SURAT KETERANGAN LANJUT USIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : I Baha
Tempat Tgl lahir : Sompe, 31 Desember 1930
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan janda
Alamat : Dusun Salukayu Desa Salukayu Kec. Papalang Kab. Mamuju
Status : Janda ( Cerai Mati )
Kewarganegaraan : Indonesia

2. Nama : ATIMUNA
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Tommo Kec.Tommo Kab.Mamuju
Dalam hal ini adalah Ibu kandung dari pihak korban
(IRVAN) Yang selanjutnya disebut pihak II

Benar adanya bahwa Pihak I (pertama) telah memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pihak II
(kedua) untuk mengurus segala urusan yang berkaitan dengan segala administrasi atau menerima
santunan dari pihak yang berwenang atas kematian anaknya (IRVAN ).
Pihak I (pertama) memberikan kuasa kepada pihak ke II( kedua ) untuk menerima uang santunan
kecelakaan dari PT. JASA RAHARJA ( PERSERO ) sebesar Rp. 25. 000 000.
Demikian surat kuasa ini saya buat dan saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagimana mestinya.

Salukayu, 21 November 2008

Pihak I Pihak II

KAGI ATIMUNA
Saksi-saksi

1. NAWIR ( ………………………. )

2. HASAN ( ………………………. )
MENGETAHUI
KEPALA DESA SALOKAYU

( SUMARGANI )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : EDI KURNIAWAN
Tempat Tgl. Lahir : Bone, 01 Februari 1986
NIK : 647203 010286 0011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Salukayu Desa Salukayu
Kecamatan Papalang Kabupaten Mamuju
Selaku Pemberi Kuasa dan selanjutnya disebut Pihak I (pertama)
2. Nama : KADDASE
Tempat Tgl. Lahir : Wajo, 31 Desember 1980
NIK : 760207 311280 0010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Salukayu Desa Salukayu
Kecamatan Papalang Kabupaten Mamuju
Selaku Penerima Kuasa dan selanjutnya disebut pihak II (kedua)
Benar saya pihak I (pertama) telah memberikan kuasa kepada pihak II untuk mengambil BPKB
mobil Toyota Avansa Feloz dengan Nomor Polisi DC 1216 di Dialer Toyota Mamuju.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani bersama tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Salukayu, 14 Mei 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6.000

KADDASE EDI KURNIAWAN

Saksi-saksi
1. SABIRUDDIN (.............................)

2. SUKRIANI (..............................)

Mengetahui
Kepala Desa Salukayu

ABD. RAHMAN. M
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : MELKI
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Mesakada Desa Salukayu
Kecamatan Papalang Kabupaten Mamuju

2. Nama : RIDA
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Mesakada Desa Salukayu
Kecamatan Papalang Kabupaten Mamuju

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bersedia bertanggung jawab atas terjadinya
transaksi jual beli tanah milik Rahel ( Mama Rida ) seluas 2 Ha yang terletak di Dusun Todang Baru
Desa Salukayu dengan batas-batas sebagai berikut :

1. Sebelah Utara : Kamaruddin

2. Sebelah Timur : Nene Ade
3. Sebelah : Harun/Papa Doris
4. Sebelah Barat : Timotius

dan apabila dikemudian hari ternyata ada pihak yang keberatan mulai dari batas-batas atau
keberatan dari anak kandung Pak David dengan Rahel dan juga keberatan dari pihak yang lain
maka kami siap dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani bersama tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Salukayu, 18 September 2013

Yang Membuat Pernyataan

MELKI RIDA
Saksi-saksi

1. Darwis (………………….)
2. Amin (………………….)
3. Saharuddin (………………….)
 SURAT KUASA TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : MASGAR (Bapak)

Tempat Tgl. Lahir : Tarailu, 10-08-1972
NIK : 760207 100872 0003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Wonosari Desa Salukayu Kec. Papalang Kab. Mamuju
Selaku Pemberi Kuasa dan selanjutnya disebut Pihak I (pertama)
2. Nama : ASRIANI (Anak)
Tempat Tgl. Lahir : Mamuju, 30-08-1997
NIK : 760207 700897 0004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Salukayu Desa Salukayu Kec. Papalang Kab. Mamuju
Selaku Penerima Kuasa dan selanjutnya disebut pihak II (kedua)
Benar saya pihak I (pertama) telah memberikan kuasa kepada anak saya/pihak II (kedua) sebidang
tanah seluas 5.586 M² yang berada di Dusun Salukayu Desa Salukayu Kecamatan Papalang
Kabupaten Mamuju dengan No. Sertifikat 4961 Surat Ukur No. 1063 tanggal 15-07-1991 atas nama
MASGAR untuk jadi agunan atau jaminan di BANK MANDIRI Tarailu.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani bersama tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
6.000

ASRIANI MASGAR

Saksi-saksi
1. Nama : IRAJAN 2. Nama : H. BAHARUDDIN
Umur : 33 Tahun Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : URT Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Salukayu Alamat : Desa Salukayu

Tanda Tangan (……………………..) Tanda Tangan (……………………..)

