MAJELIS DIKTI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH KOTIM

Terakreditasi LAM-PTKes No : 0042/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2017
Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322 Telpon (Fax):0531-20652111

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

NY…UMUR….TAHUN…G…P…A…USIA KEHAMILAN…MINGGU. JANIN TUNGGAL
HIDUP INTRA UTERI (DISESUAIKAN DENGAN TRIMESTER)
DI ………………………….

Hari/Tanggal : …………………… Jam : ……………………

A. Data Subyektif
1. Identitas
Ibu Suami

Nama : ……………………. …………………….

Umur : ……………………. …………………….
Suku / Bangsa : ……………………. …………………….
Agama : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. …………………….
Alamat : ……………………. …………………….
No. Telp/Hp : ……………………. …………………….

2. Kunjungan Saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

a. Alasan kunjungan :
………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………
b. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Riwayat Perkawinan
Kawin…..kali. kawin pertama kali umur … tahun, dengan suami sekarang …. Tahun.

4. Riwayat Menstruasi
a. Umur menarche :…..tahun f. Banyaknya : …× ganti pembalut
b. Siklus :….hari g. Dismenorhea : ….
c. Terartur/Tidak :…. h. Flor ablus : ….
d. Lamanya :…. i. HPHT : ….
e. Sifat darah : encer/beku j. TP : ….

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G P A Hidup

Persalinan Nifas
Hamil JK BB
Tgl Umur Jenis Komplikasi Laktasi Komplikasi
Ke Penolong (LK/PR) Lahir
Lahir Kehamian Persalinan
Ibu Bayi
6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan
Mulai memakai Berhenti/Ganti Cara
No Jenis Kontrasesi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan

7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat keturunan kembar
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok……………………………………………………………………………
Minum jamu-jamuan………………………………………………………………
Minum-minuman keras………………………...………………………………….
Makan/mimum pantangan……………………………….………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun dll)…………….…
Hewan peliharaan………………………………………………………….………
8. Riwayat Hamil Sekarang
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan………..minggu. ANC di …………….
Frekuensi : Trimester I ………………kali
Trimester II ……………...kali
Trimester III ……………..kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan……….minggu, pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir…….kali.
c. Imunisasi TT
TT 1 : ……. TT 3 : ……
TT 2 : ……. TT 4 : ……
 9. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan Sebelum Hamil Saat Hamil
Frekuensi : ………………………. : ……………………….
Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….
Minum
Frekuensi : ………………………. : ……………………….
Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….

b. Pola eliminasi
Sebelum Hamil Saat Hamil
BAB BAB
Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….
Warna : …………………. Warna : ………………….
Konsistensi : …………………. Konsistensi : ………………….
Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….
BAK BAK
Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….
Warna : …………………. Warna : ………………….
Bau : …………………. Bau : ………………….
Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….

c. Pola aktivitas
Sebelum Hamil Saat Hamil
Kegiatan sehari-hari : ………………….. Kegiatan sehari-hari : …………………..
Istirahat/tidur : ……………jam/hari Istirahat/tidur : ……………jam/hari
Seksualitas Frekuensi : ……... Seksualitas Frekuensi : ……...
Keluhana : ……... Keluhan : ……...

d. Personal hygiene
Sebelum Hamil Saat Hamil
Kebiasaan mandi : ……………..kali/hari Kebiasaan mandi : ……………..kali/hari
Gosok gigi : ……………. kali/hari Gosok gigi : ……………. kali/hari
Ganti pakaian dalam : ……............ Ganti pakaian dalam : ……............

10. Data Psikososial dan spiritual

a. Penerimaan ibu terhadap kehamilan ini Diinginkan Tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu, suami dan keluarga terhadap kehamilan ini : ………………………..
c. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : ………………………..
d. Pengambilan keputusan dalam kelurga : ………………………..
e. Adat/kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : ………………………..
f. Ketaatan beribadah : ………………………..
g. Pemecahan masalah dalam keluarga : ………………………..
h. Pengetahuan tentang kehamilannya : ………………………..
i. Penghasilan dalam keluarga : ………………………..
j. Lingkungan yang berpengaruh : ………………………..
k. Yang menanggung biaya ANC : ………………………..

