Actualización de Temas Neonatales

Temas
Tomo I

Coordinación

Dr. Norberto E. Santos

Autores

Dra. Elsa Estela Aguada

Dra. Liliana Espelet
Dra. Sandra Elisa Hansen
Dr. Daniel A. Molina
Dr. Pablo Serrangeli
Dra. María Marta Galán
Dra. Vanina Laura Schbib
Dra. Silvina González
Dr. Norberto E. Santos
Dr. Guillermo Salas
Dr. Martín Ceresetto
Dra. Graciela Cabreros
Dr. Alejandro Oleiro
Dr. Marcelo Jaquenod

Se agradece la revisión y los aportes realizados por la Asociación Argentina de

Perinatología (ASAPER) Capítulo Platense.

1
INDICE

Capítulo 1: Ligadura oportuna del cordón umbilical.

La anemia ferropénica: una deuda pendiente..............................................................3

Capítulo 2: Retinopatía del prematuro.......................................................................15

Capítulo 3: Reanimación en sala de partos del recién nacido de

muy bajo peso..........................................................................................................21

Capítulo 4: Uso racional del oxígeno.........................................................................29

Capítulo 5: Terapéutica transfusional en neonatología...............................................35

Capítulo 6: Relevamiento de la edad gestacional y el peso de

nacimientos de neonatos nacidos en establecimientos de la Provincia de
Buenos Aires............................................................................................................43

2
 CAPITULO 1
CAPITULO

LIGADURA OPORTUN
OPORTUN A
TUNA
DEL CORDÓN UMBILICAL

LA ANEMIA FERR OPÉNICA:

FERROPÉNICA:
UN
UNAA DEUDA PENDIENTE
DEUDA

Autor es:
utores:

Dra. Elsa Estela Aguada

Dra. Liliana Espelet
Dra. Sandra Elisa Hansen
Dr. Daniel A. Molina
Dr. Pablo Serrangeli

Unidad de Neonatología
Hospital Municipal “Dr. Emilio Ferreyra”
Necochea - Buenos Aires - Argentina

3
Introducción
La alta prevalencia de anemia observada en
Argentina en menores de dos años, y sus
consecuencias a corto y largo plazo, nos
alertan para tratar de poner en práctica todo
lo que esté a nuestro alcance para evitarla.
Las graves implicancias que la anemia acarrea
a esta edad, como es sabido, van desde el
retardo en la maduración del sistema nervioso
central, junto a un retraso en la función men-
tal y neuromotora; hasta la disminución en la
inmunidad, la afectación del crecimiento físico
y la alteración en la regulación hormonal.
Existen evidencias de que el retraso en el
desarrollo mental durante los primeros
dos años de vida puede ser permanente
y afectar el cociente intelectual y la
capacidad de aprendizaje en edades
posteriores. (1)
Una herramienta simple y accesible es la
ligadura oportuna del cordón umbilical
umbilical, que
se está intentando poner en práctica en los
centros asistenciales de los países en
desarrollo. Junto a la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses y su prolongación
hasta los 2 años de vida con el agregado de
alimentos nutritivos y seguros, más una
adecuada nutrición en las mujeres antes y du-
rante el embarazo, constituye una estrategia
realizable con el propósito de prevenir la
anemia.
Datos recientes en la Argentina permiten
afirmar que aproximadamente 1 de cada 2
niños menores de dos años y 1 de cada 3
embarazadas tienen anemia. (2)
ANEMIA FERROPÉNICA
Definición
Se aceptan valores mínimos normales:
(Definida en términos del valor de
hemoglobina)
· 14,5 gr/dl: en RN al alta de la maternidad.
· 9 gr/dl: entre los 2 y 3 meses de vida.
· 11 gr/dl entre los 6 y 12 meses de vida.
4
La deficiencia de hierro es la principal causa
de anemia nutricional microcítica e
hipocrómica en el grupo etáreo entre 0 y 1
año. El hierro es un componente esencial de
la hemoglobina, la mioglobina y el citocromo.
Su almacenamiento se produce como ferritina
y hemosiderina. La absorción es variable en el
organismo: se absorbe un 50% de la leche
humana unido a la lactoferrina, mientras que
se absorbe un 10% de la leche de vaca. En su
forma hemínica está presente en las carnes,
especialmente en las rojas, con una absorción
intestinal mucho mayor que la producida por
la forma no hemínica, presente en los alimentos
vegetales y en los alimentos fortificados con
hierro. A su vez, otros componentes de la dieta
como los fitatos, taninos y fibras dietéticas
interfieren con la absorción de esta forma de
hierro al ligarlo y formar complejos insolubles.
Todo ello lleva a que la absorción del hierro
inorgánico varíe desde el 1% hasta el 10%,
situación que se observa en la forma hemínica.
· Un RNT de 3 Kg tendrá
aproximadamente 75mg/ Kg de Fe+,
o sea, un total de 250mg de Fe+.
Distribuidos:
· 70-80%: pool lábil o eritropoyético
(Hb más FFe+sérico)
e+sérico)
· 20-30%: pool estable o tisular (ferritina
y hemosiderina): Hígado, bazo, médula
ósea, enzimas intracelulares
intracelulares..
Al nacer, el neonato es naturalmente
policitémico con respecto a otros momentos
de la vida. Los glóbulos rojos fetales tienen
menor vida media. Al destruirse, liberan hierro
el cual es retenido en los depósitos,
inhibiéndose su absorción de la dieta y re-
utilizándose cuando se activa la eritropoyesis.
En los dos primeros meses de vida la
eritropoyesis está inactiva, produciéndose una
disminución progresiva en la concentración de
hemoglobina asociada a un aumento
proporcional de las reservas corporales de
hierro. Del segundo al cuarto mes de vida, se
reanuda la eritropoyesis, utilizando el hierro
contenido en los depósitos. Luego del cuarto
mes, la concentración de hemoglobina
depende del aporte dietético de hierro para
mantener los depósitos.
El tamaño de esta reserva y el
tiempo que durará dependerá de la
masa hemoglobínica inicial, y ésta
se relaciona, entre otros factores,
con el momento de la ligadura del
cordón umbilical.

Causas de la deprivación de hierro

· Hemorragias perinatales.
· Bajo peso de nacimiento.
· Baja ingesta de hierro en relación con
altos requerimientos del crecimiento.
· Lactancia artificial con consumo de
hierro de baja biodisponibilidad.
· Prácticas obstétricas: ligadura precoz del
cordón umbilical.

Ligadura del cordón umbilical de una cantidad de sangre relativamente con-

¿Cuándo ligar el cordón umbilical?
Un debate con historia
El debate sobre el momento adecuado de la
ligadura del cordón data al menos de épocas
tan remotas como 1801, cuando Erasmus
Darwin (abuelo de Charles Darwin) notó que
“podría ser muy injurioso ligar el cordón
demasiado pronto” y urgió a que la ligadura
del mismo “sea demorada hasta que el recién
nacido haya respirado repetidas veces y hayan
cesado sus pulsaciones. De otra manera el
bebé es mucho más débil de lo que debería
ser, puesto que en la placenta se queda una
cantidad de sangre restante que debía haber
entrado en su cuerpo“(3).
En el año 1875, Pierre Budin publicó un
artículo cuyo título era: “¿Cuál es el momento
adecuado para la ligadura del cordón umbili-
cal?”. Este artículo fue recordado cien años
más tarde en la revista Pediatrics en un
comentario que señala que la controversia
persistía aún en ese momento (4). En el año
1888, Tarnier señalaba: “la mayoría de los
parteros reconocen que no es necesario ligar
el cordón inmediatamente luego del
nacimiento, sin que con ello se prive al niño
5
siderable que le significaría una verdadera
sangría expoliativa” (5). A lo largo del tiempo,
muchos han sido los trabajos publicados en la
literatura, en cuanto a las ventajas y
desventajas de la ligadura temprana o tardía
del cordón umbilical (6).
Fundamentos para la ligadura tardía
Un poco de fisiología
Durante el tercer estadío del trabajo de parto,
la respiración placentaria (o persistencia de la
circulación fetomaterna) continúa durante un
tiempo. El recién nacido recibe una transfusión
– la cual podría ser llamada más
adecuadamente “redistribución” de dicha
sangre placentaria hacia el feto o recién nacido
- que optimiza su volumen sanguíneo. El cierre
fisiológico de los vasos del cordón umbilical
determina el cese de dicha transfusión.
Cuando el cordón es ligado antes del mismo,
la cantidad de transfusión placentaria es
usualmente menor, en algunos casos en forma
muy marcada, particularmente si los pulmones
del recién nacido no han sido aún ventilados.
Un niño de término sano en la mayoría de los
casos puede adaptarse a esta situación. La
insuflación inicial de los pulmones ocasiona
la dilatación refleja de las
arteriolas pulmonares y un incremento masivo
de flujo sanguíneo pulmonar. Permitir una
transfusión placentaria normalmente aporta
parte de ese volumen necesario. Ligar después
de que los vasos del cordón se han cerrado
garantiza una adecuada transición a la vida
extrauterina, a la vez que optimiza el llenado
de los vasos pulmonares y su dilatación para
adecuarse al volumen extra que le aporta la
transfusión placentaria.
De acuerdo a lo publicado por Usher y
colaboradores, el volumen placentario
estimado que se transfunde varía desde 54 a
160ml dependiendo del momento en que se
liga y de la posición en que se coloca al niño
antes del mismo (7,8). William Oh, en 1966,
describe una volemia de 91ml/Kg en las
primeras horas de nacido en los casos de
ligadura tardía, comparado con 77ml/Kg en
el mismo período con ligadura temprana“ (9).
Linderkamp y colaboradores estimaron que la
cantidad de sangre placentaria transfundida
es de alrededor de 35ml/Kg cuando el bebé
es colocado a nivel de la vagina y el cordón
es ligado a los 3 minutos después del
nacimiento. Los mismos autores han
investigado los efectos de colocar al recién
nacido sobre el abdomen materno y ligar el
cordón solamente una vez que éste haya
dejado de latir (parto Leboyer). Encontraron
que esos bebés tuvieron un volumen sanguíneo
un 32% más alto, al igual que hematocritos
más altos a las 2-4hs de vida (estadísticamente
de hierro que recibe el niño según tiem pos de
clam peo del cordón
60
50
mg de Fe+
40
30
20
10
0
0 30 60
tiem po en segundos
Fuente: Usher, Yao y Lind
significativos) comparados con aquellos bebés
que fueron ligados en forma inmediata al
nacer. Asimismo, no hallaron en los niños
nacidos mediante un parto LLeboyer
eboyer ni incre-
mento de ictericia, ni ningún otro cambio
hemodinámico deletéreo. Sí demostraron que
una transfusión “moderada” de sangre
placentaria como este tipo de parto produce,
permite que 30 a 50 mg de hierro “extra”
lleguen al niño y ayuden a prevenir la depleción
de los depósitos de hierro más tarde en la
infancia (8).
En la ligadura al tercer minuto el
volumen de sangre transfundido
aumenta hasta un 32%. El 80% pasa
en el primer minuto con un aporte al RN de
35ml de sangre/Kg aproximadamente.
Se pueden ganar hasta 50 mg de
hierro para llenar los depósitos al
nacer y prevenir su deficiencia en el
primer año de vida (Cuadro 1)..
La transfusión placentaria es masiva,
silente e invisible, pero tan normal y
fisiológica como lo es el llanto al
nacer
nacer..
Miligram os
m g de Fe
90 120 150 180
Cuadro 1
6
Van Rheenen y col. en un estudio reciente
concluyeron que la ligadura tardía del cordón
especialmente en aquellos niños de término
de madres anémicas, incrementa la
concentración de hemoglobina en lactantes a
los 2-3 meses de vida y reduce el riesgo de
anemia, sin aumento de complicaciones en el
período neonatal. En los países en desarrollo
donde la anemia es común, las ventajas en la
demora en ligar el cordón son potencialmente
más beneficiosas aún (10,11,12).
Como expresamos anteriormente, los efectos
positivos de la ligadura tardía del cordón
pueden ser muy significativos si tenemos en
cuenta que una “moderada” transfusión
parto LLeboyer
placentaria (parto eboyer
eboyer) es suficiente para
incrementar los depósitos de hierro en el niño.
Se ha calculado que en niños de
término en quienes la ligadura del
cordón se realiza en forma tardía,
los requerimientos de hierro hasta
el año de vida se reducirán a la
mitad, comparados con aquellos en
quienes la ligadura se realiza en
forma temprana (13)
Es especialmente importante –como dijimos-
en los países en desarrollo, en donde el
amamantamiento prolongado y exclusivo no
es frecuente y en otra etapas de la vida las
fórmulas enriquecidas con hierro y los cereales
no están al alcance de la mayoría.
Realizar el parto al modo Leboyer es también
una práctica que favorece el contacto
temprano entre la madre y su bebé. Una
revisión de los trabajos controlados y
randomizados encontró una relación
estadísticamente significativa entre tal contacto
temprano y un consiguiente amamantamiento
más prolongado (14) lo que representa otra
medida para prevenir la deficiencia de hierro.
La Organización Mundial de la
Salud recomienda desde 1996 “el
uso de la ligadura tardía en todos
7
los nacimientos de embarazos
normales, dado que contribuye a
prevenir la anemia en los niños,
por lo que esta práctica debería
realizarse en todos los Servicios de
Obstetricia cuando las condiciones
de la madre y del niño lo permitan
permitan””
(15
(15).
Nuestros temores, ¿son
infundados?
De la evidencia actual surge que:
Ictericia
Los resultados son contradictorios. En los casos
donde se reporta un incremento en la
incidencia de ictericia, la misma usualmente
ha sido leve, no requiriéndose el uso de
exanguinotransfusión para el tratamiento de
la misma (11,16,17, 18).
Hemorragia materna
No aumentaría la probabilidad de hemorragia
materna. Podría demorar la duración del
período placentario, pero no incrementaría el
sangrado posparto (19,20,21). En estos
momentos se está llevando a cabo un trabajo
controlado, randomizado sobre una muestra
de 10.088 embarazadas de término con el
objeto de evaluar si el clampeo tardío, durante
el manejo activo del tercer estadío del trabajo
de parto, mantiene sus efectos beneficiosos
sobre la madre (menor pérdida de sangre, de
hemorragia posparto, anemia y necesidad de
transfusiones durante el puerperio) y si reduce
la prevalencia de anemia en el niño en un 20%
a los tres meses de vida (22).
Poliglobulia e hiperviscosidad
sanguínea
Es leve y sin implicancias clínicas. Los estudios
sugieren que el parto LLeboyer
eboyer fue asociado
con un aumento transitorio de las resistencias
pulmonares y sistémicas, mientras que las
funciones ventriculares derecha e izquierda no
fueron afectadas (23,24). Incluso no ha sido
reportado aumento en la incidencia en un
estudio reciente (11).
Dificultad respiratoria y quejido
De presentarse, se han reportado como
transitorios y sin riesgos para el niño (15,25).
No se encontraron diferencias en el índice de
oxigenación (26).
Situaciones especiales
En la mayoría de los partos de alto riesgo, el
cordón es ligado en forma inmediata para
realizar la reanimación del recién nacido. Es
en estos casos cuando se observarían con más
frecuencia complicaciones debidas a
hipovolemia (27,28,29,30). Estas se evitarían
si técnicamente se pudiera resucitar al recién
nacido con la circulación placentaria intacta
(6), manteniendo así la oxigenación a partir
de la placenta y proveyendo un volumen
sanguíneo que permita establecer una
adecuada circulación pulmonar.
Ligadura tardía en prematuros
La ligadura tardía reduce significativamente los
requerimientos de transfusiones de sangre.
También aumenta el recuento inicial del
hematocrito, glóbulos blancos y nivel de
hemoglobina (31, 32). Se ha sugerido que la
ligadura tardía puede ser más exitosa y menos
costosa que la administración de eritropoyetina
en la anemia del prematuro (26). También se
ha demostrado una disminución en la
incidencia y la severidad del Sindrome de
Dificultad Respiratoria (SDR) así como también
una menor mortalidad en prematuros que
recibieron transfusión o redistribución
placentaria. Se recomienda una demora de
60 a 90 segundos en el ligado del cordón para
los prematuros, basados en la premisa que
los beneficios de la misma sobrepasan en
mucho a los menores riesgos que pudieran
8
ocasionar la taquipnea transitoria y la
hiperbilirrubinemia (33).
Debemos recordar que esta práctica no
debería interferir con el inicio de la
reanimación cardiopulmonar o con el aporte
de calor en los recién nacidos de muy bajo
peso.
Nacimientos por cesárea
En los casos de cesáreas, se ha descripto una
mayor incidencia de distrés respiratorio si no
se permite la transfusión placentaria. La
ligadura del cordón no debería realizarse en
forma temprana, con el objetivo de permitir
que se efectúe en forma fisiológica dicha
transfusión placentaria, demorándose el mismo
al menos un minuto (34).
Compresión del cordón (circulares)
La compresión del cordón le ocasiona al feto
hipoxia e hipovolemia, reteniéndose sangre
oxigenada en la placenta (35,36,37). El
camino lógico para resucitar a estos niños es
permitir una transfusión de sangre oxigenada
masiva mientras se permeabiliza la vía aérea
y se ventilan los pulmones. Todo esfuerzo
debería estar enfocado a liberar de toda
compresión al cordón más que a ligar el
mismo. Así lograremos una volemia adecuada
la cual permitirá que el recién nacido se
recupere.
Asfixia intraútero (redistribución de
sangre antes del nacimiento)
La transfusión placentaria puede ocurrir antes
del parto en ciertas circunstancias adversas
cuando el feto está sujeto a asfixia intrauterina.
Linderkamp y col. confirmaron esta hipótesis
al demostrar un marcado aumento en la
volemia, masa de glóbulos rojos y Hto en tales
niños, no ocurriendo lo mismo en el caso en
que la asfixia se hubiere producido en el
momento del parto (38).
 ¿En qué situaciones la ligadura tardía no estaría
indicada?
· Retardo del Crecimiento Intrauterino
(RCIU)
Muchos niños con RCIU tienen niveles de Hto
más altos, como un mecanismo
compensador para aumentar su capacidad
de transporte de oxígeno. En dichos niños,
permitir una transfusión placentaria podría
conducir a valores de Hto extremadamente
altos, ocasionando problemas asociados a
la hiperviscosidad.
· Hijos de madres diabéticas
Estos niños se comportan similarmente a los
anteriores, con altos niveles de hematocrito,
estando predispuestos a hiperviscosidad si se
demora la ligadura del cordón (39).
· Niños con patología cardíaca o
pulmonar (distinta a SDR)
Estos niños son propensos a padecer una
sobrecarga de volumen que perjudicaría su
capacidad de adaptabilidad extrauterina.
Definiciones
· Ligadura inmediata
Se efectúa entre los primeros 5 a 10 segundos
después del nacimiento. Cada vez que se lo
practique deberá existir una justificación.
· Ligadura precoz
Se efectúa entre los 10 y los 30 segundos
posteriores al nacimiento. Al igual que el ante-
rior, priva al recién nacido de un importante
volumen de sangre placentario y su práctica
debe ser justificada.
· Tiempo mínimo para la ligadura
A partir de 1 minuto después del nacimiento.
Este período asegura que el recién nacido
reciba un 80% del total de la sangre que
pasaría si se esperara a que el cordón dejara
de latir y le garantiza el beneficio de una
proporción importante de sangre placentaria.
9
· Asfixia
La asfixia intraútero ocasiona una transfusión
placentaria previa al parto. Linderkamp
demostró un aumento de 10-13ml/Kg en la
volemia de los niños asfixiados clampeados
tempranamente, comparados con niños no
asfícticos también clampeados
tempranamente (40).
· Gemelares
En monocoriales en riesgo de policitemia por
transfusión feto-fetal.
· Hijos de madres Rh negativas
Para minimizar el pasaje de glóbulos rojos
fetales a la circulación materna y con ello,
reducir la posibilidad de producción de
anticuerpos anti Rh la técnica es la siguiente:
practicar la ligadura inmediata sólo del lado
del niño, dejando escurrir la sangre contenida
en la placenta por el extremo placentario del
cordón (41).
· Ligadura natural, oportuna o tardía
Es la que se realiza cuando han cesado las
pulsaciones del cordón, tiempo aproximado
tres minutos.
· Parto Leboyer
Es aquel que se realiza colocando al bebé
sobre el abdomen materno, y se liga el cordón
una vez que éste ha dejado de latir.
(Contrariamente a la creencia de algunos
investigadores, no parece ocurrir un flujo
reverso desde el niño a la placenta debido a
los efectos de la gravedad, ya que se presume
que ello es evitado por el tono uterino elevado
que sigue al parto vaginal y al efecto de la
respiración).
CONCLUSIONES