 SURAT PERNYATAAN KUASA TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : ABD. RAHMAN (Bapak)
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Taka’ de Desa Salukayu Kec. PapalangKab. Mamuju
Selaku Pemberi Kuasa dan selanjutnya disebut Pihak I (pertama)
2. Nama : RAHMAYANTI (Anak)
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Taka’ de Desa Salukayu
Selaku Penerima Kuasa dan selanjutnya disebut pihak II (kedua)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pihak I (pertama) telah memberikan kuasa kepada
anak saya/pihak II (kedua) sebidang tanah seluas ± 7.500 M² yang berada di Dusun Taka’ de Desa
Salukayu Kecamatan Papalang Kabupaten Mamuju dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Nurdin (Kepala Dusun Taka’ de)
Sebelah Timur : Sukri
Sebelah Selatan : Badaamin
Sebelah Barat : Badaamin
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dan ditanda tangani bersama tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Salukayu, 03 September 2016

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
6.000

RAHMAYANTI ABD. RAHMAN

Saksi-saksi
3. Nama : NURDIN 2. Nama : USMAN
Umur : 61 Tahun Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Taka’ de Alamat : Dusun Taka’ de
Desa Salukayu Desa Salukayu
Tanda Tangan (……………………..) Tanda Tangan (……………………..)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : SYAMSUDDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Malaysia, 10 – 12 - 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Wonosari Desa Salukayu
Selaku yang Memberi Kuasa dan selanjutnya disebut Pihak I (pertama)

2. Nama : NAWIR
Tempat/Tgl. Lahir : Polmas, 15 – 01 - 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Wonosari Desa Salukayu
Selaku yang Menerima Kuasa dan selanjutnya disebut pihak II (kedua)

Benar saya pihak I (pertama) dalam hal ini pemilik kendaraan bermotor telah memberikan kuasa
kepada pihak II untuk mengambil Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) motor YAMAHA
MATIK XEON GT 125 dengan Nomor Polisi DC 5377 AV di Dialer SURACO JAYA MAMUJU.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani bersama tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Salukayu, 15 Agustus 2016

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAWIR SYAMSUDDIN

Saksi-saksi
 1. ABD. RAHALING (...........................)

2. RUSMAN (...........................)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama :BASRI
Tempat/Tgl. Lahir : Rappang, 1 Juli 1966
NIK : 7602070107660064
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Maritengngae Desa Sukadamai
Kecamatan Papalang Kabupaten Mamuju
Selaku Orang tua / Bapak yang Memberi Kuasa dan selanjutnya disebut Pihak I (pertama)
2. Nama :YUPE
Tempat/Tgl. Lahir : Rappang, 5 September 1988
NIK : 7602074509880003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Maritengngae Desa Sukadamai
Kecamatan Papalang Kabupaten Mamuju
Selaku Anak yang Menerima Kuasa dan selanjutnya disebut pihak II (kedua)
Benar saya pihak I (pertama) telah memberikan kuasa kepada pihak II untuk menjual rumah serta
pekarangan seluas 5 are / 6,8 Persegi dan menandatangani surat keterangan jual beli yang
terletak di Desa Abbokongan Kecamatan Kulo Kabupaten Sidrap Propinsi SulSel. Adapun batas-
batas tanah tersebut adalah :
1. U t a r a :LATJO
2. T i m u r :NAING
3. S e l a t a n :SUMARNI
4. B a r a t : Jalan Raya
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani bersama tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Sukadamai, 13 Januari 2014
 Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

YUPE BASRI

Saksi-saksi :
1. A S R I : ……………….
Mengetahui :
KEPALA DESA SUKADAMAI

H.KAMALUDDIN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
No. KTP/SIM : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

Adalah pemilik rekening/pemegang hak rekening nomor 4955-01-

Dengan ini memberikan kuasa tanpa hak subtitusi kepada masing-masing dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Nomor KTP/SIM : ………………………………………………………………..

Untuk menarik atau mencairkan uang tabungan sebesar Rp. ………………………………….

(………………………………………………..) serta menanda tangani dokumen penting lainnya untuk dan atas
nama pemberi kuasa pada Bank.
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditanda tangani sampai ada perubahan atau pencabutan kembali
Yang harus diterima Bank secara tertulis dari saya/kami. Segala akibat yang timbul disebabkan
oleh hal tersebut diatas akan menjadi tanggung jawab saya/kami dn membebaskan Bank dari
segala macam resiko/akibat yang mungkin timbul atas pemberian kuasa ini.

Tarailu, ……………………………….. 20

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

……………………………. …………………………..

Catatan : Copy KTP pemberi dn penerima kuasa dilampirkan