KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA

Orang dengan Gangguan JIwa Orang risiko Masalah

(ODGJ) Kesehatan (ODMK)

Orang yang mengalami gangguan dalam orang yang mengalami masalah fisik
pikiran, perasaan dan perilaku yang yang dapat mempengaruhi kondisi
dapat menimbulkan gangguan dan psikososialnya sehingga berdampak
pada kualitas hidup dan berisiko
menjadi hambatan fungsi sosial dan
mengalami gangguan jiwa.
kehidupan sehari hari.P
Tanda-tandanya :
Tanda-tandanya:
 FISIK: Penderita penyakit kronis:
 Sulit tidur/ mudah terbangun
kusta, darah tinggi, TBC, Kencing
 Mengurung diri/ tidak mau bergaul
manis, penyakit Jantung, gagal ginjal,
 Tidak nyaman bersama orang lain
rematik, kecelakaan dan kehilangan
 Malas melakukan aktivitas sehari-hari
salah satu anggota badan, Ibu hamil
 Sedih yang berlebihan
dan ibu melahirkan
 Merasa khawatir/was-was berlebihan
 SOSIAL: Kehilangan anggota keluarga
 Tidak mau makan
atau orang yang dicintai
 Mudah marah tanpa sebab
,Kehilangan pekerjaan, Kehilangan
 Mempunyai pikiran tidak realistis/
harta benda, Kehilangan anggota
tidak nyata (aneh-aneh)
tubuh, Kenakalan remaja, Bulying
 Bicara kacau
 Mental: Khawatir berlebihan, sedih
 Bicara sendiri, teriak
terkait penyakit, takut penyakit tidak
 Tidak mampu merawat diri sendiri
sembuh
 Menyerang orang lain
 Pertumbuhan dan perkembangan :
 Mengganggu lingkungan
Kurang gizi, stunting (Pendek)

SEHAT
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

DETEKSI DINI KELUARGA

 DESA SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Orang Gangguan Keterangan

/ u dikan jaan Dengan JIwa Penyakit &
P Sehat Masalah (ODGJ) Pengobatan(
r Kesehatan Berobat
(ODMK) (ODGJ) dimana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :

…………………………………......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ....................................................... RT.................. RW ..............

Keterangan
Risiko Gangguan
No Nama KK Alamat gangguan Jiwa
Sehat
Jiwa (ODGJ)
(ODMK)
1

10

11

12

13
 Keterangan
Risiko Gangguan
No Nama KK Alamat
Sehat gangguan Jiwa Jiwa (ODGJ)
(ODMK)
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Jumlah