· La ligadura inmediata no está avalado por recién nacido mientras se aguarda el tiempo
estudios controlados que hayan demostrado de la ligadura, estimular el vínculo temprano
que es mejor tanto para la madre como para madre-hijo y promover una lactancia más
el recién nacido. Probablemente, esta exitosa y prolongada.
difundida modalidad se efectúe por un hábito
arraigado sin mayores fundamentos
científicos.

· Como neonatólogos parece apropiado

comenzar una campaña dirigida a los
profesionales que reciben a los bebés
prematuros diciéndoles “esperen un minuto”
antes de ligar el cordón (Comunicación per-
sonal con el Dr. JD Roselló, Cit. En: Alistair
GS, Philip and Saroj Sargal: When should be
clamped the umbilical cord? en NeoReview,
Apr 2004;5:e142-154).

· Bajo determinadas circunstancias (RCIU,

hijos de madres diabéticas, gemelares) la
demora en la ligadura puede llevar al recién
nacido a una sobrecarga de sangre y una
mayor hiperviscosidad.

· En el caso de estar en presencia de un bebé

con asfixia fetal, la transfusión placentaria
probablemente ya ha ocurrido antes del
nacimiento.

·Basados en revisiones previas, se recomienda

demorar la ligadura del cordón en prematuros,
entre 60 y 90 segundos (posterior a los cuales
es muy probable que la circulación
fetoplacentaria haya finalizado), para permitir
una transfusión parcial y reducir la severidad
del SDR. También minimizaría la necesidad de
soporte de presión, mejorará los depósitos de
hierro, mantendrá el Hto en valores más altos
y disminuirá la necesidad de transfusiones
posteriores.

· Recomendamos el tipo de parto LLeboyer

eboyer
para: favorecer el contacto piel a piel y
conservar una adecuada temperatura en el

10
 ANEXO 1

Tabla 1
1: Efecto de la ligadura del cordón sobre el Hto. en niños de término nacidos por
parto vaginal.

Clampeo temprano Clampeo tardío

Autores N Definición Hto Hto N Definición Hto. Hto.
cordón 24 hs cordón 24 hs
Usher et al. 1963 (42) 9 <10 seg. 48% 43.6 11 5 min. 48 61.5
Oh, Lind 1966 (43) 14 Media 7.3´´ 48 48.8 17 Media 3´.35´´ 48 63
Yao 1969 (44) 23 <5´´ 50 50.2 24 1´ 50 59.2
24 10´´ 54.1 22 3´ 60.7
Saigal 1972 (18) 15 <5´´ 48 44 15 5´ 48 63
Philip 1973 (45) 28 <15´´ 54 52.3 29 Media 94´´ 52 62.4
<10´´ >10´´resp.
Linderkamp 1992 (8) 15 <10´´ 48 43 15 3´ 50 59
Nelle 1996 (23) 15 <10´´ 53 15 3´ 61

Tabla 2
2: Efecto de la ligadura del cordón sobre el Hto. en prematuros.

Clampeo temprano Clampeo tardío

Autor EG N Definición Hto. 1º día* N Definición Hto. 1º día
Yao 1969 (44) 26-36 sem. 34 <10´´ 50.5 39 1´ a 3´ 59.3
Saigal 1972 (18) 28-35 36 Inmed. 45.3 33 1´ 55
5´ 60.9
Kinmond 1993 (28) 27-33 19 <10´´ 50.9 17 > 30´´ 56.4
Ibrahim 2000 (26) 24-28 16 Inmed. 39 16 20´´ 50.3
Mercer 2003 (46) 24-33 16 <10´´ 42 16 30-45´´ 44
*La mayoría entre 2 y 4 horas de vida.

11
REFERENCIAS
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13
14
 CAPITULO 2
CAPITULO

RETINOPATIA DEL PREMA

RETINOPA TUR
PREMATURO
TURO

Autor as:
utoras:

Dra. María Marta Galán

Jefe del Servicio de Oftalmología
Hospital de Niños
“Superiora Sor María Ludovica” de La Plata

Dra. Vanina Laura Schbib

Oftalmóloga del Programa Provincial
para la Detección y Reducción de la Retinopatía
del Prematuro - Región Sanitaria XI

15
Definición
La retinopatía del prematuro (ROP), es una
enfermedad ocular multifactorial, relacionada
con una vasculogénesis anormal, que
determina la aparición de lesiones isquemico-
proliferativas, bilaterales y generalmente
simétricas de retina.
Si bien se relaciona con la inmadurez del niño
al nacer, debido a los distintos factores de
riesgo que intervienen en su determinación, no
todos los prematuros la presentarán.
Vasculogénesis
La vasculogénesis normal, se desarrolla a partir
de células mesenquimáticas, mediada por
factores angiogénicos (VEGF, IGF -1, etc.) y
dentro de concentraciones relativamente bajas
de oxígeno. El proceso comienza en la
semanas 16 de vida intrauterina, desde la
papila culminando en la periferia nasal en la
semana 36 y en la temporal entre la semanas
39 y 40.
Factores de riesgo
Si bien desde la primera descripción de la
enfermedad en 1950 se han investigado los
distintos factores de riesgo causales y
coadyuvantes, se consideran determinantes
para el desarrollo de ROP:
1. La edad gestacional (EG)
2. El peso de nacimiento (PN)
3. El tratamiento con oxígeno
4. Las múltiples transfusiones
La influencia de la edad gestacional se deduce
del desarrollo vascular normal. Los vasos
sanguíneos de la retina de un niño pretérmino
no han culminado su desarrollo y quedan
expuestos a condiciones inadecuadas para
alcanzarlo. Por lo tanto hay una relación
inversa entre edad gestacional y riesgo de
desarrollar ROP, a menor edad gestacional
mayor riesgo de ROP.
La misma relación entre ROP y edad
gestacional se observa con el peso de
nacimiento, a esto debemos agregar la relación
entre escasa ganancia de peso posnatal con
los grados más severos de retinopatía.
16
La hiperoxia provoca en la retina en desarrollo
vasoconstricción y en consecuencia
disminución de los factores angiogénicos VEFG
e IGF-1, que conlleva la detención de la
vascularización, esto provoca un descenso de
la perfusión, hipoxia e isquemia de retina. A
su vez la hipoxia tisular estimula la liberación
de estos factores angiogénicos (VEFG, IGF-1,
etc.) provocando un aumento de la
angiogénesis y vasoproliferación anómala que
caracteriza a la enfermedad.
“ Cuanto mayor sea el tiempo de
hipero xia mayor las posibilidades
hiperoxia
de desarrollar ROP ROP”. ”.
Numerosos estudios confirman que a mayor
fluctuación de la Presión arterial de oxígeno
(PaO2) mayor extensión de áreas retinianas
avasculares y mayor riesgo de
neovascularización.
Por último, la hemoglobina adulta tiene menor
afinidad por el oxigeno que la fetal, por lo cual
las transfusiones de sangre o glóbulos rojos
adultos generarían en el neonato un aumento
en el oxigeno libre circulante.
Se definen así los grupos de mayor riesgo:
· Prematuros con una edad gestacional
de 32 semanas o menos.
· Prematuros con un peso al nacimiento
de 1500 gramos o menor.
· Prematuros mayores de 32 semanas y
con peso superior a 1500 gramos
expuestos a algunos de los siguientes
factores de riesgo:
Hipero xia- hipo
Hiperoxia- xia
hipoxia
Apneas/Asistencia
Respiratoria Mecánica
Transfusiones de sangre
(adulto)
Acidosis/Sepsis
Patología Cardiaca/R espiratoria
Cardiaca/Respiratoria
Procedimientos Quirúrgicos
“ El adecuado monitoreo de la
saturación permite disminuir la
incidencia de ROP
ROP””
La retinopatía del prematuro ha aumentado su
incidencia en los últimos años debido a la
disminución en la mortalidad de los niños
pretérmino y al surgimiento de nuevas Zona III
III: es la creciente en forma de medialuna
situaciones consecuencia de los constantes que se ubica del lado temporal por fuera de la
avances técnico-científicos (por ej: ROP y zona II.
fertilizacion in vitro), que a su vez han
favorecido un mayor conocimiento de su Estadios de la enfermedad:
patogénesis (factores intervinientes en la Estadio 1
1: Línea de demarcación: se describe
vasculogenesis). Esto ha conducido a la como una línea blanca ubicada entre la retina
investigación de nuevas modalidades para su vascular y avascular. Esta línea blanca
prevención. histológicamente, marca la presencia de
anastomosis arterio-venosas intrarretinales.
Población estimada de prematuros en la
provincia de Buenos Aires Estadio 22: Cordón: se trata de un cordón
prominente de color rosado, que se eleva por
La Encuesta Antropométrica del Recién Nacido encima de la retina. Pone de manifiesto el
(RN) realizada en los hospitales públicos aumento de volumen de las anastomosis
Nacionales, Provinciales y Municipales de la arterio-venosas.
Provincia de Buenos Aires y organizada por el Estadio 3 3: Cordón con proliferación
Programa Materno Infantil de esta Provincia fibrovascular extrarretinal: se caracteriza por
desde el 4 al 15 de septiembre del año 2002, el desarrollo de vasos anormales y tejido fibroso
incluyó un total de 4.618 RN sobre un total desde el cordón hacia la cavidad vítrea.
esperado de 5.800 y arrojó los siguientes
Estadio 4
4: Desprendimiento de retina subtotal:
resultados:
a- extrafoveal
Cuadro Nº1 b- incluye fovea
Distribución de RN por edad Gestacional Estadio 5
5: Desprendimiento de retina total.
Setiembre de 2002 Este último estadio es el denominado
Edad % FIBROPLASIA RETROLENTAL.
Frecuencia Porcentaje
gestacional Acumulado
< 31 sem. 59 1.3 1.3
Enfermedad plus (+)
(+): El término enfermedad
plus puede agregarse a cualquier estadio de
> 32 y < 36 sem. 227 4.9 6.2 ROP y corresponde a los cambios vasculares
> 37 < 41 sem. 4271 92.5 98.7 de los vasos del polo posterior (dilatación
> 42 Sem 61 1.3 100 venosa, tortuosidad arteriolar).
Total 4618 100 100 Los signos de enfermedad plus en la pupila
originan dilatación de vasos iridianos y rigidez
Como se puede observar el 6.2 % de los partos pupilar.
de esta muestra son los que tendrían riesgo de
tener ROP. Los estadios de ROP se identifican
con números arábigos para
diferenciarlos de las zonas que se
CLASIFICACION INTERNA
CLASIFICACION CIONAL DE
INTERNACIONAL
ROP identifican con números romanos. La
enfermedad plus se identifica por el
Localización signo +.
Zona II: con centro en la papila, el radio es el Evolución
doble de la distancia entre papila y mácula.
En la mayoría de los niños, la ROP detiene su
Zona IIII: se extiende desde el borde de la zona evolución y/o regresa dejando mayor o menor
I, hasta la ora serrata del lado nasal, y grado de secuela. Cuanto más cercanas a la
aproximadamente en el medio entre el ecuador papila se encuentran las lesiones, mayor es la
y la ora serrata del lado temporal. probabilidad de que progrese a estadios
avanzados.

