeri Inkontinensi
a
Disuria Pans Nokturia
Terpasang keteter Sering Hematuria
Retensio

III.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Jumlah gigi tidak utuh dan mulut bersih
2. Tenggerokan : Tidak ada Radang
3. Abdomen : Tidak ada kelainan
4. Rectum / Anus : Tidak ada kelainan
5. BAB : 1 x/hari
6. Konsistensi : lembebk
7. Masalah / keluhan :
.

III.3.7 TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot

a. Kekuatan : 5+5+5+5 Ram yang kompilit terhadap gerak
b. Pergerakan : Normal
c. Bentuk tulang : Normal
d. Masalah / keluhan :

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang

 Tidak ada kelainan
 Patah tulang
 Peradangan
 Perlukaan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 Parese
 Paralise
 Hemiparese
 2. Integumen
Kulit / integumen Rambut Kuku
1. Warna Sau matang putih Merah muda

2. Turgor Baik, kembali Baik Baik, kembali < 2

</> 2/detik /detik

3. Kebersihan Baik Baik Baik

4. Masalah/Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

III.3.8 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis : Tidak dikaji
b. Scrotom : Tidak dikaji
c. Testes : Tidak dikaji
d. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

2. Perempuan
a. Vagina :
b. Urethra :
c. Payudara :
d. Axilia :
e. Siklus haid :
f. Lainnya, sebutkan :

III.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

III.3.9.1Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :
Klien mengatakan ingin cepat sehat, agar cepat bisa pulang

III.3.9.2Fungsi Kesehatan
No POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
.
1. Nutrisi – Metabolisme
a. Frekuensi 3x/hari 3 x/sehari
b. Nafsu makan Baik Baik
c. Jenis makanan Nasi, Sayur, Ikan Nasi sayur, lauk,
buah
d. Jenis minuman Air putih,teh Air putih,the
e. Jumlah makanan 6-9 sendok /mkn 5-7 sendok / 1x makan
f. Jumlah minuman 4-6 liter Saat haus
g. Kebiasaan minum Tidak ada sering Tidak ada jarang
h. Kebiasaan makan Tidak teratu

i. Berat badan 60 kg 50 kg
 j. Tinggi badan 160 cm 160 cm
k. Diit khusus Tidak ada

2. Pola tidur dan istirahat

a. Malam 5-7 jam 5-8 jam

b. Siang Tidak ada 2-3 jam

c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Keluhan : tiak ada

III.3.9.3Kognitif :
Distraksi terhadap waktu, tempat dan orang lain baik
III.3.9.4Persepsi diri/konsep diri :
Sikap terhadap diri baik dank lien mengatakan meyerahkan segala kesembuhan ke
pada Tuhan yme
III.3.9.5Peran / berhubungan : kilen berperan sebagai kepala rumah tangga
III.3.9.6Koping – Toleransi streess : tidak ada

III.3.9.7Nilai – Pola keyakinan : Klien beragama Islam dan percaya kepada Tuhan Yang
Maha Esa

III.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa Sehari-hari : Bahasa dayak dan bahasa Indonesia

Berbicara
√ Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Gelisah

Hubungan dengan keluarga : Baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Baik

Expresi efek dan emosi

Senang √ Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung √ Gelisah

Menjalankan ibadah : Klien mengatakan selama sakit tidak dapat menjalankan Ibadah

III.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

III.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN
Infus NaCl 0,9% 20 TPM : Mengatasi kekurangan sodium
Ventolin (Nebu) 2-4 mg 3x1 : Mengobati dan mencegah penyempitan saluran nafas
Ondansentron 40 mg 3x1 : Mengatasi rasa mual
Keterolac 60 mg 3x1 : Mengatasi nyeri
Cetriaxon :
O2 3 L / m :

Palangka Raya, 12 Desember 2019

Tanda Tangan Mahasiswa

Rindiani levia
 Inisial Pasien : T. W
No. Reg : 33.47.11
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS : Pasien mengkatakan , sesak napas dan, Pola nafas tidak efektif Sekresi mukus
batuk berdahak tetapi tidak keluar

DO : RR ; 24 X/M
Terdengar suara Rongki, terpasang O2
nasalkanul 31/m
DS : Pasien mengakatakan sesak napas , Gangguan pertukaran gas Perubahan membran Alveora kapiler cefek
lemas,dan pusing inflamasi

DO : Pernapasan cepat, pengemban dada

sejajar, simetris penggunan otot bantu
pernapasan ;dyspenia kesadaran,;cm,
TD : 162/69
RR : 24X/M
 Inisial Pasien : TN.W
No. Reg : 33. 47.11 : :
23.47.11

