Anda di halaman 1dari 34

TUGAS KELOMPOK

MATA KULIAH KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

“PERILAKU KEKERASAN”

DISUSUN OLEH

Dera Aprianti P0 5120317 011

Sherly Melinda P0 5120317 036

Dosen Pembimbing

Ns. Ervan, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.J

PRODI SARJANA TERAPAN TK.III

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN


BENGKULU

KATA PENGANTAR

1
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyusun makalah ini yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan pada Pasien dengan Perilaku
Kekerasan” dengan baik.

Adapun maksud dan tujuan kami menyusun makalah ini untuk memenuhi
tugas mata kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan,penulis juga mengucapkan
terimakasih kepada Bapak Ns. Ervan, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.J selaku
pembimbing materi dalam pembuatan makalah ini, serta kepada semua pihak yang
telah mendukung dalam menyusun makalah ini.

Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan yang terdapat dalam


makalah ini.Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran kepada berbagai
pihak untuk kami jadikan sebagai bahan evaluasi guna meningkatkan kinerja
untuk kedepannya.

Bengkulu, Maret 2020

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman Judul………………………………………………………….. 1

2
Kata Pengantar…………………………………………………………. 2
Daftar Isi………………………………………………………………… 3
BAB I Pendahuluan…………………………………………………….. 4
A. Latar belakang…………………………………………………… 4
B. Tujuan……………………………………………………………. 5
C. Sistematika Penulisan……………………………………………. 5
BAB II Konsep Kegawatdaruratan……………………………………
A. Airway……………………………………………………………. 7
B. Breathing…………………………………………………………. 10
C. Circulation……………………………………………………….. 12
D. Disability………………………………………………………… 13
E. Exposure…………………………………………………………. 15
BAB III Konsep Perilaku Kekerasan………………………………….. 16
A. Konsep Teori Perilaku Kekerasan……………………………….. 16
B. Konsep Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Jiwa pasien dengan
Perilaku Kekerasan………………………………………………. 20
C. Algoritma Perilaku Kekerasan…………………………………… 31
BAB IV Penutup…………………………………………………………
A. Kesimpulan………………………………………………………..
B. Saran………………………………………………………………
Daftar Pustaka……………………………………………………………

BAB I
PENDAHULUAN

3
A. Latar Belakang
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang
berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan
meliputi biologis, psikologis, dan sosial klien baik aktual yang timbul secara
bertahap maupun mendadak (Dep.Kes RI, 2005).
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu :
pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien
gawat darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan survei primer
untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien,
barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan pengkajian primer
meliputi : A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan
nafas disertai control servikal; B: Breathing, mengecek pernafasan dengan
tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat; C: Circulation,
mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan; D: Disability,
mengecek status neurologis; E: Exposure, enviromental control, buka baju
penderita tapi cegah hipotermia (Holder, 2002).
Pengkajian yang dilakukan secara terfokus dan berkesinambungan akan
menghasilkan data yang dibutuhkan untuk merawat pasien sebaik mungkin.
Dalam melakukan pengkajian dibutuhkan kemampuan kognitif, psikomotor,
interpersonal, etik dan kemampuan menyelesaikan maslah dengan baik dan
benar. Perawat harus memastikan bahwa data yang dihasilkan tersebut harus
dicatat, dapat dijangkau, dan dikomunikasikan dengan petugas kesehatan
yang lain. Pengkajian yang tepat pada pasien akan memberikan dampak
kepuasan pada pasien yang dilayani (Kartikawati, 2012).
Oleh karena itu diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan atau
ketrampilan yang bagus dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat
darurat untuk mengatasi berbagai permasalahan kesehatan baik aktual atau
potensial mengancam kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak atau
tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat
dikendalikan. Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat

4
sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian
awal yang akan menentukan keberhasilan Asuhan Keperawatan pada system
kegawatdaruratan pada pasien dewasa. Dengan Pengkajian yang baik akan
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Aspek – aspek yang dapat
dilihat dari mutu pelayanan keperawatan yang dapat dilihat adalah
kepedulian, lingkungan fisik, cepat tanggap, kemudahan bertransaksi,
kemudahan memperoleh informasi, kemudahan mengakses, prosedur dan
harga (Joewono, 2003).

B. Tujuan
1. Mampu menyebutkan mengenai konsep KGD
2. Mengetahui tentang konsep kegawatdaruratan jiwa : perilaku kekerasan
3. Mampu membuat konsep askep pada pasien kegawatdaruratan jiwa
4. Mampu membuat algoritma

C. Sistematika Penulisan

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sistemtika Penulisan

BAB II Konsep Kegawatdaruratan

A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure

BAB III Konsep Perilaku Kekerasan

5
A. Konsep Teori Perilaku Kekerasan
B. Konsep Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Jiwa Pada Pasien dengan
Perilaku Kekerasan
C. Algoritma Perilaku Kekerasan