17
La ROP en zona I con plus puede progresar
rápidamente dando lugar a una vasculopatía
fulminante ( rush disease ).
La presencia de plus indica progresión de la
enfermedad.
Los estadios 1 y 2 curan habitualmente sin dejar
secuelas.
Las secuelas secundarias al estadio 3
dependerán de su localización, con mejor
pronostico cuanto más periférico.
En el estadio 4 a, al estar la fovea aplicada,
puede existir un remanate de visión útil. En el
estadio 4 b en ocasiones la visión será bultos y
en el estadio 5 sólo algunos pacientes tendrán
visión luz.
Normas de Atención
Momento oportuno para realizar el primer
control:
Se establecerá como momento oportuno para
realizar el primer control oftalmológico cuando
el neonato cumpla la 4ta. semana de vida post
natal y no más allá de la semana 32 de edad
post concepcional.
El diagnóstico y control se basará en la
visualización periódica del fondo de ojo, con
pupila dilatada correctamente, mediante
oftalmoscopio binocular indirecto y lupa de 20
dioptrías por Oftalmólogo entrenado. La
dilatación pupilar se logra instilando una
mezcla midriática de tropicamida y fenilefrina,
a razón de una gota por ojo cada 30 minutos
durante una hora previa al examen
oftalmológico. Los bebés prematuros tardan
en dilatar debido a la inmadurez de los tejidos.
Teniendo en cuenta que los midriáticos no están
exentos de efectos adversos es de buena
práctica ocluir el ángulo interno del ojo du-
rante la instilación para evitar que las drogas
sean absorbidas por la mucosa nasal; a la que
acceden a través de la vía lagrimal.
Será responsabilidad del Neonatólogo:
· Evaluar los parámetros de riesgo
del bebé.
· Solicitar el fondo de ojo cuando lo
requiera el esquema de
seguimiento o la indicación del
oftalmólogo.
18
· Preparar correctamente al paciente
y supervisar su estado clínico du-
rante los controles.
· Prever los mecanismos para
tratamiento.
· Informar a la familia o facilitar la
comunicación de ésta con el
oftalmólogo.
Será responsabilidad del Oftalmólogo:
· No dejar el seguimiento de un
bebe, hasta que la vascularizacion
retinal se completa.
· Mantener a un niño dilatado si el
estadio de ROP así lo requiriera,
ya que la dilatación deficiente
implica un examen mal realizado.
· Respetar horarios y normas del
Servicio de Neonatología.
· Realizar registros adecuados.
Seguimiento:
Si no se observan signos de ROP, los controles
se realizarán cada dos semanas hasta
completar la vascularización.
Si se observan signos de retinopatía los
controles dependerán de la localización,
extensión y estadio de la enfermedad;
evaluándose la presencia de plus.
En general el seguimiento se realiza teniendo
en cuenta las siguientes pautas:
Estadio 1 zona II o III sin plus
plus: control cada
dos semanas hasta la regresión de la
enfermedad y vascularización completa.
Estadio 2 zona II o III sin plus
plus: semanalmente
hasta observar vascularización completa.
Estadio 3 zona II o III sin plus
plus: semanalmente
hasta observar fondo de ojo normal.
Estadio 3 zona II o III con plus
plus:
fotocoagulación Láser.
Cualquier estadio en zona I con o sin
enfermedad plus, indica alto riesgo de
progresión de la enfermedad. La tendencia
actual es el tratamiento precoz:
Fotocoagulación Láser.
“ En todos los casos, es el médico oftalmólogo
a cargo quien decidirá la frecuencia de los
controles y el momento de tratamiento, según
las características del fondo de ojo “
“ LLa
a fotocoagulación con Diodo Láser
busca la ablación de la zona avascular
de la retina “
Con el tratamiento se reduce el porcentaje de
ciegos en un 50%.
Control post tratamiento
La primera observación se realiza a la semana
post tratamiento. Las frecuencias de las
posteriores serán decididas por el oftalmólogo,
de acuerdo al desarrollo o no de
complicaciones.
De ser necesario se puede repetir el tratamiento
Láser.
Seguimiento a largo plazo:
Se destaca que aún no habiendo desarrollado
ROP, los pacientes prematuros deben
controlarse cuando alcanzan los 6 y 12 meses
de edad con la finalidad de evaluar:
· Fijación y seguimiento de objetos.
· Estrabismo o Nistagmo.
· Refracción (los niños con ROP
frecuentemente tienen miopía ).
· Lesiones tróficas del fondo de ojo que
pueden ocasionar desgarros y/o
desprendimientos de retina.
19
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 ANEXO I
ANEXO

A continuación presentamos el modelo de planilla utilizada como registro del fondo de ojo
por el PPrograma
rograma Materno Infantil
_______________________________________________________________
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Programa Materno Infantil

CONSULTA OFTALMOLÓGICA
Nombre y apellido:
Fecha de Nacimiento:
Peso de Nacimiento: gramos. Edad Gestacional: semanas
Puntaje de Apgar:

Diagnósticos:........................................
.........................................
.........................................

Exposición a Oxigeno: Si ( ) No ( ) Total de días:.............. Sat. > 92% Si ( ) No ( )

Modo: Oxigeno a flujo libre ( ) Halo ( ) CPAP ( ) Bigotera ( ) ARM ( )

Exanguinotransfusión: Si ( ) No ( ) Número:
Transfusiones: Si ( ) No ( ) Número:
Ductus: Si ( ) No ( ) Indometacina: Si ( ) No ( )
Apneas: Si ( ) No ( ) Hiperglucemia: Si ( ) No ( )
Alimentación: Pecho ( ) Mixta ( ) Fórmula ( )

S S

ZONA II ZONA II

ZONA ZONA I ZONA I ZONA

T III N III
T
macula papila papila
macula

ora
OD serrata OI
I I

Informes fondo de Ojo:

Fecha:

20
 CAPITULO 3
CAPITULO

REANIMACIÓN EN SALA DE P
REANIMACIÓN AR
PARTOS
ART
DEL RECIÉN NACIDO
NA
DE MUY BAJO PESO
BAJO

Autor es:
utores:

Dra. Silvina González

Instructora de Residentes de Neonatología
Maternidad del Hospital San Martín de La Plata
Instructora del Curso de Reanimación Neonatal
Sociedad Argentina de Pediatría

Dr. Norberto E. Santos

Instructor de Residentes de Neonatología
Hospital de Niños de La Plata
Instructor del Curso de Reanimación Neonatal
Sociedad Argentina de Pediatría

21
Introducción Valoración de Viabilidad

Aún no se han desarrollado guías de · La edad gestacional preparto establecida por

reanimación específicas para niños de
muy bajo peso
Los neonatos de muy bajo peso (MBP) deberían
nacer en centros hospitalarios terciarios, donde
existan medios técnicos y humanos adecuados
para su correcta asistencia ya que muy
probablemente requerirán algún tipo de
reanimación.
Tal las recomendaciones de la American Heart
Association y de la American Academy of
Pediatrics: todo el personal que participa en la
recepción del recién nacido en la Sala de Partos
debe estar acreditado por el Curso de
Reanimación del Recién Nacido.
“Debería ser tema prioritario para las Jefaturas
de Servicio de Pediatría/Neonatología realizar
periódicamente el Curso de Reanimación del
Recién Nacido en Sala de Partos “
Cuando el nacimiento sea de gemelos se
deberá contar con dos equipos de
profesionales capacitados para la reanimación
y duplicar el equipamiento técnico sin necesitar
el traslado de uno de los gemelos a la mesa
de recepción de la Sala de Partos contigua.
En esta circunstancia es cuando más vale la
premisa de una adecuada anticipación.
Con posterioridad a una recepción-
reanimación de un recién nacido, los elementos
utilizados deben encontrarse limpios para el
próximo nacimiento. Es inadmisible que el
colchón, la bolsa de reanimación, las máscaras
y el laringoscopio no sean adecuadamente
lavados con una solución jabonosa.
FUM o ecografía precoz, es la que se tiene en
cuenta para la toma de decisiones, ya que los
métodos de examen físico no sirven a la hora
de evaluar la edad gestacional en prematuros
extremos.
· Tener en cuenta que la toma de decisiones
en determinados casos (FUM incierta - ECO
prenatal única) puede llevar a errores ya que
la diferencia de una semana varía
notoriamente la supervivencia del MBP.
· En base a datos actuales de supervivencia y
morbilidad en :
- Edad gestacional menor o igual a
23 semanas NO se recomienda
realizar RCP (solo cuidados
compasivos)
- Edad gestacional entre 23 y 24
semanas el pronóstico individual es
incierto.
- Edad gestacional mayor o igual a 25
semanas se sugiere intentar RCP.
“R ecordar que en este último grupo el
Recordar
80% de los niños fallecen en la Unidad de
Cuidados Neonatales dentro de las
primeras 72 horas de vida “

“ PProduce
roduce tanto daño una
reanimación inadecuada como
la utilización de elementos
sucios“.
sucios“.

22
 Equipo necesario para la adecuada recepción y
reanimación del recién nacido de muy bajo peso

1. Personal debidamente capacitado.

- Por lo menos una persona capacitada para iniciar RCP,
e intubación presente en la sala con antelación al parto.
2. Equipo necesario para evitar la pérdida de calor
- Fuente de calor radiante (servocuna).
- Compresas estériles precalentadas para el secado.
- Evitar las corrientes de aire y el uso de aire acondicionado.
- Uso de gorrito para la cabeza del bebé.

3. Equipo necesario para la liberación de la vía aérea

- Equipo de aspiración :preferentemente central con bacuómetro.
- Catéter de succión:preferentemente tipo Levine número 9-10
4. Equipo necesario para una correcta oxigenación
- Fuente de oxígeno central.
- Fuente de aire comprimido.
- Calentador humidificador.
- Bolsa autoinflable con mecanismo de seguridad, cuyo volúmen no supere los 750 c.c.
- Máscara acorde con la edad gestacional.
- Oxímetro de pulso.

“Cuando nos informan del próximo nacimiento de un niño prematuro, siempre

debemos LLEV AR a la Sala de PPartos
LLEVAR artos o al Quirófano un SA TUROMETRO
TUROMETRO,, como un
SATUROMETRO
elemento más del equipo necesario para la reanimación
reanimación””

5. Equipo necesario para la intubación traqueal

- Laringoscopio con rama para prematuros número 0 o 00.
- Tubo endotraqueal número 2.5 - 3 mm de diámetro interno
- Tubo endotraqueal número 2.5 - 3 de doble luz para la administración de surfactante.

6. Medicación
- Adrenalina
- Expansores de volúmen ( Solución Fisiológica )
- Bicarbonato de sodio ?
- Surfactante ?
7. Otros recursos necesarios:
- Catéteres umbilicales tipo Argyle números 2.5 y 3.5
- Material plástico flexible para aislamiento de la piel.
- Incubadora de transporte.