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWANAN SESUAI PRIORITAS

DX I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum.
DS : Pasien mengatakan sesak nafas, dan batuk berdahak, tetapi dahak susah keluar.
DO : RR 24x/m,
Terdengar suara ronchi, terapasang O2 nasalkanul 3L/m

DX II : Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan perubahan membran alveouar kapiler

efek inflamasi.
DS : Pasien mengatakan, sesak nafas, pusing, lemah
DO : Pernafasan cepat, pengemban dada sejajar, simetris, penggunaan otot bantu
pernafasan, Dyspenea, kesadaran komposmentis. TD : 162/69 mmHg, R : 24x/m
 Inisial Pasien : TN.W
No. Reg : 23 .47.11
RENCANA KEPERAWATAN
Nomor
No Tujuan / kriteria
Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Rasional
. Hasil
Keperawatan
1 15-12-2019 DX Tujuan : 1. Kaji frekunsi /kedalaman 1. Takipnea ,pernapasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Pernafasandan gerakan dangkal dan gerakan dada
jam diharapkan Bersihan jalan nafas menjadi Dada Tak simetris sering terjadi
efektif dengan : tidak kenyamanan, gerakan
I Kriteria hasil : 2. Auskultasi areq paru ,catat dinding dada
A .jalan napas bersih area penurunan /taka da 2. penurunan aliran udara
B Tidak ada dyspenea aliran udara dan bunyi nafas terjadi pada area konsolidasi
C tidak sianosis adventisius dengan cairan , bunyi nafas
bronkial, normal pada
3. Bantu pasien latihan nafas bronkos dapat juga terjadi
sering tujukkan /bantu pada inspirasipada lain
cairan , sekeret, kental dan
spasme jalan nafas
3. Nafas dalam memudahkan
eksspensi maksimum paru
jalan nafas lebih baik

Inisial Pasien : Tn,w

 No. Reg : 23.47.11
RENCANA KEPERAWATAN
Nomor
No Tujuan / kriteria
Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Rasional
. Hasil
Keperawatan
2 15-12-2019 Tujuan : 1. kaji frekuensi , kedalam dan 1. 1.Manifestasi disteres
DX Setelah dilakukan tindakan kemudahan bernafas pernafasaan tergantung
keperawatan 3x24 jam diharapakan pada indikasi derajat
dapat menujukan perbaikan 2. Obs Warna kulit,membrane keterubatan , paru da status
ventilasi dengan Kriteria hasil : mukosa,buku catat adanya kesehatan umum
1. Oksigennasi jaringan dengan sianosis perifer ( kuku) atau
II GDA dalam rantang normal Sianosis sentral (sinosis 2. Sianosis kuku menujukkan
normal) vasokontriksi atau respon
2. Tidak ada gejala ditraksi tubuh terhadap demam
pernafasan /menggil namun sinosis dau
telingga,membrane mukosa
dan kulit sekitar mulut
menujukan hipoksemia
sistemik
 Inisial Pasien : TN.W
No. Reg : 23.47.11

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
1 15-12-2019
09.00 Monitoring ttv DS ; Pasien mengakatakan sesak nafas dan batuk
s/d DX 1,2, bedahak berkurang

Do ; TD 160/ 69 N ; 70

S 36 R 24

10.00 WIB
1,2 Memberikan posisi semi fowler DS: Pasien mengakatan tidak terlalu sesak nafas
Setelah di berikan posisi duduk

Do : tampak tidak terlalu sesak nafas

RR ; 24 X/M di sertai suara rongki terpasang
Nasal kanul O2 3 /L menit , tidak sinosis

1,2 Memberikan obat

Injeksi ceftriaxone 1 gram DS ; Pasien mengatakan iya
Injeksi Dexametasun
Injeksi DO ; Tidak elerhi terhadap obat yang di berikan

Memberikan obat Ambroxcol

 Inisial Pasien : Tn, w
No. Reg : : 23.47.11
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/
Tanggal/Ja Nomor Diagnosa Nama
No Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
m Keperawatan Perawat
Mahasiswa
1 15-12-2019 S : Pasien mengakatan masih sesak nafas
08.00 I
s/d O : Frekuensi nafas meningkat, cepat dan dangkal
14.00 WIB Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 160/69 mm/Hg S : 36,oC N : 87 x/mn RR : 24 x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Lakukan batuk efekti
Posisikan semi fowler
Perhatikan pemberian o2 nya

S : pasein mengakatakan sesak nafas karena dahak menghalangi

Jalan nafas
II

O: Tidak ada cyanosis

Terpasang nasal kanol O2 3L /M
Pernafasan cuping hidung

A; Masalah belum teratasi

P ; lanjutkan interpensi
 Inisial Pasien :TN. W ttTT
No. Reg : 23.47.11

DISCHARGE PLANNING

1. Istirahat yang cukup

2. Batasi aktifitas berat
3. Atur posisi nyaman