BAB IV Penutup

A. Kesimpulan
B. Saran

Daftar Pustaka

BAB II
KONSEP KEGAWATDARURATAN

6
A. Airway

Keadaan kurangnya darah yang teroksigenasi ke otak dan organ vital


lainnya merupakan pembunuh pasien-pasien trauma yang paling cepat.
Obstruksi airway akan menyebabkan kematian dalam hitungan beberapa
menit. Gangguan pernapasan biasanya membutuhkan beberapa menit lebih
lama untuk menyebabkan kematian dan masalah sirkulasi biasanya lebih
memakanwaktu yang lebih lama lagi. Maka dari itu, penilaian airway harus
dilakukan dengan cepat begitu memulai penilaian awal. (Greaves,2006)

Menurut ATLS 2009, kematian-kematian dini yang disebabkan masalah

airway, dan yang masih dapat dicegah, sering disebabkan oleh :

1. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhanairway

2. Ketidakmampuan untuk membukaairway

3. Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secarakeliru

4. Perubahan letak airway yang sebelumnya telahdipasang

5. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhanventilasi

6. Aspirasi isilambung

Tecapainya patensi airway merupakan hal yang sangat esensial


dalam penanganan awal pasien-pasien gawat darurat. Penilaian tentang
mampu atau tidaknya seseorang bernapas secara spontan harus dilakukan
secara cepat. Menurut Bersten dan Soni (2009) dalam Higginson dan Parry
(2013), untuk menilai patensi airway secara cepat dapat dilakukan dengan
mengajukan pertanyaan kepada pasien. Respon verbal yang normal
menandakan dengan cepat kepada penolong bahwa pasien memiliki airway
yang paten, sudah bernapas, dan otaknya sudah dalam keadaan diperfusi.
Namun begitu, penilaian airway tetap penting untuk dilakukan. Apabila

7
pasien hanya dapat berbicara sepatah dua patah kata ataupun tidak respon,
pasien kemungkinan dalam keadaan distress nafas dan membutuhkan
pertolongan bantuan napas secaracepat. Dalam mengatasi obstruksi airway,
terlebih dahulu dilakukan suctioning untuk mengeluarkan cairan saliva
berlebih yang mungkin timbul akibat pangkal lidah yang terjatuh.
(American College of Surgeons, 2009) Tindakan suctioning yang tepat
dalam pemeliharaan airway dapat secara signifikan menurunkan kejadian
aspirasi dan lebih banyak lagi hasil positif yang didapatkan. (Walter, 2002)
Pada keadaan tidak sadarkan diri, penyebab tersering terhambatnya airway
adalah pangkal lidah yang jatuh. Selain itu, penolong juga harus melakukan
inspeksi tentang ada tidaknya benda-benda asing yang menghambat airway
ataupun kemungkinan terjadinya fraktur fasial, mandibular ataupun
trakeal/laringeal yang juga dapat menghambat bebasnya airway. Pasien-
pasien dalam keadaan penurunan kesadaran ataupun GCS (Glasgow Coma
Score) yang nilainya 8 ke bawah perlu diberikan pemasangan airway
definitif. Adanya gerakan-gerakan motorik tidak bertujuan juga biasanya
mengindikasikan perlunya pemasangan airway definitif. (American College
of Surgeons, 2009)

Tanda obstruksi jalan nafas antara lain :


• Suara berkumur

• Suara nafas abnormal (stridor,dsb)

• Pasien gelisah karenahipoksia

• Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dadaparadoks

• Sianosis

Penilaian bebasnya airway dan baik-tidaknya pernafasan harus dikerjakan


dengan cepat dan tepat. Berbagai bentuk sumbatan pada airway dapat
dengan segera diperbaiki dengan cara mengangkat dagu (chin lift maneuver)
dan memiringkan kepala (head tilt) maneuver), atau dengan mendorong
rahang bawah ke arah depan (jaw thrust maneuver). Airway selanjutnya
dapat dipertahankan dengan orofaringeal (oropharyngeal airway) atau

8
nasofaringeal (nasopharingeal airway). Tindakan-tindakan yang digunakan
untuk membuka airway dapat menyebabkan atau memperburuk cedera
spinal. Adanya suspek cedera pada spinal mengindikasikan dilakukannya
tindakan imobilisasi spinal (in-line immobilization) (Haskell,2006).Teknik-
teknik mempertahankan airway:

1. Head-tilt
Bila tidak sadar, pasien dibaringkan dalam posisi terlentang dan
horizontal, kecuali pada pembersihan airway dimana bahu dan kepala
pasien harus direndahkan dengan posisi semilateral untuk memudahkan
drainase lendir, cairan muntah atau benda asing. Kepala diekstensikan
dengan cara meletakkan satu tangan di bawahleherpasien dengan sedikit
mengangkat leher ke atas. Tangan lain diletakkan pada dahi depan pasien
sambil mendorong / menekan ke belakang. Posisi ini dipertahankan sambil
berusaha dengan memberikan inflasi bertekanan positif secara intermitten.
(Alkatri, 2007)