23
Puntación de Apgar
El puntaje de Apgar no se recomienda para
determinar las acciones a aplicar en la
reanimación de los recién nacidos en la Sala
de Partos, menos aún para los prematuros,
dado que:
· En recién nacidos pretérmino menores de
1500 gramos el tono muscular, la actividad
refleja y el esfuerzo respiratorio son menos
pronunciados.
Por lo anteriormente expuesto, naturalmente
es de esperar puntajes de Apgar más bajos
comparados al obtenido por un recién nacido
a término independientemente de la vitalidad.
· Se lo debe utilizar para poder establecer la
gravedad del compromiso vital y valorar el
éxito de la reanimación.
Según los principios de reanimación neonatal
recomendados por la American Heart Asso-
ciation y la American Academy of Pediatrics,
en todo recién nacido independientemente del
peso de nacimiento y de la edad gestacional,
debemos evaluar:
· Esfuerzo respiratorio
· FFrecuencia
recuencia cardíaca
· Color
Primeros pasos de la
reanimación
Estabilización térmica:
Los recién nacidos de muy bajo peso
rápidamente sufren injuria por frío. Esto se
debe a que presentan una serie de
características especiales que favorecen el
desarrollo de hipotermia, las mismas son:
24
· Elevada superficie corporal en relación al
peso.
· Escasa grasa subcutánea.
· Pobre función de barrera de la piel.
Funcionalmente se comportan como
poiquilotermos. Por lo que son necesarios:
· esfuerzos especiales para evitar la
hipotermia.
Medidas a aplicar!!!
· Servocuna con lecho de reanimación
precalentado. Dado que estos niños deberían
nacer en Centros con Recurso Humano y
Técnico adecuado para la atención de los
mismos, la presencia de una Servocuna en la
Sala de Partos no debería ser considerada un
recurso caro. En caso de que el nacimiento se
produzca en una Institución que no cuente con
una Servocuna se puede utilizar cualquier
fuente de calor radiante y mantener la
temperatura de la Sala de Reanimación por
encima de los 25 ° centígrados.
· Paños entibiados para el secado. El niño
pasa de un medio acuático a uno aéreo por lo
cual su cuerpo se encuentra mojado, ésto
favorece la pérdida de calor por evaporación.
Es necesario secar inmediatamente al
prematuro y cambiar las compresas húmedas
por otras secas previamente entibiadas.
· Realizar el secado con cuidado y suavidad.
La piel de los prematuros en especial la de los
de peso inferior a los 1000 gramos, es
extremadamente frágil, pudiendo producirse
soluciones de continuidad en la misma por la
fricción vigorosa con un paño. Esto favorecería
la perdida de líquido por evaporación y el
riesgo de infecciones.
· Disminuir las pérdidas por convección y
evaporación con la utilización de gorritos.
La pérdida de calor por convección se pro-
duce cuando una corriente de aire más fría
pasa por una superficie de mayor temperatura,
en nuestro caso una corriente de aire por sobre
la piel del bebé por lo cual es necesario evitar
las corrientes de aire a través de una puerta o
una ventana y el aire acondicionado en
quirófano. La mayor superficie de la cabeza
en relación al cuerpo de los recién nacidos
favorece la pérdida de calor a través de su
superficie la cual puede ser disminuida
colocando un gorrito inmediatamente al
nacimiento.
· Utilizar oxígeno calentado y humidificado.
Otra medida a tener en cuenta es administrar
oxígeno calentado y humidificado a través de
un calentador-humidificador ya que el oxígeno
es frío y seco lo cual produce hipotermia..
Nunca se deben colocar los tubo
endotraqueales en la heladera ya que esto pro-
duce lesión de la mucosa traqueal por contacto
con la superficie fría e hipotermia ya que el
bebé no logra calentar la superficie del tubo
endotraqueal.
Administración de oxígeno
oxígeno
La administración de oxígeno al 100%
favorece:
• la hiperoxia
• reducción del flujo sanguíneo cerebral
• la producción excesiva de radicales libres
durante el período de re oxigenación.
Se recomienda:
• Realizar la reanimación con la menor
concentración de oxígeno que permita una
saturación del 90%.
• Para ello es necesario realizar mezcla de
gases en sala de partos, se debería contar con
una boca de oxígeno y otra de aire
comprimido.
25
Los mezladores (blender) son un recurso que
no se encuentra en todas las salas de partos,
pero se puede lograr una aproximación de la
concentración de oxígeno en el aire inspirado
necesaria para lograr una saturación del 90%,
a través de una relación entre flujo de oxígeno
y de aire comprimido pre establecida.
Debemos recordar que el flujo de mezcla
gaseosa a través de la bolsa de reanimación
en ningún caso debe superar los 5 Litros por
minuto.
“El objetivo es mantener una saturación
adecuada ( 90%) con la menor
concentración de oxígeno”
Presiones de insuflación:
• La deficiencia de surfactante condiciona una
distensibilidad pulmonar baja.
• La eficacia de la ventilación es valorada
inicialmente mediante la observación de la
expansión torácica.
Es extremadamente difícil en un prematuro
menor de 1.500 gramos mantener la presión
de insuflación adecuada exclusivamente a
través de la excursión del tórax por ello es
necesario que la bolsa de reanimación utilizada
tenga como mecanismo de seguridad un
manómetro para poder mantener presiones de
insuflación semejantes durante toda la
reanimación.
• Se recomienda comenzar con la menor
presión de insuflación que permita una
adecuada excursión del tórax.
De esta forma disminuimos al máximo la lesión
pulmonar por barotrauma.
• Mantener frecuencias de 60 ciclos por min.
Debido que el volumen minuto (VM)
respiratorio es igual al producto entre volumen
corriente (VT) y frecuencia espiratoria (FR)
VM= VT x FR
Para mantener una adecuada ventilación
alveolar con presiones inspiratorias bajas
debemos respetar frecuencias respiratorias
altas.
Administración profiláctica de surfactante
“ La administración de surfactante no debería
complicar la reanimación, por lo cual se ha
propuesto su administración inmediatamente
después de iniciar la ventilación con presión
positiva y confirmar mediante la auscultación
la presencia de sonidos respiratorios
bilaterales“.
El único efecto demostrado inmediato a la
administración del surfactante es sobre la
oxigenación, por ello se recomienda sólo
modificar el aporte de oxígeno evaluado a
través de la saturometría. Si bien al expandirse
los alvéolos comienza a mejorar la compliance,
esta mejoría es mucho más lenta.
Masaje cardíaco
En los principios de la reanimación neonatal
recomendados por la American Heart
Association/American Academy of Pediatrics,
se establece iniciar masaje cardíaco externo,
si la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos
por minuto.
En la actualidad no hay una conducta unificada
en cuanto a si es mejor iniciar masaje cardíaco
externo o administrar adrenalina en los
neonatos de extremo bajo peso con
bradicardia.
Intubación
En la última versión del Curso de Reanimación
Neonatal de la American Heart Association y
la American Academy of Pediatric, observamos
como modificación de versiones anteriores la
posibilidad de realizar la intubación
endotraqueal en función del criterio médico
según la evaluación realizada del neonato
independientemente del algoritmo pre
1
Drew JH
JH.. Immediate Intubation at birth of the very low birthweight infant. Am J Dis
Child.1982;136:207-210 26
establecido. Por otro lado y, desde el estudio
de Drew1 sobre los efectos beneficiosos de la
intubación electiva de los prematuros de
extremado bajo peso al nacer más la
posibilidad de administrar surfactante en forma
profiláctica, se ha convertido a la intubación
electiva en un procedimiento de rutina cuando
el equipo de asistencia al recién nacido de la
EBPN se encuentra capacitado en intubación
endotraqueal, debido a que en los neonatos
de extremo bajo peso es esencial conseguir:
- Un volumen pulmonar que asegure una
ventilación efectiva,
- Optimizar la distensibilidad pulmonar,
- Mantener curvas de presión volumen
adecuadas y
- Disponer de una vía para la administración
de surfactante profiláctico.
Es en este grupo donde la habilidad del
operador permite realizar el procedimiento en
menos de 20 segundos.
¿En qué caso no realizar intubación electiva?
• Cuando la embarazada recibió esquema
completo de corticoides
¿Existe una alternativa a la intubación?
• Si, la aplicación de presión positiva con-
tinua nasal
Medicación
Adrenalina
Al igual que en la reanimación de recién
nacidos de término la adrenalina es la única
droga inotrópica que se utiliza en sala de partos
para la reanimación de recién nacidos menores
de 1.500 gramos.
• Efectos: alfa y beta-1
• Dosis: 0.01-0.03 mg/Kg.
• Vía: endotraqueal y E.V.
• Tiempo de administración: rápida
Expansores de volumen
La administración de expansores del
intravascular debería estar reservada a los
casos de alta sospecha de hipovolemia, para
lo cual los antecedentes maternos aportados
por el obstetra son de suma importancia en el
caso de:
- Desprendimiento de placenta.
- Prolapso de cordón umbilical.
- Transfusión feto materna.
- Ruptura de cordón umbilical.
• Se prefiere la administración de solución
fisiológica
• Dosis: 10 ml/Kg
ml/Kg..
• TTiempo
iempo de administración: por encima
de 10 minutos.
¿Bicarbonato de sodio?
La acidosis metabólica secundaria a acidosis
láctica se observa como manifestación de
hipoxia tisular, es decir que la célula que utiliza
oxígeno para la producción de energía, al no
disponer del mismo utiliza la vía metabólica
anaeróbica. Los productos de desecho del
metabolismo anaeróbico son lactato e
hidrogeniones que forman ácido láctico en la
sangre. La acumulación de este ácido no volátil
provoca un profundo descenso del pH que in-
duce a depresión miocárdica y mayor hipoxia.
La acidosis láctica habitualmente se resuelve
con rapidez cuando se restablece la
circulación, la ventilación y la oxigenación2 .
• La administración de bicarbonato de sodio
es controvertida y puede ser peligrosa.
La controversia de basa en la premisa que la
acidosis es secundaria a hipoxia tisular, por lo
cual la correcta oxigenación mejoraría
lentamente el estado de acidosis. Por otro lado
y en especial los prematuros menores de 1.500
2
Causas clínicas de anormalidades de los gases sanguíneos. En Shapiro/Peruzzi/Templin Manejo clínico de
los gases sanguíneos. 5ta. Edición. 1998. Cap. 20 pág. 211.
3
Garcia-Alix Pérez, García-Muñoz Rodrigo y García Hernández: Viabilidad y reanimación neonatal. Clínicas
Perinatológicas Argentinas 1:2001; pag. 86.
27
gramos son muy sensibles a los cambios de la
osmolaridad sanguínea que podrían ser
provocados por la infusión rápida del
bicarbonato de sodio (aumento de la
osmolaridad) y desencadenar una hemorragia
a nivel de la matriz germinal.
• Puede acentuar la acidosis respiratoria ante
una inadecuada ventilación.
La solución de bicarbonato de sodio no debería
ser administrado nunca ante una ventilación
inadecuada. Esto se debe a que una vez
administrado el bicarbonato de sodio en última
instancia se transforma en agua y CO2. De
esta forma la PaCO2 suele aumentar y el pH
disminuir porque la carga de CO2 no puede
ser eliminada.
En neonatos extremadamente prematuros, el
conjunto de datos disponibles sugiere
desaconsejar la administración de bicarbonato
sódico durante la fase aguda de la resucitación
neonatal.3
¿HASTA CUANDO REANIMAR?4
· En los <23 semanas NO RCP.
· En los RN < 750gramos, sólo intubar y
oxigenar, si el Puntaje de Apgar es a los
5min <de 4 discontinuar la reanimación.
· En los niños de 750-1000gramos, con
Apgar 0 a los 15 min discontinuar RCP.
Traslado a la UTIN
Recordemos que la asistencia de un recién
nacido de muy bajo peso en la sala de partos
debe ser realizada por la persona más
entrenada en la recepción reanimación
neonatal, de tal forma que una vez estabilizado
el prematuro sea llevado lo antes posible a la
Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. Du-
rante el traslado se deberán extremar los
cuidados para:
· Mantener la temperatura corporal evitando
la hipotermia.
El traslado a la UCIN deberá realizarse en
incubadora de transporte la cual debe estar
previamente calentada, es conveniente cubrir
la bebé con un campo plástico para disminuir
las pérdidas de calor por radiación y disminuir
los efectos de las corrientes de aire. No debe
utilizarse port enfant para trasladar a los
prematuros de MBPN aún cuando no necesiten
oxígeno suplementario. Esto se debe a que per
se el port enfant no produce calor y las reservas
del prematuro para generar calor son escasas.
· Respetar la fracción inspirada de oxígeno
con la cual se alcanzó la saturación de
90%.

Como mencionamos anteriormente ante el

nacimiento de un bebé de muy bajo peso se
debe concurrir a la Sala de Partos con
Saturómetro, durante el traslado a la UCIN
debe continuar el control de saturometría ya
que los equipos cuentan con bateria. En caso
de no poder realizar mezcla gaseosa del
oxígeno con aire comprimido durante el
traslado la forma correcta de actuar sería en
función de la concentración que oxígeno que
el bebé estaba recibiendo en sala de partos, si
ella se encuentra próxima al 100 %, podría
ser trasladado con la máxima concentración
que la bolsa de reanimación de oxígeno
aporta. Si en sala de partos la concentración
de oxígeno se aproxima a 40%, es conveniente
para el traslado retirar el sistema corrugado
de la bolsa y aportar esa concentración.

El traslado de la Sala de Partos a la UCIN

en una incubadora de transporte no puede
ser realizado por una única persona, es
imposible direccionar la incubadora,
administrar mezcla gaseosa con bolsa tubo
y controlar al prematuro.

4
American Academy of Pediatrics (AAP) - American Heart Association (AHA), Texto de Reanimación Neonatal
4º Edición (versión en español). AAP-AHA, 2002.
28
 CAPITULO 4
CAPITULO

USO RACION
RACIONAL DEL O
CIONAL XIGENO
OXIGENO

Autor es:
utores:

Dr Norberto E. Santos
Referente del Sub Programa de Perinatología
Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires.
Médico del Servicio de Neonatología del
Hospital de Niños “Sup. Sor Ma. Ludovica” de La Plata

Dr. Guillermo Salas

Jefe del Servicio de Neonatologia
Hospital Español de La Plata.
Médico del Servicio de Neonatología del
Hospital de Niños “ Sup. Sor Ma. Ludovica” de La Plata.

29
Uso Racional del Oxígeno
El grado de prematuridad sigue siendo el más
potente predictor de la sensibilidad a los efectos
tóxicos del oxígeno. Aún cuando aumentó la
supervivencia de los recién nacidos de menos
de 1000 gr., las tasas de ceguera debida a
ROP han alcanzado, según algunos estudios,
proporciones epidémicas (1).
Definición de Respiración
La respiración es el proceso biológico de
intercambio de oxígeno y dióxido de carbono
a través de membranas permeables. En los
seres humanos la difusión de oxígeno y dióxido
de carbono (respiración) involucra una serie
de elementos que separa el ambiente de la
célula. Esta carrera de “obstáculos”
respiratoria requiere de un sistema cardiovas-
cular y pulmonar capaces de mantener la
estabilidad interna, proceso definido como
homeostasis respiratoria. La relación de los
volúmenes de dióxido de carbono y oxígeno
intercambiados por minuto por los pulmones
(respiración externa) se denomina relación de
intercambio gaseoso (RR), mientras que la
misma relación a nivel tisular (respiración
interna) se denomina cociente respiratorio (CR).
La homeostasis respiratoria requiere que la RR
y el CR sean iguales (2).
Hemoglobina
La hemoglobina es esencial en los grandes
organismos para suministrar el oxígeno
necesario a los tejidos. En los seres humanos
la hemoglobina representa el principal
componente de los glóbulos rojos (GR). La
hemoglobina del adulto posee dos cadenas
polipeptídicas alfa y dos cadenas beta que se
combinan para formar la proteína globina.
Alrededor del 85 % de la hemoglobina
presente en los recién nacidos contiene
moléculas de globina compuesta por dos
cadenas polipeptídicas alfa y dos gamma.
A esta se la denomina hemoglobina fetal (HbF).
Se considera que las cadenas gamma afectan
las relaciones fisicoquímicas, de modo que
aumenta la afinidad por el oxígeno. Existen
evidencias de que los sistemas de enzimas
fosforilasas son menos activos en los GR que
30
contienen HbF.
“ Considerando que la HbF tiene una mayor
afinidad por el oxígeno, la saturación arterial
de la oxihemoglobina ( Sa02), será más alta
para cualquier PaO2 dada “
Curva de disociación de la hemoglobina
Cuando una presión parcial de oxigeno es
expuesta a la sangre, la mayor parte de las
moléculas de oxígeno que ingresan a la sangre
se unirán inicialmente a la hemoglobina y por
ende no aumentarán directamente el nivel de
PaO2. El oxigeno continúa ingresando a la
sangre hasta que la hemoglobina se satura
hasta el punto en el que el nivel de PaO2 de la
sangre se equilibra con el nivel de PaO2 al-
veolar. En este punto de equilibrio, la
hemoglobina está saturada para esa PaO2
sanguínea. La exposición de la sangre a
valores alveolares de O2 crecientes determina
una saturación cada vez mayor de la
oxihemoglobina hasta que finalmente, toda
la hemoglobina está saturada con oxígeno
(Fig 1).
Cabría anticipar que los factores que modifican
la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
modificarán las relaciones entre la saturación
de oxihemoglobina y la tensión sanguínea de
oxígeno. Tradicionalmente estas alteraciones
de la afinidad hemoglobina oxígeno se
describen como desplazamientos de la curva
de disociación de la oxihemoglobina.
“ La hemoglobina fetal desplaza la curva
hacia la izquierda con lo cual hay una mayor
afinidad hemoglobina-oxígeno lo que
determina una mayor saturación de la
hemoglobina con oxígeno para cualquier
PaO2 dada.”
Concepto de P90
Como los recién nacidos pretérmino de muy
bajo peso al nacer (RNMBP) son propensos a
los efectos tóxicos del oxígeno y tienen unos
hematíes que presentan una gran afinidad por
el oxígeno. Parece ser que no se halla bien
establecida la oxigenación óptima en los
 100
Pao2

% de saturación de O2
Pvo2
75

P50
50

25

20 40 60 80 100
Presión parcial de O2
Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina para el oxígeno. El eje vertical representa la porción de los
sitios potenciales transportadores de oxígeno de la hemoglobina que están combinados químicamente con el
oxígeno ( % de saturación). En el eje horizontal se representa la presión parcial de oxígeno expresado en mmHg.
para una saturación determinada.

recién nacidos pretérmino menores de 32 El estudio de Daniel Emond y col, demostró la

semanas, el conocimiento de la P90 ( presión correlación que existe entre la PaO2 y la
parcial de oxígeno arterial necesaria para saturación del 90 % de la hemoglobina en el
conseguir una saturación del 90 % de la recién nacido pretérmino menor de 30
hemoglobina), podría dar lugar a una semanas de edad gestacional. Los datos
oxigenación más optima, estableciendo una observados en este estudio demuestran la
forma de oxigenoterapia más cuidadosa para naturaleza fetal de la curva de disociación de
disminuir los efectos tóxicos del oxígeno. la oxihemoglobina, siendo importante señalar
que un incremento de la PaO2 por encima de
“ El conocimiento del concepto de P90,
50 mmHg., aumentará muy poco el contenido
podría disminuir la incidencia de displasia de oxígeno unido a la hemoglobina, porque
broncopulmonar (DBP) y de retinopatía del ésta ya se encuentra virtualmente saturada por
prematuro (ROP) “. completo. Fig. 2

100
90
80
Saturación de O2(%)

70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

pO2(mmHg)
Figura 2. Curva media de disociación de la oxihemoglobina de recién nacidos de
1.000 g y 30 semanas de edad de gestación a un pH de 7,4. Cada tipo de símbolo
representa a un recién nacido distinto. La P50 fue de 18,3 mmHg y la P90 de 40,8
mmHg.