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ……………….
b. Kesadaran : ……………….
 c. Status emosional : ……………….
d. Tinggi Badan : ……..cm LILA : …….cm
e. Berat Badan : Sebelum hamil : …………..kg
Sekarang : …………kg
f. Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..° C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Leher
Edema wajah : ……………………………………………………………………
Cloasma gravidarum : + / - (dilingkari)
Mata : ……………………………………………………………………
Mulut : ……………………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………………
Payudara
Bentuk : ……………………………………………………………………
Areola mammae : …………………………………………………………………
Putting susu : ……………………………………………………………………
Colostrum : ……………………………………………………………………
b. Abdomen
Bentuk : ……………………………………………………………………
Bekas luka : ……………………………………………………………………
Strie gravidarum : …………………………………………………………………
Palpasi leopold
Leopold I : ……………………………………………………………………
Leopold II : ……………………………………………………………………
Leopold III : ……………………………………………………………………
Leopold IV : ……………………………………………………………………
TBJ : ……………………………………………………………………
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum ………………………..………….….…….
Frekuensi …………. Kali/menit.
c. Ekstermitas
Edema : ……………………………………………………………………
Varices : ……………………………………………………………………
Reflek patella : ……………………………………………………………………
Kuku : ……………………………………………………………………
Ketuk Costavertebra: …………………..…………………………………………
d. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………………………
Varices : ……………………………………………………………
Bekas luka : ……………………………………………………………
Kelenjar bartholoni : ……………………………………………………………
Pengeluaran : ……………………………………………………………
e. Anus
Hemoroid : ……………………………………………………………………
f. Pemeriksaan Panggul luar (bila perlu )
Distansia spinarum : ………………………………… cm
Distansia kristarum : ………………………………… cm
 Boudelogue : ………………………………… cm
Lingkar panggul : ………………………………… cm
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Hemoglobin : …………………………………
2) Golongan Darah : …………………………………
3) USG : …………………………………
4) Protein Urine : …………………………………
5) Glukosa Urine : …………………………………

C. Assessment :
1. Diagnose Kebidanan : …………………………………………………………….
a. Masalah : …………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………….
2. Diagnose Potensial : …………………………………………………………….
a. Masalah potensial : …………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………….
3. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : ……………………………………………………………
b. Kolaboraasi : ……………………………………………………………
c. Merujuk : ……………………………………………………………

D. Planning (termasuk implementasi dan Evaluasi)

Tanggal : ……………………………… Jam : ………………………………
1.
Dst….

Pembimbing Lahan (CI), Mahasiswa,

(……………………………..) (……………………………..)

Mengetahui
Pembimbing Akademik (CT),

(……………………………..)
 CATATAN PERKEMBANGAN IBU HAMIL
Hari / Tanggal : ………………. Jam : ……………….

S : ……………….……………….……………….……………….……………….
O : Keadaan Umum : ……………….
Kesadaran : ……………….
Status emosional : ……………….
Berat Badan : Sebelum hamil : …………..kg
Sekarang : …………kg
1. Pemeriksaan Tanda Vital
Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..° C
2. Pemeriksaan Fisik
Muka : ……………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………
Palpasi leopold :
Leopold I : ……………………………………………………………
Leopold II : ……………………………………………………………
Leopold III : ……………………………………………………………
Leopold IV : ……………………………………………………………
TBJ : ……………………………………………………………
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum ………………………..…………..
Frekuensi …………. Kali/menit.
Ekstremitas: Tidak ada oedema
A : NY…UMUR….TAHUN…G…P…A…USIA KEHAMILAN…MINGGU.
JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI (DISESUAIKAN DENGAN
TRIMESTER)

P :