2. Chin-lift

Jari - jemari salah satu tangan diletakkan bawah rahang, yang kemudian
secara hati – hati diangkat ke atas untuk membawa dagu ke arah depan.
Ibu jari tangan yang sama, dengan ringan menekan bibir bawah untuk
membuka mulut, ibujari dapat juga diletakkan di belakang gigi seri
(incisor) bawah dan, secara bersamaan, dagu dengan hati – hati diangkat.
Maneuver chin lift tidak boleh menyebabkan hiperekstensi leher. Manuver
ini berguna pada korban trauma karena tidak membahayakan penderita
dengan kemungkinan patah ruas rulang leher atau mengubah patah tulang
tanpa cedera spinal menjadi patah tulang dengan cedera spinal.
(Nasution,2009)

3. Jaw-thrust
Penolong berada disebelah atas kepala pasien. Kedua tangan pada
mandibula, jari kelingking dan manis kanan dan kiri berada pada angulus

9
mandibula, jari tengah dan telunjuk kanan dan kiri beradapada ramus
mandibula sedangkan ibu jari kanan dan kiri berada pada mentum
mandibula. Kemudian mandibula diangkat ke atas melewati molar pada
maxila (Arifin, 2012).

Jaw-thrust maneuver dengan in-line immobilization (sumber :Advance


Trauma Life Support – Student Course Manual, 2009)

B. Breathing

Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas
yang baik terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. (American College of
Surgeons, 2009) Ventilasi adalah pergerakan dari udara yang dihirup
kedalam dengan yang dihembuskan ke luar dari paru. Pada awalnya,
dalam keadaan gawat darurat, apabila teknik-teknik sederhana seperti
head-tilt maneuver dan chin-lift maneuver tidak berhasil mengembalikan
ventilasi yang spontan, maka penggunaan bag- valve mask adalah yang
paling efektif untuk membantu ventilasi (Higginson dan Parry,2013).
Teknik ini efektif apabila dilakukan oleh dua orang dimana kedua tangan
dari salah satu penolong dapat digunakan untuk menjamin kerapatan
yang baik.

10
(American College of Surgeons, 2009).
Berikut adalah cara melakukan pemasangan
bag-valve mask (Arifin, 2012):

1. Posisikan kepala lurus dengantubuh

2. Pilihlah ukuran sungkup muka yang sesuai (ukuran yang sesuai


bila sungkup muka dapat menutupi hidung dan mulut pasien,
tidak ada kebocoran)

3. Letakkan sungkup muka (bagian yang lebar dibagianmulut)

4. Jari kelingking tangan kiri penolong diposisikan pada angulus


mandibula, jari manis dan tengah memegang ramus mandibula,
ibu jari dan telunjuk memegang dan memfiksasi sungkupmuka.

5. Gerakan tangan kiri penolong untuk mengekstensikan sedikit


kepala pasien

6. Pastikan tidak ada kebocoran dari sungkup muka yang sudah


dipasangkan

7. Bila kesulitan, gunakan dengan kedua tangan bersama-sama


(tangan kanan dan kiri memegang mandibula dan sungkup muka
bersama-sama)

8. Pastikan jalan nafas bebas (lihat, dengar,rasa)

9. Bila yang digunakan AMBU-BAG, maka tangan kiri memfiksasi


sungkup muka, sementara tanaga kanan digunakan untuk
memegang bag (kantong) reservoir sekaligus pompa nafas bantu
(squeeze-bag).

11
Penilaian ventilasi yang adekuat atau tidak dapat dilakukan dengan
melakukan metode berikut (American College of Surgeons, 2009) :

- Look : Lihat naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan


dinding dada yang adekuat. Asimeteri menunjukkan pembelatan
(splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan
dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap
sebagai ancaman terhadap oksigenasipenderita.
- Listen : Dengar adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada.
Penurunan atau tidak terdengarnya suara nafas pada satu atau
kedua

hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati


terhadap adanya laju pernafasan yang cepat – takipnea mungkin
menunjukkan kekurangan oksigen.
- Gunakan pulse oxymeter. Alat inimampu memberikan informasi
tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi
tidak memastikan adanya ventilasi yangadekuat.
Pada saat penilaian sebelumnya dilakukan, penolong harus
mengetahui dan mengenal ciri-ciri gejala dari keadaan-keadaan yang
sering muncul dalam masalah ventilasi pasien gawat darurat seperti
tension pneumothorax, massive hemothorax, dan open pneumothorax
(Arifin, 2012).