31
El significado de la P90 podría tener
importancia clínica a fin de reducir al mínimo
los efectos tóxicos del oxígeno y disminuir la
incidencia de ROP y DBP. Unos valores de
PaO2 entre 45 y 60 mmHg deberían ser
adecuados para oxigenar a los recién nacidos
de pretérmino de muy bajo peso (3).
El tratamiento de la oxigenoterapia del RNMBP
inestable que precisan de ventilación asistida y
presentan una PaO2 de 40 a 50 mmHg., no
debería considerarse como una emergencia
médica que justifique un aumento de los
parámetros del soporte ventilatorio. Un
enfoque más prudente disminuirá los riesgos
de las complicaciones respiratorias que son
consecuencia del borotrauma.
Saturometría ( Oximetría de pulso)
Esta tecnología se basa en la teoría de que el
tejido transiluminado consiste en dos partes,
un componente de sangre venosa y tejido y un
componente de sangre arterial. La atenuación
de la luz por los componentes venoso y tejidos
permanecerá estable, mientras que el
componente de sangre arterial fluctuará con
el pulso arterial. El oxímetro de pulso usa
díodos emisores de luz de dos longitudes de
onda diferentes a través de tejidos que contiene
una arteria periférica. Un fotodíodo opuesto
mide la intensidad de la luz transmitida (4).
Esta tecnología de monitoreo contínuo, no
invasiva, fue de alto impacto para la adecuada
atención de los recién nacidos que recibían
oxígeno suplementario, ya que posee un
sistema de alarmas máxima y mínima tanto
para saturación como para frecuencia
cardíaca.
Saturación deseada (5)
· Menores de 1.200 gr. ó menores de 32
semanas: 88 % a 92 %
· Mayores de 1.200 gr. ó mayores de 32
semanas: 88 % a 94 %
Este criterio debería ser seguido hasta las
8 semanas postnatales o hasta completar
la vascularización retiniana. En caso de
DBP el nivel de saturación indicado es de
32
93 % a 94 %, y no se debe superar en
ningún caso este valor hasta que se haya
completado la vascularización de la retina.
· Saturación deseada y límites de alarmas
en Anexo I. Modificado por Programa
Materno Infantil de la Provincia de Buenos
Aires.
Descenso de la FiO2:
· Los descensos de la FiO2 deben ser
paulatinos, no más de 0.10 puntos por vez.
· Debemos permanecer junto al paciente
hasta alcanzar la saturación deseada.
Ascenso de la FiO2:
· Los ascensos de la FiO2 deben realizarse
luego de evaluar el estado del paciente y
el correcto registro del saturómetro.
· Debemos permanecer junto al paciente
hasta alcanzar la saturación deseada.
· Es muy posible que luego de haber
superado la instancia que provocó la
desaturación, tengamos que retornar a los
valores de FiO2 previos.
· Los incrementos de la FiO2 durante la
aspiración del tubo endotraqueal NO
deben ser rutinarios, sólo realizarlos si el
paciente lo necesita.
· También se deberá valorar el aumento
transitorio de las presiones del respirador
luego de la aspiración del tubo
endotraqueal, siempre observando la
expansión del tórax
En caso de apneas recuperar al paciente
con bolsa y máscara con la misma FiO2
que estaba recibiendo.
Conceptos para recordar:
Contenido de oxígeno
El contenido de oxígeno representa la
cantidad de oxígeno presente en 100 ml de
sangre. La suma del oxígeno unido a la
hemoglobina y del oxígeno disuelto por cada
100 ml de sangre constituye el contenido de
oxígeno. 1 gramo de hemoglobina cuando
está totalmente saturada es capaz de
transportar 1.34 ml de oxígeno, el resto se
encuentra disuelta en el plasma (1 a 3 % del
oxígeno total de la sangre). De tal forma que
al aumentar la presión parcial de oxígeno en
el alvéolo, primero comienza a saturarse la
hemoglobina, a medida que aumenta la
saturación comienza a aumentar la cantidad
de oxígeno disuelto en el plasma que es el que
se mide en el Estado Acido Base. Completada
la saturación de la hemoglobina el oxígeno
disuelto continúa aumentando.
Fisiología de la oxigenación arterial
Cuando la sangre capilar pulmonar es
expuesta a una presión de oxígeno (PAO2 –
presión alveolar de oxígeno), las moléculas de
oxígeno se desplazan hacia el plasma como
oxígeno disuelto y continúan ejerciendo una
presión parcial. La mayor parte de estas
moléculas de oxígeno se combinan de
inmediato con la hemoglobina e ingresan en
el estado en el que ya no ejercen una presión
parcial. Este proceso continúa hasta que ya
no existe un gradiente de presión entre el
alvéolo y la sangre. Aunque el oxígeno disuelto
represente del 1 al 3 % del oxígeno total de la
sangre, este valor de PaO2 ( presión arterial
de oxígeno) es crítico porque determina la
fuerza impulsora para el desplazamiento del
oxígeno hacia los tejidos.
Presión alveolar de oxígeno (PAO2)
(PA
La presión alveolar de oxígeno está dada por
un equilibrio entre la cantidad de oxígeno que
llega al alvéolo y la extracción de oxígeno del
mismo. Un aumento de la fracción inspirada
de oxígeno (FiO2) lleva a un aumento de la
presión alveolar del oxígeno, si las condiciones
pulmonares lo permiten inmediatamente
aumenta el contenido de oxígeno de la sangre
pudiendo alcanzar el estado de hiperoxia.
Efectos del surfactante sobre la oxigenación
El único efecto inmediato demostrado después
de la administración del surfactante es sobre
la oxigenación, por ello se recomienda sólo
modificar el aporte de oxígeno evaluado a
través de la saturometría.
33
Si bien al expandirse los alvéolos comienza a
mejorar la compliance, esta mejoría es mucho
más lenta limitando la disminución de la Presión
Inspiratoria Máxima (PIM) a aquellos niños en
que además de la mejoría en la oxigenación,
se observa disminución de la PaCO2. Se
recomienda el mantenimiento de la Presión
Positiva al Final de la Espiración (PEEP) en los
mismos valores que previo al tratamiento y
durante al menos 72 horas, ya que la
disminución de la misma lleva al colapso
alveolar a pesar del tratamiento con
surfactante. También es conveniente aumentar
el Tiempo Inspiratorio ( Ti ) ya que las constantes
de tiempo se modifican.
“Si con posterioridad a la administración de
surfactante en el estado ácido base se
observa aumento de la PaO2 con
normocapnia, disminuir solamente la FiO2.
Si se observa aumento de la PaO2 con
hipocapnia disminuir la PIM”.
Bibliografía
(1) Gibson DL, Sheps SB, Uh Shu et al. Retinopathy
of prematurity-induced blindness: Birthweight
specific survival and the new epidemic. Pediatrics
1990;86:405-412.
(2) Shapiro, Peruzzi, Templin: Manejo clínico de
los gases sanguíneos. Editorial Panamericana, 5ta.
Ed. 1998 Capítulo2, pág 12.
(3) Daniel Emond et al: Presión parcial de oxígeno
arterial necesaria para conseguir una saturación
del 90% de la hemoglobina en recién nacidos de
muy bajo peso. Pediatrics (ed. Esp.) Vol. 35, núm.
3, 1993.
(4) Thomas Hansen y Anthony Corbert: Principios
de monitoreo y terapia respiratoria En Schaffer/
Avery: Enfermedades del recién nacidos. Editorial
panamericana, 6ta. Ed. 1991.
(5) Grupo de trabajo colaborativo multicéntrico.
Ministerio de Salud de la Nación:
Recomendaciones para el control de la saturación
de oxígeno óptima en prematuros. Pág. 6 .Buenos
Aires, octubre de 2003.
 EDAD SATURACIÓN ALARMA MÍNIMA ALARMA MÁXIMA
GESTACIONAL DESEADA DEL SATURÓMETRO DEL SATURÓMETRO

88 a 92% 85% 93%

> de 32 semanas 88 a 94% 85% 95%

Fuente: Recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros. Ministerio de Salud de la Nación.
Buenos Aires, octubre de 2003. Modificado por Programa Materno Infantil - Provincia de Buenos Aires, junio 2004.

PROGRAMA MATERNO INFANTIL

Subsecretaría de Coordinación
y Atención de la Salud

34
 CAPITULO 5
CAPITULO

TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL
TRANSFUSIONAL
EN NEONATOL
NEONA OGÍA
OLOGÍA

Autor es:
utores:

Dr. Martín Ceresetto

Servicio de Neonatología Hospital de Niños
“Sor María Ludovica” de La Plata.

Dra. Graciela Cabreros

Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital de Niños
“Sor María Ludovica” de La Plata

35
Recomendaciones generales
· Cuando se toma conocimiento de que un
Recién Nacido (R.N.) va a ser transfundido
repetidamente, tratar dentro de lo posible,
de utilizar sangre del mismo donante por
medio de fraccionamiento con bolsas de
transferencia múltiple.
· A fines legales se recomienda luego de
obtener el consentimiento escrito de los
padres realizar serología para
Citomegalovirus (C.M.V.), H.I.V, Hepatitis
B y Hepatitis C a todo R.N. previo a recibir
una transfusión sanguínea.
· La infección por C.M.V. adquirida es grave
en pacientes inmunocomprometidos,
siendo el R.N. de Pretérmino (RNPT) un
huésped inmunodeficiente.
El C.M.V. se encuentra en los leucocitos. Por
tanto el número de exposiciones a distintos
donantes durante las transfusiones está en
relación directa con el riesgo de adquirir la
infección. De lo anterior surge que los R.N.
P.T. menores de 1500 gr., cuyas madres sean
anti-citomegalovirus negativo, o esta
información se desconozca, deben recibir:
- sangre de donantes seronegativos para
C.M.V.
- o utilización de filtros para depleción de
leucocitos.
Mediante la utilización de filtros se puede retirar
más del 99 % de los glóbulos blancos de los
componentes sanguíneos celulares (Globulos
Rojos Sedimentados (GRS) – sangre entera y
Concentrados de Plaquetas (C.P. ).
· Otra complicación de la terapéutica
transfusional es la Enfermedad Injerto
versus Huésped que se produce como
consecuencia de una reacción
inmunologica de los linfocitos T
inmunocompetentes transfundidos contra
los antígenos de los tejidos del huésped.
La forma de evitarlo es irradiar todo
producto sanguíneo celular a fin de abolir
los linfocitos T del donante.
36
Los componentes implicados en esta
enfermedad son sangre entera, G.R.S., C.P.
y plasma fresco no congelado.
Indicaciones para prescribir G.R.S. irradiados
1- Transfusiones intrauterinas (T.I.U.)
2- Exanguinotransfusiones posteriores a
T.I.U.
3- Pacientes inmunosuprimidos congénitos
o adquiridos, encontrándose en este
grupo los R.N.P.T. menores de 1500 gr.
4- Transfusiones de donantes
consanguíneos.
· La bolsa no debe estar abierta ni debe
haber pérdida de hemocomponentes.
· Debe utilizarse un filtro estándar (170 - 270
microm.) en toda transfusión.
· No deben administrarse otras soluciones o
medicaciones juntamente con sangre.
· A partir de la apertura del sistema, el
vencimiento de la Unidad es de 4 horas si
se mantiene a temperatura ambiente (20 -
24 ºC ) o 24 hs. si se mantiene refrigerado
(1- 6 ºC).
· Una transfusión debe finalizar en un
máximo de 4 hrs.
· En ningún caso se debe termostatizar la
sangre por encima de 37º C ni calentarlo
debajo del pasaje de agua corriente
caliente. También puede ocurrir hemólisis
cuando los productos sanguíneos son
sometidos a radiación infrarroja por
encontrarse expuestos en las cunas
radiantes.
· Las bombas de infusión contínua con
jeringa han resultado lo más apropiado
para la transfusión de G.R.S. a través de
agujas de pequeño calibre.
· El contacto de solución de dextrosa con la
sangre en los equipos de administración
está contraindicado ya que provoca
hemólisis por desequilibrio osmótico.
Componentes Sanguíneos Valores seriados de Hb. en R.N
R.N.. (gr./dl.)
(gr./dl.)
Los clasificamos en componentes sanguíneos R.N.P.T. R.N.P.T.
Semanas R.N.T.
A- Celulares (1200 2400 gr.) (< de 1200 gr.)
B- Plasmáticos
0 17,8 17 15,6
A-Componentes sanguíneos celulares 1 18,8 15,3 14,8
3 15,9 13,2 12
1- Glóbulos Rojos Sedimentados (G.R.S.) 5 12,7 9,6 8,2
10 11,4 9,8 8,1
2- Concentrado de Plaquetas (C.P.)
20 12 9,8 9
3- Sangre Entera 50 12 11 11
1-Transfusion de G
1-T .R.S
.R.S..
G.R.S
1-3 Indicaciones
1-1 Definición
Mantener:
Es el componente que se obtiene al retirar el
plasma de la sangre entera. 1- Hto. > a 40 % en caso de enfermedad
cardiopulmonar grave.
1-2 Contenido A.R.M. con Presión Media en la Vía Area
· Hematíes. (MAP)
· Leucocitos y plaquetas residuales que no > de 6 cm. de H20
tienen efecto terapéutico. 2- Hto > a 35 % si requiere
Halo cefálico con FiO2 > de 35%
Deben tener un Hto.entre 70 y 80 %. 3- Hto.> a 30 % si requiere
Se indica para mejorar la capacidad de Halo cefálico con FiO2 < de 35%
transporte de oxígeno A.R.M. con MAP < de 6 cm. de H2O
Intervención quirúrgica mayor
Se seleccionarán G.R. con menos de siete días 4- R.N. asintomático que presente
de la fecha de extracción, ya que la sangre Hto < a 21% ( Hb. < a 7 gr./dl.) con
almacenada mayor de siete días tiene reticulocitos < a 1 %
disminuidos los valores de 2-3-DPG 5- R.N. sintomático que presente algunos de
(componente que interviene en la regulación los siguientes signos:
de la afinidad de la Hb. por el oxígeno). Detención de la curva ponderal no
El nivel de 2-3-DPG desciende según la atribuible a otras causas.
solución anticoagulante conservadora Apneas
utilizada. Cabe destacar que el 2-3-DPG Bradicardia
desciende rápidamente en la sangre Taquicardia y/o taquipnea que
conservada en ACD (Acido Cítrico-Citrato de comprometa hemodinamicamente al
Sodio-Dextrosa), mientras que la que se R.N.
conserva en CPDA (Citrato de Sodio-Fosfato-
Dextrosa-Adenina) permanece en valores casi 1-4 Riesgos transfusionales en el período
normales durante 14 días. neonatal
La vida media de un G.R. de una donación es
Debido a la inmadurez inmunológica que
de 50 días y cuando se indica una transfusión
caracteriza al R.N., tanto las reacciones febriles
con G.R.S., se produce una supresión de la
(que generalmente se relacionan con la
eritropoyesis de la médula ósea, por lo que la
presencia de anticuerpos leucocitarios en el
hemoglobina (Hb) volverá a niveles
receptor), así como las reacciones alérgicas,
pretransfusionales en pocas semanas.
son poco frecuentes.
37
1- Reacciones adversas inmediatas
Fiebre – reacción alérgica – crisis hemolítica
2- Infecciones
Sifilis – Chagas – Hepatitis B – Hepatitis C
– H.I.V. – C.M.V. – Retrovirus relacionado
con la leucemia-linfoma T del adulto (LLTA)
y la paresia espástica tropical.
3- Trastornos metabólicos
Hiperpotasemia - Hipocalcemia –
Hipernatremia – Hipofosfatemia –
Hipoglucemia – Hiperglucemia.
4- Trastornos Inmunológicos
Enfermedad injerto vs. huésped -
Aloinmunización
1-5 Tiempo de duración de una transfusión
con G.R.S.
Dos a cuatro horas a fin de evitar cambios
rápidos en la presión y volumen sanguíneos.
En caso que el R.N. presentase insuficiencia
cardíaca congestiva, deberá transfundirse
lentamente a 5 ml/Kg. y luego valorar si
requiere repetir el procedimiento.
1-6 Volumen a transfundir
10 a 15 ml./Kg. de G.R.S.
Al administrar 10 ml/Kg de una unidad con
Hto. de 80 %, se elevará el Hto del receptor
entre 8 y 10 puntos.
1-7 Hematocrito de los Glóbulos R ojos
Rojos
Sedimentados ( Desplasmatizados)
El Hto debe ser entre 70 y 80 %.
2- Concentrado de Plaquetas ( CP )
2-1 Caracteristicas Generales:
Está compuesto por plaquetas suspendidas en
un volumen adecuado de plasma
anticoagulado o solución isotónica.
Deben mantenerse a temperatura ambiente (20
-22 ºC) y agitarse continuamente para
garantizar el intercambio gaseoso.
38
Normalmente el volumen de plasma de los CP
es de aproximadamente 30 a 50 ml., pero
puede reducirse por centrifugación y remoción
del plasma hasta 15 ml (pedir CP en volumen
reducido ).
2-2 V alores normales del R
Valores ecuento de
Recuento
Plaquetas en el recién nacido
El recuento normal de plaquetas en un R.N.
oscila entre 150.000 y 400.000/ mm.
2-3 Plaquetopenia y tratamiento
Se define como plaquetopenia a un valor
menor de 100.000/ mm. tanto en R.N.T. como
en R.N.P.T. y requiere evaluación.
Se necesita 1 Unidad de CP por metro
cuadrado de superficie corporal para aumentar
10.000 el número de plaquetas.
Si tomamos como ejemplo un R.N. cuyo peso
es de 3 Kg, éste tiene una superficie corporal
de 0,2 metros cuadrado, y al administrarle 1
Unidad de C P, le aumentaríamos el número
de plaquetas en 50.000/mm.
Este incremento no ocurre si las plaquetas son
destruidas rápidamente en caso de
Coagulación Intravascular Diseminada, fiebre,
P.T.I., o secuestro en esplenomegalia.
Indicaciones de transfusión con
Crioprecipitados.
1- Sangrado clínico con recuento de
plaquetas menor a 100.000/mm.
2- R.N. asintomático con recuento de
plaquetas menor a 20.000/mm. ya que
existe riesgo de sangrado.
3- Transfusión masiva.
4- Coagulación Intravascular Diseminada.
5- Trombocitopenias Inmunes ante la
presencia de sangrado o previo a cirugía.
6- Defecto de producción de plaquetas por
la médula ósea.
7- Disfunciones plaquetarias.
3- Sangre Entera
3-Sangre número de plaquetas.
-Plasma fresco congelado : Si el tiempo de
3-1 Definición protrombina trombo-plastina parcial activado
Es la unidad de sangre extraída sin la remoción se encuentran prolongados.
de ninguno de sus componentes y el agregado - Crioprecipitado : Si disminuye el nivel de
de solución anticoagulante. fibrinógeno.

