CHECK LIST

VERIFIKASI KEABSAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

NAMA BAKAL CALON : MUHAMAD IKMAL ASSIDIQI

TEMPAT/TANGGALLAHIR : BANDUNG/02 AGUSTUS 1993
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : KP. PACINAN RT. 02 RW. 04
DESA CICALENGKA WETAN
KET
NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER

PEMERINTAH (RSUD)
2 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
(SKCK)
3 SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN
4 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOTIKA DAN
OBAT TERLARANG DARI BADAN NARKOTIKA
NASIONAL (BNN PROVINSI JAWA BARAT)
5 IZAJAH
SEKOLAH DASAR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SEKOLAH MENENGAH ATAS
DIPLOMA1 / S1
6 AKTE KELAHIRAN
7 KTP DAN KARTU KELUARGA

CICALENGKA WETAN, 22 AGUSTUS 2019

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA CICALENGKA WETAN

(……………………………………)