C. Circulation
Masalah sirkulasi pada pasien-pasien trauma dapat diakibatkan oleh
banyak jenis perlukaan. Volume darah, cardiac outptut, dan perdarahan
adalah masalah sirkulasi utama yang perlu dipertimbangkan. (American
College of Surgeons,2009)

Dalam menilai status hemodinamik, ada 3 penemuan klinis yang


dalam hitungan detik dapat memberikan informasi tentang ini :

12
a. Tingkat Kesadaran
Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang
akan mengakibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik, penderita
yang sadar belum tentu normovolemik).

b. WarnaKulit

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Penderita


trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan
ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya,
wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat,
merupakan tanda hipovolemia.

c. Nadi

Periksalah pada nadi yang besar seperti Femoralis atau Karotis


(kiri- kanan) untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Nadi yang
tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda
normovolemia (bila penderita tidak minum obat beta-blocker). Nadi
yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, walaupun dapat
disebabkan keadaan yang lain. Kecepatan nadi yang normal bukan
jaminan bahwa normovolemia. Nadi yang tidak teratur biasanya
merupakan tanda gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi
dari arteri besar merupakan tanda diperlukannya resusitasi segera.

Perdarahan eksternal harus cepat dinilai, dan segera dihentikan bila


ditemukan dengan cara menekan pada sumber perdarahan baik secara
manual maupun dengan menggunakan perban elastis. Bila terdapat
gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya dua IV line, yang
berukuran besar. Kemudian lakukan pemberian larutan Ringer laktat
sebanyak 2 L sesegera mungkin (American College of Surgeons, 2009).

13
D. Disability

Menjelang akhir dari primary survey, dilakukan suatu pemeriksaan


neurologis yang cepat. Pemeriksaan neurologis ini terdiri dari pemeriksaan
tingkat kesadaran pasien, ukuran dan respon pupil, tanda-tanda lateralisasi,
dan tingkat cedera korda spinalis. (American College of Surgeons, 2009)

Tingkat kesadaran yang abnormal dapat menggambarkan suatau


spektrum keadaan yang luas mulai dari letargi sampai status koma.
Perubahan apapun yang mengganggu jaras asending sistem aktivasi
retikular dan sambungannya yang sangat banyak dapat menyebabkan
gangguan tingkat kesadaran. (Smith, 2010)

Cara cepat dalam mengevaluasi status neurologis yaitu dengan


menggunakan AVPU, sedangkan GSC (Glasgow Coma Scale) merupakan
metode yang lebih rinci dalam mengevaluasi status neurologis, dan dapat
dilakukan pada saat surveysekunder.

AVPU,yaitu:

A : Alert

V : Respon
to verbal
P : Respon
to pain
U
:Unrespon

GSC (Glasgow Coma Scale) adalah sistem skoring yang sederhana


untuk menilai tingkat kesadaran pasien.
1. Menilai “eye opening” penderita (skor 4-1) Perhatikan apakah
penderita:
a. Membuka mataspontan
b. Membuka mata jika dipanggil, diperintah ataudibangunkan
c. Membuka mata jika diberi rangsangan nyeri (dengan

14
menekan ujung kuku jaritangan)
d. Tidak memberikanrespon
2. Menilai “best verbal response” penderita (skor 5-1) Perhatikan
apakah penderita:
a. Orientasi baik dan mampuberkomunikasi
b. Disorientasi ataubingung
c. Mengucapkan kata-kata tetapi tidak dalam bentukkalimat
d. Mengerang (mengucapkan kata -kata yang tidak
jelasartinya)
e. Tidak memberikanrespon
3. Menilai “best motor respon” penderita (skor 6-1) Perhatikan
apakah penderita:
a. Melakukan gerakan sesuaiperintah
b. Dapat melokalisasi rangsangannyeri
c. Menghindar terhadap rangsangannyeri
d. Fleksi abnormal(decorticated)
e. Ektensi abnormal(decerebrate)
f. Tidak memberikanrespon

Range skor : 3-15 (semakin rendah skor yang diperoleh, semakin


jelek kesadaran)

E. Exposure

Merupakan bagian akhir dari primary survey, penderita harus


dibuka keseluruhan pakaiannya, kemudian nilai pada keseluruhan bagian
tubuh. Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara log
roll. Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan hangat,
ruangan yang cukup hangat dan diberikan cairan intra-vena yang sudah
dihangatkan untuk mencegah agar pasien tidak hipotermi. (Nasution,
2009)

15
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA
PASIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN
A. Konsep Teori
1. Pengertian Perilaku Kekerasan
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan hilangnya kendali
perilaku seseorang yang diarahkan pada diri sendiri, orang lain, atau
lingkungan.Perilaku kekerasan pada diri sendiri dapat berbentuk melukai
diri untuk bunuh diri atau membiarkan diri dalam bentuk penelantaran diri.
Perilaku kekerasan pada orang adalah tindakan agresif yang ditujukan
untuk melukai atau membunuh orang lain. Perilaku kekerasan pada
lingkungan dapat berupa perilaku merusak lingkungan, melempar kaca,
genting, dan semua yang ada di lingkungan.
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap
diri sendiri, orang lain disertai dengan amuk dan gaduh gelisah yang tidak
terkontrol (Kusumawati dan Hartono, 2010)
Perilaku kekerasan merupakan bagian dari rentang respons marah
yang paling maladaptif, yaitu amuk.Marah merupakan perasaan jengkel
yang timbul sebagai respons terhadap kecemasan (kebutuhan yang tidak
terpenuhi) yang dirasakan sebagai ancaman.(Stuart dan Sundeen,
1991).Amuk merupakan respons kemarahan yang paling maladaptif yang
ditandai dengan perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai
hilangnya kontrol, yang individu dapat merusak diri sendiri, orang lain,
atau lingkungan (Keliat, 1991).