3-2 Contenido En caso de requerir una transfusión masiva,

Una unidad está compuesta por 450 ml. de la sangre a utilizar no debe poseer manitol
sangre y 65 ml de solución anticoagulante como conservante. Utilizar exclusivamente
preservativa, volumen total 515 ml. CPDA.

· Hematíes : Hto. 36 a 40% B - Componentes sanguíneos plasmáticos.

· Proteínas : 10 a 12 gr. de albúmina por
unidad. 1- Plasma fresco congelado
· Leucocitos, factores estables de la 2- Plasma modificado
coagulación. 3- Crioprecipitado
· Plaquetas y factores lábiles de la 4- Albúmina
coagulación hasta 6 hrs. de la extracción.
1-Plasma fresco congelado
3-3 Indicaciones
1-1 Composición
Son pocas las indicaciones de transfusión con
sangre entera: Todos los factores de la coagulación,
incluyendo los factores lábiles V y VIII (a
-Exanguinotransfusión diferencia del plasma modificado).
-Shock hipovolémico severo por hemorragia Albúmina: 10 gr/ unidad (200 - 250 ml)
aguda.
-Cirugía cardiovascular con circulación 1-2 Indicaciones
extracorporea.
- Necesidad de E.C.M.O. Es el componente sanguíneo comúnmente
empleado para corregir los trastornos de la
“No debe ser considerada como fuente coagulación.
viable de plaquetas o niveles terapéuticos de 1- Hemorragia secundaria a déficit de
factores lábiles de la coagulación“ vitamina K
2- C.I.D.
3-4 TTransfusión
ransfusión masiva 3- Hemorragia en pacientes con deficiencia
de factores II-V-VII-IX-X-XI o XII.
Se entiende como transfusión masiva a la 4- Hemorragia en R.N. con enfermedad
reposición con sangre almacenada de un hepática
volumen sanguíneo equivalente al volumen 5- Transfusión masiva
sanguíneo del paciente en un lapso de tiempo
menor a 24 hrs. Esto determina No debe ser utilizado!!!!
trombocitopenia y déficit de factores de la - Como expansor
coagulación, lo que llevaría a una hemorragia - Como fuente de proteínas
microvascular difusa. Ante dicha situación - Como fuente de inmunoglobulinas
habría que valorar la posibilidad de transfusión
de:
1-3 Dosis
-Concentrado de plaquetas : Si disminuye el 10 a 20 ml/Kg.

39
2- Plasma modificado transmisión de virus. Para ello existen los
concentrados altamente purificados y sin el
2-1 Composición riesgo de esta complicación.”
- Factores estables de la coagulación.. No
contiene los factores lábiles de la 4- Albúmina
coagulación (V y VIII).
4-1- Composición
- Albúmina: 10 gr/ unidad (200 -250 ml).
Albúmina humana al 20% (1gramo = 5 cc.).
De lo anterior surge que cada 10 ml/kg de No debe administrarse en solución superior al
plasma fresco que indicamos, estamos 5% por su alta osmolaridad.
administrando aproximadamente 0,8 gr/kg de
albúmina. 4-2 FFunción
unción
Inmunoglobulinas Mantenimiento de la presión coloidosmótica
normal y proteína de transporte de sustancias
3- Crioprecipitado endógenas o exógenas.
3-1 Definición
4-4 Modo de administración
Es el componente que se obtiene por la
congelación de plasma fresco y la Debe ser utilizada dentro de las cuatro horas
correspondiente descongelación. luego de la apertura del frasco ampolla por el
peligro de contaminación o ser fraccionada
3-2 Composición bajo campana de flujo laminar.
- Factor VIII
VIII: 80 - 100 unidades (30 a 50 %
del original) a) Forma rápida
rápida:
- Factor V on W
Von illebrad
Willebrad
illebrad: 40 - 75 % del
- Concentración al 5% diluido en Solución
original.
- Fibrinógeno
ibrinógeno: 250 - 300 mg (30 a 40 % Fisiológica
del original) - Dosis 1 gr/Kg/dosis
- Factor XIII
XIII: 30 % del original. - Volumen aproximado 20 ml/Kg
Fibronectina Ejemplo
Ejemplo: R.N. de 3 Kg. de peso
Los valores son tomados del total existente en Dosis: 1 gr./Kg. al 5%
una unidad de P.F.C.
Se requieren 3 gr
gr.. de albúmina.
3-3 Volúmen
Volúmen
La albúmina viene al 20%, por lo que
10 a 15 ml. por unidad
3-4 Indicaciones 20 gr.———— 100 cc.
3gr.————— x = 15 cc.
· Hemofilia A (cuando no se disponga de
concentrado de Factor VIII).
15 cc. es al 20%. Para llevarlo al 5% necesito
· Enf. De Von Willebrand (cuando no se
agregarle 3 partes iguales de solución
disponen de concentrados).
quedando constituido de la siguiente forma.
· Déficit de Fibrinógeno congénito o
adquirido.
· Déficit de Factor XIII Solución Fisiológica———— 45 cc.
Albúmina——————————— 15 cc
“La utilización de Crioprecipitado ha
disminuido considerablemente en la última b) Forma lenta
lenta: - 0,5 a 1 gr/Kg diluido en el
década debido al riesgo residual de volumen a pasar en 24 hrs.

40
Bibliografía
1- Carreras Vescio L.A., Del Pozo A.E.; «Aspectos
particulares de la hemoterapia neonatal.» En
Cuidados Especiales del Feto y el Recién Nacido.
Sola y Rogido, 2001.
2- Carreras Vescio L.A., Del Pozo A.E.; «Transfusión
de sangre y componentes sanguíneos.» En
Cuidados Especiales del Feto y el Recién Nacido.
Sola y Rogido, 2001.
3- Carreras Vescio L.A., Del Pozo A.E.;
«Administración de la transfusión.» En Cuidados
Especiales del Feto y el Recién Nacido. Sola y
Rogido, 2001.
4- Carreras Vescio L.A., Del Pozo A.E.; «Efectos
desfavorables de la terapéutica transfusional en
neonatos.» En Cuidados Especiales del Feto y el
Recién Nacido. Sola y Rogido, 2001.
5- Carini T.; «Guía para la utilización de
componentes y derivados de la sangre.» 1977.
6- Marcos M.A.; «Medicina transfusional en
neonatología.» En Rev. Arg. Trasf. Vol.20 Nº 2,
1994.
41
7- Buys M.C.; «Transfusiones sanguíneas y sus
derivados en la práctica neonatal: Enfoque clínico.»
En Hematología, Vol 1 Nº 3: 91-94, 1997.
8- Strauss R.G.; «Prácticas de transfusión de
eritrocitos en recién nacidos.» En Clínicas de
Perinatología. Hematología Vol 3, 1995.
9- Shannon K.M. el al ; Recombinant human
erythropoietin stimulates erythropoiesis and reduces
erythrocyte transfusions in very low birth weight
preterm infants. Pediatrics, Vol. 95 Nº 1, 1995.
10- Corral Alonso M.;»Pruebas pretransfusionales
e indicaciones clínicas de la transfusión.» En
Manual de Medicina Transfusional.Vega y Montoro
Alberola, 1994.
11- Donato H.;»Anemia del prematuro.» En
Programa de Actualización en Neonatologia.
Fundación Carlos Gianantonio, Módulo 1, 2000.
42
 CAPITULO 6
CAPITULO

RELEVAMIENT
RELEVAMIENTO DE LA ED
AMIENTO AD GEST
EDAD ACION
GESTA AL
CIONAL

Y EL PESO DE NACIMIENT
NA O DE NEON
CIMIENTO ATOS
NEONA

NACIDOS EN ESTABLECIMIENT
ESTABLECIMIENTOS DE LA
ABLECIMIENTOS

PROVINCIA DE B
PRO UENOS AIRES
BUENOS

Autor es:
utores:

Dr. Alejandro Oleiro

Dr. Marcelo Jaquenod
Dr. Norberto Santos
Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires

Par ticipantes:
articipantes:

REINALDO C. GONCEBATE AYET, ADRIANA VILLAROSA, ALBERTO DIAZ, ALBERTOMOBRIGI, ASIT.

SOCIAL SUSANA E. SANCHEZ, BEATRIZ ORTIZ, CLAUDIO ROBERTO CARPINETI, CLAUDIO ROLANDI,
CRISTINA ANTONIA ROJO, DOMINGO EDUARDO LIZARRAGA, DR. ADRIAN C. D. AÑASCO, DR. ADRIAN
D. AÑASCO, DR. ALBERTO ANTONIO VITE, DR. ALBERTO MOBRIGI, DR. ALBERTO VERGNES, DR.
ALFREDO DANIEL BARONI, DR. ANTONIO DEL VECCHIO, DR. EDUARDO HURTADO, DR. ARMENGOL,
DR. CONRADO MELLONE, DR. EDUARDO A. GONZALEZ, DR. EDUARDO PICOROSO,DR. GUILLERMO
CAMPODONICO, DR. GUILLERMO ECHEBARRENA, DR. HORACIO RIQUELME, DR. JORGE O. BISON,
DR. LUIS CROVETTO, DR. LUIS EMILIO ROSSI, DR. MARCELO ARMADANS, DR. MARCELO G. PRIETO,
DR. MARGARITA PROCOPIO, DR. OSCAR CHARIATTI, DR. RUBEN PORTO, DR. RAUL A OLIVERA, DR.
REINALDO C. GONCEBATE AYET, DR. RICARDO CARLI, DR. ROBERTO E. GANDULFO DR. RODOLFO
REY, DR. RUBEN GONCALVES, DR. RUBEN PETROCIM, DR. TOMAS KOBAYASHI, DR. UBALDO
CORDOBA, DRA. ANA MARIA SANCHEZ, DRA. ANAHI BRICOLA, DRA.CARVALLIDO, DRA. CLAUDIA D.
FINA, DRA. COSENTINO, DRA. ELSA VALIÑO, DRA. GABRIELA BROOK, DRA. LEONOR J. CARBONE,
DRA. MABEL SAGONE, DR. ALFREDO URANGA, DRA. MARIA AIDA ERROZ, DRA. MARIA ANGELES
ALFARO, DRA. MARIA GONZALEZ SANDE, DRA. MARISA MIRANDA, DRA. MARTA S. ALDAZABAL, DRA.
PILAR PORTELA BRAVO, DRA. SILVANA MORALES, ELIDA ELUCHAN, FABIAN ANDRES ZORZANO,
GUSTAVO A. GRANILLO FERNANDEZ, IPIÑA, LILIAN SCHIANO, MIRIAM CIRIACO, MONICA OLIVA, OBST.
MAGDALEN GRIFFONE, OBST. OLGA ACOSTA, OBST. SANDRA E. GIMENEZ, OBST. SUSANA NOEMI
NUÑEZ, ROSA DEFELICE, SILVIA GALARZA, SRTA. STELLA MARIS FRANCHI, SUSANA BERLIN, ATILIO
D. GOBBINI

43
Introducción:
Históricamente el análisis de las características
de la población de recién nacidos se realizó
en base al peso de nacimiento exclusivamente.
Aún hoy es frecuente observar trabajos
científicos donde sólo se incluye al peso de
nacimiento como eje para el análisis de la
información. Es bien conocido que el no incluir
la edad gestacional como parámetro de
importancia igual o mayor que el peso de
nacimiento lleva al error de incluir dentro de
un mismo grupo a neonatos con distinta edad
gestacional y por ende distinta problemática.
Objetivos:
· Realizar la caracterización de la población
de neonatos nacidos en la Provincia de
Buenos Aires mediante el análisis conjunto
de las variables edad gestacional y peso
de nacimiento.
· Realizar el análisis comparativo de ambos
relevamientos.
neonatos nacidos en Instituciones Públicas y
Privadas de la Provincia de Buenos Aires.
Participaron de esta propuesta un total de 95
establecimientos de los cuales 88 pertenecen
del sub sector público y 7 del sub sector
privado. El 96,5% de los datos finalmente
recolectados (4456) provenían de
establecimientos públicos y el 3,5% (162) de
privados.
Cobertura
Cobertura:
La cobertura se evaluó exclusivamente en los
establecimientos públicos debido a la escasa
participación cuantitativa del sector privado.
Para analizar la cobertura alcanzada por esta
encuesta se consideró que, durante el año
2001, nacieron 142.907 niños en
establecimientos Públicos de la Provincia de
Buenos Aires, lo que representa una cifra
aproximada de 391 nacimientos por día. La
cobertura alcanzada por la encuesta realizada
en el año 2002 fue del 81.3%, mientras que
la realizada en el año 2003 fue del 87,5 %

Para alcanzar estos objetivos, desde el 5 al 18

de agosto de 2002 y desde el 15 de El Cuadro 1 muestra el detalle de la cobertura
septiembre al 15 de octubre de 2003, se del sector público por Región Sanitaria (RS).
relevaron datos de Peso de Nacimiento, Edad Obsérvese que el grado de la misma fue
Gestacional y lugar de nacimiento de 4618 variable de acuerdo a las diferentes RS.

