Lampiran III.

a : Pengumuman Bupati Tasikmalaya

Nomor : 813/ 12 /BKD/2019
Tanggal : 2 Januari 2019
.............................., .........................................
Kepada
Yth. BUPATI TASIKMALAYA
Perihal : Lamaran CPNS Kab. Tasikmalaya
di-
SINGAPARNA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Email :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi formasi yang dilamar :
No. Telp./HP :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Kartu Peserta Ujian CPNS;
2. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Pengganti KTP;
3. Fotokopi Kartu Keluarga;
4. Pasfoto;
5. Fotokopi Ijazah;
6. Fotokopi Transkrip Nilai;
7. Fotokopi Ijazah/STTB dan Transkrip/Daftar Nilai semua jenjang pendidikan yang ditamatkan;
8. Fotokopi Sertifikat Akreditasi;
9. Fotokopi Sertifikat Pendidik;
10. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR);
11. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
13. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
14. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif (NAPZA) lainnya;
15. Surat Pernyataan Pribadi, bermaterai Rp. 6.000;
16. Fotokopi Bukti Pengalaman Kerja;
17. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi dan Tidak Akan Mengajukan Pindah, bermaterai Rp. 6.000;
18. Surat Pernyataan Atasan Langsung;
19. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer.
Demikian permohonan ini saya buat, seluruh data/dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian
hari ditemukan data/dokumen yang tidak benar serta kualifikasi pendidikan dan/atau sertifikat pendukung yang dipersyaratkan
tidak sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2018. Atas
perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000

(.......................................)
Catatan : daftar dokumen yang dilampirkan disesuaikan dengan kelengkapan Persyaratan Administrasi Usul Penetapan NIP
CPNS Tahun 2018 sebagaima Lampiran II Pengumuman Hasil Akhir Seleksi CPNS Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2018.
 Lampiran III.b : Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor : 813/ 12 /BKD/2019
Tanggal : 2 Januari 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. e-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan

e. Warna Kulit

f. Cari Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / IJAZAH Gelar

Nama Sekolah /
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Pekerjaan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / Menikah / Status
No NIK NIP *) NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akta Cerai Cerai / Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP *) NAMA Tanggal Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi
Lahir
 3. Orang Tua Kandung
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP *) NAMA Tanggal Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi
Lahir

4. Saudara Kandung
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP *) NAMA Tanggal Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi
Lahir
 5. Bapak / Ibu Mertua
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP *) NAMA Tanggal Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi
Lahir

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

..................................., ..................................................
Yang membuat,

Materai
Rp. 6.000

(......................................................................)

PERHATIAN :
1. harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam;
2. Pada bagian *) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 Lampiran III.c : Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor : 813/ 12 /BKD/2018
Tanggal : 2 Desember 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

........................, ..............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(...........................................)
 Lampiran III.d : Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor : 813/ 12 /BKD/2019
Tanggal : 2 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian CPNS :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Jabatan yang Dilamar :
Lokasi Formasi yang Dilamar :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan

lulus dan ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya, bersedia mengabdi
dan tidak akan mengajukan pindah antar Unit Kerja maupun antar Instansi
Pemerintah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak saya ditetapkan sebagai CPNS dan/atau PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

........................, ..............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(...........................................)
 Lampiran III.e : Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor : 813/ 12 /BKD/2019
Tanggal : 2 Januari 2019

KOP SURAT SD NEGERI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SDN ..... UPT Pendidikan Wilayah Kecamatan ....
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Tasikmalaya
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ................... sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................., .....................................
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
KEPALA UPT PENDIDIKAN KEPALA SDN .........................
WILAYAH KECAMATAN..................

.................................................... ....................................................
NIP. ........................................... NIP. ...........................................

Disahkan kebenarannya oleh,

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN TASIKMALAYA,

....................................................
NIP. ...........................................
 KOP SURAT SMP NEGERI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : UPT SMPN .....
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Tasikmalaya

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ................... sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................., .....................................
Disahkan kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KEPALA UPT SMPN .........................
DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN TASIKMALAYA,

.................................................... ....................................................
NIP. ........................................... NIP. ...........................................
 KOP SURAT UPT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Kecamatan ....
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ................... sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................., .....................................
Disahkan kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KABUPATEN TASIKMALAYA, KECAMATAN .........................

.................................................... ....................................................
NIP. ........................................... NIP. ...........................................
 Lampiran III.f : Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor : 813/ 12 /BKD/2019
Tanggal : 2 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian CPNS :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Unit Kerja Honorer :
Instansi :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori II bertanggung jawab

atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon
Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

.......................,....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(.......................................)