2. Rentang Respon Marah


Adaptif Maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif Amuk


Keterangan:
a. Asertif : Kemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain
b. Frustasi : Kegagalan mencapai tujuan, tidak realitas/terhambat.

16
c. Pasif : Respons lanjutan yang pasien tidak mampu
mengungkapkan perasaan.
d. Agresif : Perilaku destruktif tapi masih terkontrol.
e. Amuk : Perilaku destruktif yang tidak terkontrol.
3. Gejala atau tanda marah (perilaku)
a. Emosi
1) Tidak adekuat
2) Tidak aman
3) Rasa terganggu
4) Marah (dendam)
5) Jengkel
b. Intelektual
1) Mendominasi
2) Bawel
3) Sarkasme
4) Berdebat
5) Meremehkan
c. Fisik
1) Muka merah
2) Pandangan tajam
3) Napas pendek
4) Keringat
5) Sakit fisik
6) Penyalahgunaan zat
7) Tekanan darah meningkat
d. Spiritual
1) Kemahakuasaan
2) Kebijakan/kebenaran diri
3) Keraguan
4) Tidak bermoral
5) Kebejatan
6) Kreativitas terlambat
e. Sosial

17
1) Menarik diri
2) Pengasingan
3) Penolakan
4) Kekerasan
5) Ejekan
6) Humor

4. Proses Terjadinya Marah


Ancaman atau kebutuhan

Stres

Cemas

Marah

Merasa kuat Mengungkapkan secara vertikal Merasa tidak adekuat

Menantang Menjaga keutuhan Menantang orang lain

Masalah tidak selesai Lega Mengingkari Marah

Marah berkepanjangan ketegangan menurun Marah tidak terungkap

Rasa Marah Teratasi

Muncul Rasa Bermusuhan

Rasa Bermusuhan Menahun

Marah pada diri sendiri Marah pada orang lain


/lingkungan

Depresi psikosomatik Agresif/mengamuk

18
Gambar.Konsep Marah (Beck, Rawlins, Williams, 1986: 447 dikutip oleh
Keliat dan Sinaga, 1991:8)

5. Proses terjadinya amuk


Amuk merupakan respons kemarahan yang paling maladaptif yang
ditandai dengan perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai
hilangnya kontrol, yang individu dapat merusak diri sendiri, orang lain,
atau lingkungan (Keliat, 1991).Amuk adalah respons marah terhadap
adanya stres, rasa cemas, harga diri rendah, rasa bersalah, putus asa, dan
ketidakberdayaan.
Respons marah dapat diekspresikan secara internal atau
eksternal.Secara internal dapat berupa perilaku yang tidak asertif dan
merusak diri, sedangkan secara eksternal dapat berupa perilaku destruktif
agresif. Respons marah dapat diungkapkan melalui tiga cara yaitu (1)
mengungkapkan secara verbal, (2) menekan, dan (3) menantang.
Mengekspresikan rasa marah dengan perilaku konstruktif dengan
menggunakan katakata yang dapat dimengerti dan diterima tanpa
menyakiti orang lain akan memberikan kelegaan pada individu. Apabila
perasaan marah diekspresikan dengan perilaku agresif dan menentang,
biasanya dilakukan karena ia merasa kuat. Cara ini menimbulkan masalah
yang berkepanjangan dan dapat menimbulkan tingkah laku yang destruktif
dan amuk.

19
B. Konsep Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan pada pasien dengan
perilaku kekerasan
1. Triase
Tahapan triase dilakukan rapid assessment/screening assessment yang
dilakukan berdasarkan protap. Pengkajian ini harus meliputi nama pasien,
tanggal lahir, nomor tanda pengenal (KTP/ SIM/paspor), alamat, nomor
telepon, serta nama dan nomor telepon orang terdekat pasien
yang dapat dihubungi. Selain itu, juga disertakan tanda vital dan keluhan
utama dengan skor RUFA untuk menentukan perlu tidaknya dirawat di
unit UPIP dan bila dirawat untuk menentukan level/fase intensif pasien.
Sementara pihak medis melakukan pengkajian dengan menggunakan skala
GAF
a. Fase Intensif I (24 Jam Pertama)
1) Prinsip tindakan
a) Penyelamatan hidup (life saving).
b) Mencegah cedera pada pasien, orang lain, dan lingkungan.
2) Indikasi
Pasien dengan skor 1–10 skala RUFA.
3) Pengkajian
Hal-hal yang harus dikaji adalah sebagai berikut.
a) Riwayat perawatan yang lalu.
b) Psikiater/perawat jiwa yang baru-baru ini menangani pasien
(bila memungkinkan).
c) Diagnosis gangguan jiwa di waktu yang lalu yang mirip dengan
tanda dan gejala yang dialami pasien saat ini.
d) Stresor sosial, lingkungan, dan kultural yang menimbulkan
masalah pasien saat ini.
e) Kemampuan dan keinginan pasien untuk bekerja sama dalam
proses perawatan.
f) Riwayat pengobatan dan respons terhadap terapi, yang
mencakup jenis obat yang didapat, dosis, respons terhadap
obat, efek samping dan kepatuhan minum obat, serta daftar