Cuadro 1
Región Sanitaria Total Partos estimados Encuestas Cobertura Cobertura
partos en 1 mes realizadas alcanzada 2003 alcanzada 2002
TOTAL PROVINCIA 149,975 12,498 10,934 87.5% 81.3%
Total Región Sanitaria I 5,653 471 361 76.6% 63.1%
Total Región Sanitaria II 3,005 250 297 118.6% 52.0%
Total Región Sanitaria III 2,424 202 201 99.5% 88.5%
Total Región Sanitaria IV 6,630 553 312 56.5% 60.1%
Total Región Sanitaria V 36,323 3027 2400 79.3% 88.3%
Total Región Sanitaria VI 36,554 3046 3147 103.3% 92.1%
Total Región Sanitaria VIIA 17,823 1485 1263 85.0% 89.0%
Total Región Sanitaria VIIB 10,300 858 946 110.2% 94.6%
Total Región Sanitaria VIII 10,511 876 600 68.5% 58.9%
Total Región Sanitaria IX 3,713 309 237 76.6% 30.5%
Total Región Sanitaria X 3,352 279 217 77.7% 79.8%
Total Región Sanitaria XI 13,687 1141 953 83.6% 64.3%

44
Peso y Edad Gestacional al Nacer por Región
Región
Sanitaria
Los cuadros 2a y 2b resumen la distribución
relativa entre las distintas categorías de Peso
al Nacer observadas en este relevamiento. Se
observa una Diferencia Significativa 2002-
2003 para MBPN (Chi2 5,58 p= 0,01)

Cuadro 2a: Categorías de PPeso

eso al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitaria – Año 2002
Regiones

INDICADOR %EBPN %MBPN %BPN %N %PE

>=500 a < 1000gr >=500 a < 1500gr > =500 a < 2500gr > =500 a < 2500gr > =4200 gr
TOTAL PROVINCIA 0.3 1.1 8.8 88.2 3.0
Total Región Sanitaria I 1.6 1.6 9.8 89.3 0.8
Total Región Sanitaria II 0.0 0.0 3.6 94.6 1.8
Total Región Sanitaria III 2.3 3.4 13.8 83.9 2.3
Total Región Sanitaria IV 0.0 2.2 15.6 83.7 0.7
Total Región Sanitaria V 0.3 0.9 9.2 87.9 2.9
Total Región Sanitaria VI 0.1 0.7 7.8 88.9 3.4
Total Región Sanitaria VIIA 0.1 0.9 9.5 87.1 3.4
Total Región Sanitaria VIIB 0.0 1.3 8.0 88.8 3.2
Total Región Sanitaria VIII 0.4 2.1 10.3 87.6 2.1
Total Región Sanitaria IX 0.0 0.0 13.2 84.2 2.6
Total Región Sanitaria X 0.0 0.0 4.3 94.6 1.1
Total Región Sanitaria XI 0.5 1.5 7.4 88.1 4.5

Cuadro 3b: Categorías de PPeso

eso al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitaria – Año 2003
Regiones

INDICADOR %EBPN %MBPN %BPN %N %PE

>=500 a < 1000gr >=500 a < 1500gr > =500 a < 2500gr > =500 a < 2500gr > =4200 gr
TOTAL PROVINCIA 0.5 1.6 8.5 88.4 3.1
Total Región Sanitaria I 0.3 1.1 6.9 90.9 2.2
Total Región Sanitaria II 0.0 0.0 4.4 93.6 2.0
Total Región Sanitaria III 1.0 2.5 13.4 81.6 5.0
Total Región Sanitaria IV 0.3 0.3 10.3 87.8 1.9
Total Región Sanitaria V 0.8 1.9 8.5 88.3 3.3
Total Región Sanitaria VI 0.6 1.8 9.0 88.2 2.8
Total Región Sanitaria VIIA 0.4 1.3 8.7 87.8 3.5
Total Región Sanitaria VIIB 0.3 0.8 7.1 89.1 3.8
Total Región Sanitaria VIII 0.7 2.8 11.5 86.2 2.3
Total Región Sanitaria IX 0.8 1.3 8.0 89.9 2.1
Total Región Sanitaria X 0.0 0.0 6.0 92.2 1.8
Total Región Sanitaria XI 0.4 1.9 7.1 88.7 4.2

El Bajo PPeso
eso al Nacer (BP) se define como el
peso de nacimiento menor a 2.500 gramos,
independientemente de la edad gestacional.
Dada la notable asociación entre peso de
nacimiento y morbi-mortalidad, es que el BP
se considera un factor determinante a la hora
de evaluar calidad en la atención de la
embarazada.

45
Si bien el porcentaje observado de BP
provincial es de 8.8% para el año 2002 y 8,5%
para el año 2003, estos se mantienen dentro
de los valores históricos provinciales. La
información aportada por los cuadros 2 a y b
nos demuestra que las Regiones VII B y XI se
encuentran por debajo de la media provincial
en ambas encuestas, mientras que las Regiones
III, IV y VIII se encuentran muy por encima, esta
última región sanitaria a diferencia de las dos
primeras ha incrementado el porcentaje del
BP en la encuesta del 2003 sobre la del 2002.
Deben interpretarse con cuidado los
porcentajes observados en aquellas categorías
de baja incidencia debido que en una
encuestas realizadas en períodos cortos de
tiempo, el tamaño muestral es muy pequeño
en estas categorías, sobre todo en las RS con
menor número de partos como son las RS II y
IX , en estas los resultados pueden estar
distorsionados.
Debemos recordar que la Propuesta Normativa
Perinatal (Tomo I, p.192) propone como meta
para el año 2000 la reducción de la
prevalencia de BPN a menos del 7%,
encontrándonos hoy aún lejos de ese objetivo,
siendo necesarias políticas sanitarias activas y
una completa convicción del Equipo Perinatal
relacionado con la necesidad de la captación
temprana de la embarazada, el completo
control del embarazo acorde al riesgo del
mismo y la derivación oportuna cuando se
detecta un crecimiento insatisfactorio del feto,
dado las múltiples causas que lo pueden
provocar.
El porcentaje provincial observado para el Muy
Bajo PPeso
eso al Nacer (MBPN)
(MBPN), se encuentra
cerca de los valores propuestos como meta
para el año 2000 (no más del 1%)
observándose, un ligero incremento durante
el año 2003, mientras que los de
Extremadamente Bajo PPeso eso al Nacer (EBPN)
se encuentran ligeramente por encima de los
valores internacionalmente esperados (0.1%),
En los cuadros 4 a y 4 b se resume la incidencia
de prematurez detectada en el estudio. Caben
las mismas aclaraciones referidas a la
interpretación de los resultados y al tamaño
muestral del apartado anterior.

Cuadro 4a: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitaria
Regiones
– Año 2002

INDICADOR % PRETERMINO % TERMINO % POSTERMINO

> =20s a < 37s > =37s a < 42s > =42s
TOTAL PROVINCIA 6.2 92.5 1.3
Total Región Sanitaria I 6.6 93.4 0.0
Total Región Sanitaria II 3.6 96.4 0.0
Total Región Sanitaria III 14.9 85.1 0.0
Total Región Sanitaria IV 13.3 85.9 0.7
Total Región Sanitaria V 6.4 92.3 1.4
Total Región Sanitaria VI 5.0 93.4 1.6
Total Región Sanitaria VIIA 6.6 92.5 0.9
Total Región Sanitaria VIIB 4.8 93.9 1.3
Total Región Sanitaria VIII 7.3 90.1 2.6
Total Región Sanitaria IX 10.5 89.5 0.0
Total Región Sanitaria X 1.1 96.8 2.2
Total Región Sanitaria XI 5.9 92.8 1.2

46
Cuadro 4b: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitaria
Regiones
– Año 2003

INDICADOR % PRETERMINO % TERMINO % POSTERMINO

> =20s a < 37s > =37s a < 42s > =42s
TOTAL PROVINCIA 7.8 91.1 1.1
Total Región Sanitaria I 8.3 91.4 0.3
Total Región Sanitaria II 7.1 92.6 0.3
Total Región Sanitaria III 12.4 87.6 0.0
Total Región Sanitaria IV 9.9 89.4 0.6
Total Región Sanitaria V 8.3 91.1 0.6
Total Región Sanitaria VI 7.4 90.9 1.7
Total Región Sanitaria VIIA 8.1 90.7 1.1
Total Región Sanitaria VIIB 5.4 94.1 0.5
Total Región Sanitaria VIII 9.2 89.7 1.2
Total Región Sanitaria IX 6.8 91.1 2.1
Total Región Sanitaria X 5.5 94.0 0.5
Total Región Sanitaria XI 8.4 90.2 1.4
Consideramos parto pretérmino a aquel que perinatales y el 50% de las anormalidades
ocurre antes de las 37 semanas de gestación - neurológicas corresponden a este último
OMS 1961(1)-, mientras que el límite inferior grupo.
de edad gestacional que establece la línea
Según la bibliografía se espera una incidencia
entre parto pretérmino y aborto es de 20
de parto pretérmino de aproximadamente 8 %
semanas (existen controversias según los
del total de partos. El total provincial observado
distintos autores sobre este límite inferior que
algunos establecen en 22 semanas tal como en la encuesta del 2002 fue del 6,2% y en la
lo establece la OMS). del 2003 del 7,8%. Las cifras del año 2003
Observamos Diferencias Significativas 2002- se encuentran ligeramente por debajo de lo
2003 para PRETERMINO (Chi2 12,37 p= esperado, pero con un aumento significativo
0,00) y TERMINO (Chi2 8,27 p= 0,00). con respecto al año anterior. Esta tendencia
se viene observando también en otros países
Al igual que el BPN de un niño de término, el (2).
nacimiento de un niño pretérmino es un
problema de Salud Pública por la elevada Los cuadros 5a y 5b establecen la relación entre
morbi-mortalidad de este grupo ya que se estos dos indicadores (Peso al Nacer y Edad
considera que más del 75% de las muertes Gestacional).

% PRE % POS
Indicador TERMINO % TERMINO TERMINO
>=20s a <37s >=37s a <42s >=42s
% Bajo Peso >=500 a <2500 gr 4.7% 4.0% 0.1% 8.8%
% Peso
>=2500 a <4200 gr 1.5% 85.6% 1.1% 88.2%
Adecuado

% Sobre >=4200 gr 0.0% 2.9% 0.1% 3.0%

peso
6.2% 92.5% 1.3% 100%
Cuadro 5a: Relación porcentual entre Bajo PPeso
Relación eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2002

47
 % PRE % POS
Indicador TERMINO % TERMINO TERMINO
>=20s a <37s >=37s a <42s >=42s
% Bajo Peso >=500 a <2500 gr 5.5% 3.0% 0.0% 8.5%
% Peso
Adecuado
>=2500 a <4200 gr 2.3% 85.2% 0.9% 88.4%
% Sobre >=4200 gr 0.0% 3.0% 0.1% 3.1%
peso
7.8% 91.2% 1.0% 100%
Cuadro 5b: Relación porcentual entre Bajo PPeso
Relación eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2003

Diferencias Significativas 2002-2003 para PRETERMINO/Bajo PPeso

eso
(Chi2 4,15 p= 0,04), TERMINO/Bajo PPesoeso (Chi2 10,31 p= 0,00) y
PRETERMINO/P
PRETERMINO/Peso eso A decuado (Chi2 10,35 p= 0,00)
Adecuado

Discusión: prematuros y recién nacidos de término con

El peso y la edad gestacional están
interrelacionados, las desviaciones a partir de
un rango fisiológico producirán mayor
mortalidad y morbilidad neonatal.
“El enfoque bidimensional del peso de
nacimiento y la edad gestacional agudizaría
la capacidad del médico para anticipar
problemas neonatales”
RCIU, las principales acciones deberán estar
orientadas hacia el control prenatal, con el fin
de lograr:
· Captación temprana de la embarazada.
· Detección de factores de riesgo. la
búsqueda de alteraciones en el crecimiento
fetal y, dado el caso,
· Derivación inmediata de dicha embarazada
al segundo nivel para su seguimiento y
tratamiento.

Se sabe hoy que la mortalidad neonatal es 40 Recomendación final:

veces mayor en los recién nacidos de bajo peso
y 200 veces mayor en los recién nacidos de
muy bajo peso en comparación con los
neonatos nacidos con un peso normal.(3)
El primer desafío consiste en bajar el
porcentaje de bajo peso al nacer, que como
sabemos se encuentra compuesto por los
recién nacidos pretérmino y los recién nacidos
de término pero de bajo peso, constituyendo
estos últimos los denominados Retardo de
Crecimiento Intrauterino (RCIU).(4)
Considerando como objetivo la reducción de
ambos componentes del BPN, es decir
El Programa Materno Infantil de la provincia
de Buenos Aires, recomienda la utilización de
la Tabla de peso para la edad gestacional de
Carlos Grandi (5), para la unificación de
criterios en todo el territorio de la provincia a
la hora de percentilar a los recién nacidos
según peso y edad gestacional (ANEXO I).
Mientras que se continúa recomendando las
Tablas de los Dres Lejarraga y Fustiñana (6)
para la percentilación en el seguimiento de la
talla, perimetro cefálico y peso de los niños y
niñas de la provincia de Buenos Aires.

48
Nomenclatura utilizada:

Edad gestacional (EG) Duración de la gestación expresada en semanas.

Es el peso del recién nacido medido dentro de las dos
Peso de Nacimiento (PN) primeras horas de vida
Recién Nacido Pretérmino (RNPT) EG menor o igual a 36 semanas

Recién Nacido de Término (RNT) EG mayor o igual a 37 semanas y menor o igual a 41

semanas.
Recién Nacido de Post Término EG mayor de 42 semanas
(RnpostT)
Bajo Peso (BP) Peso de nacimiento menor de 2.500 grs.
Muy Bajo Peso (MBP) Peso de nacimiento menor a 1.500 grs.
Extremadamente Bajo Peso (EBP) Peso de nacimiento menor de 1.000 grs.
Bajo Peso para la Edad Gestacional Peso de nacimiento menor al percentilo 10 para la
(BPEG) edad gestacional
Peso adecuado para la Edad Peso de nacimiento entre los percentilos 10 y 90 para
Gestacional la edad gestacional

Alto Peso para la Edad Gestacional Peso de nacimiento superior al percentilo 90 para la
(APEG) edad gestacional

Bibliografía: para la Edad Gestacional en 55.706 recién

nacidos sanos de una Maternidad
(1) World Health Organizational. Technical Públicade Buenos Aires. Medicina (Buenos
bulletin.1961. Aires) 2001;61:15-22.

(2) Federico G. M.,: Parto espontáneo (6) Lejarraga H., Fustiñana C.en Arch. Arg. de
pretérmino: diagnóstico y factores de Pediat., 199;84:210-214.
riesgo. En Clínicas Perinatológicas
Argentinas 2002-2003;4:5-29.

(3) Dr. Carlos Grandi: Bajo peso al nacer.

Epidemiología. En Clínicas Perinatológicas
Argentinas 2. 1995, pág. 80.

(4) Killey JL, Brett KM. En Wilcox L and Mark J

(ed): CDC´s Public Health Surveillance for
Women, Infant and Children: From Data
to Action, 1994;pág. 185-202.