20
obat terakhir yang diresepkan dan nama dokter yang
meresepkan.
g) Pemeriksaan kognitif untuk mendeteksi kerusakan kognitif atau
neuropsikiatrik.
h) Tes kehamilan untuk semua pasien perempuan usia subur.
Pengkajian lengkap harus dilakukan dalam 3 jam pertama.
Selain itu, pasien harus sudah diperiksa dalam 8 jam pertama.
Pasien yang berada dalam kondisi yang sangat membutuhkan
penanganan harus segera dikaji dan bertemu dengan
psikiater/petugas kesehatan jiwa dalam 15 menit pertama. 4.
Intervensi
4) Intervensi
untuk fase ini adalah observasi ketat, yakni sebagai berikut.
a) Bantuan pemenuhan kebutuhan dasar (makan, minum,
perawatan diri).
b) Manajemen pengamanan pasien yang efektif (jika dibutuhkan).
c) Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah
terapi musik.
5) Evaluasi
a) Evaluasi dilakukan setiap sif untuk menentukan apakah kondisi
pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang intensif II.
b) Bila kondisi pasien di atas 10 skala RUFA maka pasien dapat
dipindahkan ke intensif II.
b. Fase Intensif II (24–72 Jam Pertama)
1) Prinsip tindakan
a) Observasi lanjutan dari fase krisis (intensif I).
b) Mempertahankan pencegahan cedera pada pasien, orang lain,
dan lingkungan.
2) Indikasi
Pasien dengan skor 11–20 skala RUFA
3) Intervensi

21
Intervensi untuk fase ini adalah observasi frekuensi dan intensitas
yang lebih rendah dari fase intensif I. Terapi modalitas yang dapat
diberikan pada fase ini adalah terapi musik dan terapi olahraga.
4) Evaluasi
a) Evaluasi dilakukan setiap sif untuk menentukan apakah kondisi
pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang intensif III.
b) Bila kondisi pasien di atas skor 20 skala RUFA, maka pasien
dapat dipindahkan ke intensif III. Bila di bawah skor 11 skala
RUFA, maka pasien dikembalikan ke fase intensif I.
c. Fase Intensif III (72 Jam–10 Hari)
1) Prinsip tindakan
a) Observasi lanjutan dari fase akut (intensif II).
b) Memfasilitasi perawatan mandiri pasien
2) Indikasi
Pasien dengan skor 21–30 skala RUFA.
3) Intervensi
Intervensi untuk fase ini adalah sebagai berikut.
a) Observasi dilakukan secara minimal.
b) Pasien lebih banyak melakukan aktivitas secara mandiri.
c) Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah
terapi musik, terapi olahraga, dan terapi keterampilan hidup
(life skill therapy).
4) Evaluasi
a) Evaluasi dilakukan setiap sif untuk menentukan apakah kondisi
pasien memungkinkan untuk dipulangkan.
b) Bila kondisi pasien diatas skor 30 skala RUFA, maka pasien
dapat dipulangkan dengan mengontak perawat CMHN terlebih
dahulu. Bila di bawah skor 20 skala RUFA, maka pasien
dikembalikan ke fase intensif II, serta jika di bawah skor 11
skala RUFA, maka pasien dikembalikan ke fase intensif I.

22
2. Pengkajian
Pengkajian pasien dengan masalah keperawatan perilaku kekerasan di
ruang UPIP terbagi dalam tiga kelompok berdasarkan skala RUFA.

Intensif III 72 Jam-10


Intensif I 24 jam (Skor Intensif II 24-72 Jam
Aspek hari
1-10) (Skor 11-20)
(skor 21-30)

Perilaku Melukai diri sendiri, Menentang, mengancam, Menentang


orang lain, merusak mata melotot
lingkungan, mengamuk,
menentang, mengancam,
mata melotot

Verbal Bicara kasar, intonasi Bicara kasar, intonasi Intonasi sedang,


tinggi, menghina orang sedang, menghina orang menghina orang lain,
lain, menuntut, berdebat lain, menuntut, berdebat berdebat

Emosi Labil, mudah tersinggung, Labil, mudah tersinggung, Labil, mudah


ekspresi tegang, marah- ekspresi tegang, dendam tersinggung, ekspresi
marah, dendam, merasa merasa tidak aman tegang, merasa tidak
tidak aman. aman.