(5) Carlos Grandi, Marcelo San Pedro, Miguel

Larguía y Claudio Solana: Estándar de Peso

49
ANEXO I

50
Resultados (Bajo Peso) por MUNICIPIO

MUNICIPIO PN BP Total %BP

ADOLFO ALSINA 16 1 17 5.9%
ALBERTI 17 0 17 0.0%
ALMIRANTE BROWN 337 35 372 9.4%
AVELLANEDA 386 39 425 9.2%
AZUL 50 9 59 15.3%
BAHIA BLANCA 229 20 249 8.0%
BERAZATEGUI 260 20 280 7.1%
BRAGADO 37 6 43 14.0%
BRANDSEN 15 2 17 11.8%
CAMPANA 105 7 112 6.3%
CARLOS CASARES 50 2 52 3.8%
CARLOS TEJEDOR 47 1 48 2.1%
CARMEN DE ARECO 18 2 20 10.0%
CAÑUELAS 32 0 32 0.0%
CHACABUCO 51 4 55 7.3%
COLON 14 0 14 0.0%
CORONEL DORREGO 17 0 17 0.0%
CORONEL PRINGLES 18 0 18 0.0%
DAIREAUX 24 2 26 7.7%
ENSENADA 26 2 28 7.1%
ESCOBAR 224 15 239 6.3%
ESTEBAN ECHEVERRÍA 155 17 172 9.9%
EXALTACIÓN DE LA CRUZ 37 2 39 5.1%
EZEIZA 186 25 211 11.8%
FLORENCIO VARELA 412 52 464 11.2%
FLORENTINO AMEGHINO 6 0 6 0.0%
GENERAL ALVEAR 14 0 14 0.0%
GENERAL PINTO 9 1 10 10.0%
GENERAL PUEYRREDON 461 65 526 12.4%
GENERAL RODRIGUEZ 163 17 180 9.4%
GENERAL SAN MARTIN 280 30 310 9.7%
GENERAL VIAMONTE 8 0 8 0.0%
GENERAL VILLEGAS 12 1 13 7.7%
GUAMINI 2 0 2 0.0%
JOSE C. PAZ 280 31 311 10.0%
JUNIN 64 21 85 24.7%
LA MATANZA 716 57 773 7.4%
LA PLATA 646 48 694 6.9%
LANÚS 350 31 381 8.1%
LAPRIDA 14 2 16 12.5%
LAS FLORES 22 0 22 0.0%
LEANDRO N. ALEM 13 0 13 0.0%
LINCOLN 23 1 24 4.2%
LOBOS 32 0 32 0.0%
LOMAS DE ZAMORA 170 17 187 9.1%
LUJAN 75 2 77 2.6%

51
 MUNICIPIO PN BP Total %BP
MAGDALENA 15 4 19 21.1%
MALVINAS ARGENTINAS 231 35 266 13.2%
MARCOS PAZ 55 6 61 9.8%
MERCEDES 55 3 58 5.2%
MERLO 586 42 628 6.7%
NECOCHEA 70 4 74 5.4%
NUEVE DE JULIO 20 0 20 0.0%
OLAVARRÍA 70 8 78 10.3%
PATAGONES 30 1 31 3.2%
PEHUAJÓ 43 1 44 2.3%
PELLEGRINI 7 0 7 0.0%
PERGAMINO 80 16 96 16.7%
PRESIDENTE PERON 151 12 163 7.4%
PUAN 7 0 7 0.0%
QUILMES 606 48 654 7.3%
RAUCH 36 0 36 0.0%
RIVADAVIA 9 1 10 10.0%
ROJAS 23 1 24 4.2%
ROQUE PEREZ 15 2 17 11.8%
SAAVEDRA 17 3 20 15.0%
SALADILLO 11 1 12 8.3%
SALLIQUELÓ 11 0 11 0.0%
SAN ANDRÉS DE GILES 30 2 32 6.3%
SAN FERNANDO 147 11 158 7.0%
SAN ISIDRO 94 9 103 8.7%
SAN MIGUEL 186 18 204 8.8%
SAN NICOLÁS 115 11 126 8.7%
SUIPACHA 15 1 16 6.3%
TAPALQUÉ 12 0 12 0.0%
TIGRE 262 17 279 6.1%
TRENQUE LAUQUEN 42 2 44 4.5%
TRES DE FEBRERO 438 53 491 10.8%
TRES LOMAS 19 3 22 13.6%
VEINTICINCO DE MAYO 22 0 22 0.0%
VICENTE LOPEZ 254 24 279 8.6%
ZARATE 96 5 101 5.0%
TOTAL 10,003 931 10,934 8.5%

52
Resultados (Bajo Peso) por ESTABLECIMIENTO

ESTABLECIMIENTO PN BP Total %BP

HOSPITAL GDOR UGARTE DE PUAN 7 0 7 0.0%
CLÍNICA MATERNO INFANTIL - QUILMES 217 19 236 8.1%
H.I.G.A. EVA PERÓN 204 19 223 8.5%
H.I.G.A. DR. ABRAHAM PIÑEIRO 64 21 85 24.7%
H.I.G.A. EVITA 231 24 255 9.4%
H.I.G.A SAN MARTÍN 261 24 285 8.4%
HIEMI 461 65 526 12.4%
HOSPITAL 46 2 48 4.2%
HOSPITAL ITALIANO 57 5 62 8.1%
HOSPITAL POSADAS 251 37 288 12.8%
HOSPITAL ZONAL DE LOBOS 32 0 32 0.0%
HOSPITAL A. KORN 105 6 111 5.4%
HOSPITAL ALENDE 28 4 32 12.5%
HOSPITAL ANA GOITÍA 242 23 265 8.7%
HOSPITAL ARGENTINO DIEGO 56 9 65 13.8%
HOSPITAL BLAS DUBARRY 55 3 58 5.2%
HOSPITAL DIEGO THOMPSON 85 9 94 9.6%
HOSPITAL DR. ANGEL MARZETTI 32 0 32 0.0%
HOSPITAL DR. BOCALANDRO 137 12 149 8.1%
HOSPITAL DR. JOSÉ EQUIZA 214 15 229 6.6%
HOSPITAL DR. PEDRO ORELLANA 56 4 60 6.7%
HOSPITAL DR. PEDRO ECAY 30 1 31 3.2%
HOSPITAL DR. RAMON CARRILLO 76 6 82 7.3%
HOSPITAL DR. RICARDO GUTIÉRREZ 111 5 116 4.3%
HOSPITAL DR. RAUL LARCADE 186 18 204 8.8%
HOSPITAL ERILL 224 15 239 6.3%
HOSPITAL EMILIO FERREYRA 70 4 74 5.4%
HOSPITAL EVITA PUEBLO 260 20 280 7.1%
HOSPITAL FIORITO 6 0 6 0.0%
HOSPITAL G. DE SOLDATO 7 0 7 0.0%
HOSPITAL GERMANI 209 15 224 6.7%
HOSPITAL GRAL. TAPALQUÉ 12 0 12 0.0%
HOSPITAL GRAL.AGUDOS DR.OÑATIVIA 145 14 159 8.8%
HOSP. INTERZONAL DR.JOSE PENNA 229 20 249 8.0%
HOSPITAL INTERZONAL SAN JOSÉ 207 24 231 10.4%
HOSPITAL IRIARTE DE QUILMES 227 15 242 6.2%
HOSPITAL JUAN C. ARAMBURU 43 1 44 2.3%
HOSPITAL JULIO DE VEDIA 20 0 20 0.0%
HOSPITAL LUISA C. DE GANDULFO 142 13 155 8.4%
HOSP. MADRE TERESA DE CALCUTA 114 25 139 18.0%
HOSPITAL MANUEL BELGRANO 85 11 96 11.5%
HOSP. MATERNO INF. DE GRAND BOUR 231 35 266 13.2%
HOSPITAL MATERNO INFANTIL SOLANO 162 14 176 8.0%
HOSPITAL MATERNO INFANTIL CHUTRO 145 12 157 7.6%

53
 ESTABLECIMIENTO PN BP Total %BP
HOSPITAL MELENDEZ 192 21 213 9.9%
HOSPITAL MERCANTE 280 31 311 10.0%
HOSPITAL MI PUEBLO 360 45 405 11.1%
HOSPITAL MPAL. 13 0 13 0.0%
HOSPITAL MPAL DE GUAMINÍ 2 0 2 0.0%
HOSPITAL MPAL HECTOR DAGNILLO 55 6 61 9.8%
HOSPITAL NTRA SRA DE LA MERCED 39 0 17 0.0%
HOSPITAL MUNICIPAL 39 0 39 0.0%
HOSP. MUNICIPAL CORONEL DORREGO 17 0 17 0.0%
HOSPITAL MUNICIPÀL DAIREAUX 24 2 26 7.7%
HOSPITAL MUNICIPAL DE COLON 1 0 1 0.0%
HOSP. MUNICIPAL DE GRAL VILLEGAS 12 1 13 7.7%
HOSPITAL MUNICIPAL DE PIGÜE 17 3 20 15.0%
HOSP. MUNICIPAL DR HECTOR CURA 70 8 78 10.3%
HOSP. MUNICIPAL ESTEBAN IRIBARNE 15 1 16 6.3%
HOSP. MUNICIPAL FRANCISCO CARAM 15 2 17 11.8%
HOSPITAL MUNICIPAL GARRE 44 1 45 2.2%
HOSPITAL MUNICIPAL MAGDALENA 15 4 19 21.1%
HOSP. MUNICIPAL MANUEL CABRERA 18 0 18 0.0%
HOSPITAL MUNICIPAL R. VIDELA 9 1 10 10.0%
HOSPITAL MUNICIPAL RAUCH 18 0 18 0.0%
HOSPITAL MUNICIPAL RIVADAVIA 34 1 35 2.9%
HOSPITAL MUNICIPAL SAN ANDRES 30 2 32 6.3%
HOSPITAL MUNICIPAL URIGOTTI 19 3 22 13.6%
HOSPITAL NARCISO LOPEZ 119 7 126 5.6%
HOSPITAL NUESTRA SRA DE LUJAN 75 2 77 2.6%
HOSPITAL PAROISSIEN 150 21 171 12.3%
HOSPITAL PEDRO SANCHOLUZ 14 2 16 12.5%
HOSPITAL PETRONA V CORDERO 147 11 158 7.0%
HOSPITAL PONTEVEDRA 240 4 244 1.6%
HOSPITAL PTE PERON 138 16 154 10.4%
HOSPITAL R.D. MIRAVALLE 23 1 24 4.2%
HOSP. RESANO TRES ALGARROBOS 22 1 23 4.3%
HOSPITAL SAN LUIS 37 6 43 14.0%
HOSPITAL SATURNINO UNZUÉ 45 1 46 2.2%
HOSPITAL V.L. Y PLANES 163 17 180 9.4%
HOSP. ZONAL DE AGUDOS SAN FELIPE 115 11 126 8.7%
HOSPITAL ZONAL DE LAS FLORES 22 0 22 0.0%
HOSP. ZONAL MAGDALENA V DE MART 262 17 279 6.1%
HOSP. ZONAL VIRGEN DEL CARMEN 165 11 176 6.3%
HOSPITAL CECILIA GRIERSON 151 12 163 7.4%
HOSPITAL CESTINO 26 2 28 7.1%
HOSPITAL SAN ROQUE 128 9 137 6.6%
HZGA HEROES DE MALVINAS 264 26 290 9.0%
MATERNIDAD SANTA ROSA 254 24 278 8.6%
MATERNIDAD CENTRAL DE EZEIZA 72 0 72 0.0%
POLICLÍNICO CENTRAL SAN JUSTO 143 6 149 4.0%
POLICLÍNICO SANTA MARÍA 155 17 172 9.9%
SANATORIO MARÍA MATER 38 6 44 13.6%
TOTAL 5410,003 931 10,934 8.5%
 Municipios PParticipantes
articipantes
ALMIRANTE BROWN FLORENCIO VARELA PERGAMINO
AVELLANEDA GENERAL BELGRANO PILAR
BAHIA BLANCA GENERAL LAMADRID PRESIDENTE PERON
BARADERO GENERAL PUEYRREDON PUAN
BARTOLOME MITRE JOSE C. PAZ QUILMES
BERAZATEGUI JUAREZ RAMALLO
BERISSO JUNIN GENERAL RODRIGUEZ
BRANDSEN LA MATANZA GENERAL SAN MARTIN
CAMPANA LA PLATA RAUCH
CAPITAN SARMIENTO LANUS RIVADAVIA
CARLOS TEJEDOR LAS FLORES ROQUE PEREZ
CARMEN DE ARECO LINCOLN SAAVEDRA
CAÑUELAS LOBOS SALADILLO
CHACABUCO LOMAS DE ZAMORA SALLIQUELO
CHASCOMUS LUJAN SAN ANDRES DE GILES
CHIVILCOY MAGDALENA SAN FERNANDO
CORONEL DORREGO MALVINAS ARGENTINAS SAN MIGUEL
CORONEL ROSALES MARCOS PAZ SAN PEDRO
DAIREAUX MERCEDES SAN VICENTE
ENSENADA MERLO TIGRE
ESCOBAR MORENO TRENQUE LAUQUEN
ESTEBAN ECHEVERRIA MORON TRES DE FEBRERO
EXALTACION DE LA CRUZ NAVARRO TRES LOMAS
EZEIZA NUEVE DE JULIO VEINTICINCO DE MAYO
PELLEGRINI ZÁRATE
Establecimientos PParticipantes
articipantes
HOSPITAL ANA GOITIA HOSPITAL GOB. DOMINGO HOSPITAL MUNICIPAL DR. LINO
HOSPITAL BELGRANO MERCANTE PIÑEIRO
HOSPITAL BLAS DUBARRY HOSPITAL GOMENDIO HOSPITAL MUNICIPAL DR. UGARTE
HOSPITAL CARRILLO HOSPITAL HEROES DE MALVINAS HOSPITAL MUNICIPAL HECTOR
HOSPITAL CECILIA GRIERSON HOSPITAL HORACIO CESTINO D’AGNILLO
HOSPITAL CHUTRO HOSPITAL ISIDORO IRIARTE HOSPITAL NARCISO LOPEZ
HOSPITAL DE MAGDALENA HOSPITAL J. G. DE LA FUENTE HOSPITAL NTRA. SRA DEL CARMEN
HOSPITAL DE SAAVEDRA HOSPITAL JUAN CIRILO HOSPITAL NUESTRA SRA DE LUJAN
HOSPITAL DE SAN ANDRES DE SANGUINETTI HOSPITAL ORELLANA
GILES HOSPITAL JULIO DE VEDIA HOSPITAL PEDRO FIORITO
HOSPITAL DE TRES LOMAS HOSPITAL LARRAIN HOSPITAL PETRONA V. DE
HOSPITAL DR. ANGEL MARZETTI HOSPITAL LAS FLORES CORDERO
HOSPITAL DR. CARLOS HOSPITAL LUCIO MELENDEZ HOSPITAL PIÑEYRO
BOCALANDRO HOSPITAL M Y L DE LA VEGA HOSPITAL PONTEVEDRA
HOSPITAL DR. DIEGO E. HOSPITAL M. GARRE HOSPITAL POSADAS
THOMPSON HOSPITAL MADRE TERESA DE HOSPITAL PTE. PERON
HOSPITAL DR. DIEGO PAROISSIEN CALCUTA HOSPITAL RAMON CARRILLO
HOSPITAL DR. ERILL HOSPITAL MAGDALENA V. DE HOSPITAL RAUL F. LARCADE
HOSPITAL DR. GUILLERMO DEL MARTINEZ HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA
SOLDATO HOSPITAL MAT. INF DE GRAND HOSPITAL SAN CARLOS
HOSPITAL DR. JOSE EQUIZA BOURG HOSPITAL SAN JOSE
HOSPITAL DR. OÑATIVIA HOSPITAL MATERNO INFANTIL HOSPITAL SAN JOSE - CAPMANA
HOSPITAL DR. PEDRO ROMANAZZI HOSPITAL MI PUEBLO HOSPITAL SAN ROQUE
HOSPITAL DR. PENNA HOSPITAL MUNICIPAL DE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
HOSPITAL DR. POSADAS CHIVILCOY HOSPITAL SANTA FRANCISCA
HOSPITAL DR. RAMON CARRILLO HOSPITAL MUNICIPAL DE CNEL. ROMANA
HOSPITAL DR. RICARDO DORREGO HOSPITAL SATURNINO UNZUE
GUTIERREZ HOSPITAL MUNICIPAL DE GRAL. HOSPITAL SUBZONAL DE SAN
HOSPITAL DR. SAINTOUT LAMADRID PEDRO
HOSPITAL DRA. T. GERMANI HOSPITAL MUNICIPAL DE LINCOLN HOSPITAL VICENTE LOPEZ Y PLANES
HOSPITAL EVA PERON HOSPITAL MUNICIPAL DE MORON HOSPITAL VIRGEN DEL CARMEN
HOSPITAL EVA PERON (EX CASTEX) HOSPITAL MUNICIPAL DE RAUCH HOSPITAL ZONAL GENERAL LOBOS
HOSPITAL EVITA HOSPITAL MUNICIPAL DE RIVADAVIA MATERNIDAD CENTRAL DE EZEIZA
HOSPITAL EVITA PUEBLO HOSPITAL MUNICIPAL DE POLICILINICO SOFIA T. DE
HOSPITAL FRANCISCO CARAM SALLIQUELO SANTAMARINA
HOSPITAL GANDULFO HOSPITAL MUNICIPAL DEL CARMEN POLICLINICO CENTRAL

55
56