Fisik Muka merah, pandangan Pandangan tajam, tekanan Pandangan tajam,


tajam, napas darah meningkat tekanan darah menurun.
pendek,keringat (+),
tekanan darah meningkat

Tabel. Kelompok Pengkajian Masalah Keperawatan Perilaku Kekerasan

3. Asuhan Keperawatan Intensif I (24 Jam Pertama)


a. Tindakan keperawatan
1) Tujuan
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain, dan lingkungan.
2) Tindakan

23
a) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang.
 Vokal jelas dan nada suara tegas.
 Intonasi rendah.
 Gerakkan tidak tergesa-gesa.
 Pertahankan posisi tubuh.
 Jaga jarak 1–3 langkah dari pasien.
b) Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang.
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau
singkirkan semua benda yang membahayakan.
c) Kolaborasi
 Ukur tanda vital, seperti tekanan darah, nadi, dan suhu.
 Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan
kolaborasi yang akan dilakukan.
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti
transquiliser sesuai program terapi. Pengobatan dapat
berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3–4 × 1 amp/hari
dan suntikan Haloperidol (Serenace) 5 mg, 3–4 × 1
amp/ hari.
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
d) Observasi pasien setiap 15 menit sekali. Catat adanya
peningkatan atau penurunan perilaku (yang harus diperhatikan
oleh perawat terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik).
e) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak
terkontrol, serta terus mencoba melukai dirinya sendiri, orang
lain, dan merusak lingkungan, maka dapat dilakukan tindakan
pembatasan gerak. Jika perilaku masih tidak terkendali, maka
dapat dilakukan pengekangan. Tindakan pengekangan
merupakan tindakan akhir yang dapat dilakukan.
f) Tindakan pembatasan gerak/pengekangan

24
 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan bukan sebagai
hukuman melainkan untuk mengamankan pasien, orang
lain, dan lingkungan dari perilaku pasien yang kurang
terkontrol.
 Siapkan ruang isolasi/alat pengekang (restrain).
 Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya.
b. Jika tindakan pengekangan dilakukan, maka lakukan hal berikut.
1) Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim.
2) Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 2 jam.
3) Perawatan pada daerah pengikatan.
a) Pantau kondisi kulit yang diikat, seperti warna, temperatur,
sensasi.
b) Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara
bergantian setiap dua jam.
c) Lakukan perubahan posisi pengikatan.
4) Libatkan dan latih pasien untuk mengontrol perilaku sebelum
ikatan dibuka secara bertahap.
5) Kurangi pengekangan secara bertahap, misalnya ikatan dibuka satu
per satu secara bertahap.
6) Jika pasien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka
pasien sudah dapat dicoba untuk bersama dengan pasien lain
dengan terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali
perilakunya tidak terkontrol maka pasien akan diisolasi atau
pengekangan kembali.
c. Tindakan keperawatan untuk kelurga.
1) Tujuan
a) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekerasan pada
anggota keluarganya.
b) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah
perilaku kekerasan.
c) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
masalah perilaku kekerasan.

25
d) Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan
perilaku kekerasan di level intensif I.
2) Tindakan keperawatan
a) Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan.
b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku kekerasan.
c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari perilaku
kekerasan.
d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan
dengan cara mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I.
d. Evaluasi
Evaluasi respons umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir sif
oleh perawat.Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi hal
sebagai berikut.
1) Perilaku, seperti menentang, mengancam, mata melotot.
2) Verbal, seperti bicara kasar, intonasi sedang, menghina orang lain,
menuntut, dan berdebat.
3) Emosi, seperti labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa
tidak aman.
4) Fisik, seperti pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat.
e. Rujukan
Hasilnya adalah jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan
pada level intensif II, sedangkan jika tidak tercapai, maka pasien tetap
berada di perawatan level intensif I.
f. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil
evaluasi dari tindakan tersebut.Sertakan juga alasan tindakan dari
pembatasan gerak/pengekangan dan alasan penghentian dari
pembatasan gerak/pengekangan.

4. Asuhan Keperawatan Intensif II (25–72 Jam)


a. Tindakan keperawatan

26
1) Tujuan
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain, dan lingkungan.
2) Tindakan
a) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang.
 Vokal jelas dan nada suara tegas.
 Intonasi rendah.
 Gerakkan tidak tergesa-gesa.
 Pertahankan posisi tubuh.
 Jaga jarak 1–3 langkah dari pasien.
b) Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang.
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan.
c) Kolaborasi
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti
transquiliser sesuai program terapi. Pengobatan dapat
berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3–4 × 1 amp/ hari
dan suntikan Haloperidol (Serenace) 5 mg, 3–4 × 1
amp/hari.
 Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi
medis seperti penambahan obat oral.
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
d) Buat perjanjian dengan pasien untuk mempertahankan
perilakunya.
 Bantu pasien menggunakan kontrol diri yang diperlukan,
seperti latihan mengendalikan emosi secara fisik, misalnya
memukul sansak.
 Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip
lima benar (benar nama pasien, benar nama obat, benar
cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar

27
dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan akibat
berhenti minum obat.

3) Evaluasi
Evaluasi respons umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif
oleh perawat.Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi
berikut.
a) Perilaku, seperti menentang, mengancam, mata melotot.
b) Verbal, seperti bicara kasar, intonasi sedang, menghina orang
lain, menuntut, dan berdebat.
c) Emosi, seperti labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang,
merasa tidak aman.
d) Fisik: pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat.
4) Rujukan
Hasilnya yaitu jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan
pada level intensif III, sedangkan jika tidak tercapai, maka pasien
tetap berada di perawatan level intensif I.
5) Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan
hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari
pembatasan gerak atau pengekangan.
5. Asuhan Keperawatan Intensif III (72 Jam–10 Hari)
a. Tindakan Keperawatan
1) Tujuan
Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan.
2) Tindakan
a) Komunikasi terapeutik.
 Bicara dengan tenang.
 Vokal jelas dan nada suara tegas.
 Intonasi rendah.

28
 Gerakkan tidak tergesa-gesa.
 Pertahankan posisi tubuh.
 Jaga jarak 1–3 langkah dari pasien.
b) Siapkan lingkungan yang aman.
 Lingkungan tenang.
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan.
c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan.
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik.
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara
psikologis.
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara
sosial.
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara
spiritual.
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara
intelektual.
 Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan
pada saat marah secara verbal terhadap orang lain, diri
sendiri, dan lingkungan.
 Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya.
 Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku
kekerasan secara sosial/verbal (menyatakan secara asertif
rasa marahnya), spiritual (sholat/ berdoa sesuai keyakinan
pasien), dan obat.
d) Kolaborasi
 Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi
medis yaitu obat oral seperti Haloperidol 5 mg 3 × 1
tablet/hari dan artane atau arkine 2 mg 3 × 1 tablet/hari.
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
 Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam.

29
e) Observasi
 Observasi perilaku dalam 24 jam.
 Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok.
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga.
1) Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah.
2) Tindakan
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat
pasien.
b) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan
(penyebab, tanda dan gejala, serta perilaku yang muncul dan
akibat dari perilaku tersebut).
c) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu
segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau
memukul benda/orang lain.
d) Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan.
 Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan
tindakan yang telah diajarkan oleh perawat.
 Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien
bila pasien dapat melakukan kegiatan tersebut secara tepat.
 Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus
dilakukan bila pasien menunjukkan gejala perilaku
kekerasan.
 Buat perencanaan pulang bersama keluarga.
3) Evaluasi
Evaluasi respons umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif
oleh perawat.Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi hal
berikut.
a) Perilaku, seperti menentang, mengancam, mata melotot.
b) Verbal, seperti bicara kasar, intonasi sedang, menghina orang
lain, menuntut, dan berdebat.

30
c) Emosi, seperti labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang,
merasa tidak aman.
d) Fisik, seperti pandangan tajam, tekanan darah masih
meningkat.
4) Rujukan
Hasilnya adalah jika kondisi tersebut tercapai, maka perawatan
dilanjutkan pada keluarga dan dirujuk ke perawat CMHN.
5) Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan
hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta surat rujukan.
C. Algoritma

31
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang
berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan
meliputi biologis, psikologis, dan sosial klien baik aktual yang timbul
secara bertahap maupun mendadak (Dep.Kes RI, 2005).
Perilaku yang berkaitan dengan perilaku kekerasan antara lain :
1. Menyerang atau menghindar (fight of flight)
2. Menyatakan secara asertif (assertiveness)
3. Memberontak (acting out)
4. Perilaku kekerasan

Tindakan kekerasan atau amuk yang ditujukan kepada diri sendiri, orang
lain maupun lingkungan

B. Saran
Perawat hendaknya menguasai asuhan keperawatan pada klien dengan
masalah perilaku kekerasan sehingga bisa membantu klien dan keluarga
dalam mengatasi masalahnya. Perilaku kekerasan dapat di cegah dengan
1. Selalu berfikir positif akan segala hal
2. Selalu mendekatkan diri pada tuhan yang maha esa
3. Menyibukkan diri dengan kegiatan positif
4. Jangan mencoba sesuatu yang tidak baik

32
33
DAFTAR PUSTAKA
Keliat, Ana Budi. Dkk. 2009. Model Praktik Keperawatan professional Jiwa,
Jakarta; EGC
Keliat, Ana Budi. Dkk. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Jakarta;
EGC
Yosep, Iyus. 2007.  Keperawatan Jiwa. Bandung; Refika AditamaStuart GW,
Sundeen. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta; EGC
Yusuf Ah., dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta :
Salemba Medika
Purwadianto, Agus, dkk, 2000. Kegawatdaruratan Medik. Jakarta: Binarupa
Aksara
Brunner dan Suddarth, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Vol. II, EGC:
Jakarta
Oman, Kathleen S. 2008.  Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta:
EGC
P.H, Diah.2016. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Perilaku
Kekerasan. Fakultas Ilmu Kesehatan UMP
P., Nindita. Penatalaksanaan Kgawatdaruratan Psikiatri. RS Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang

34