Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIPA)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal & Perijinan
Kabupaten -
Di –
Tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
No STRA :
TTL :
Pendidikan Terakhir : Apoteker
Tempat Praktik :
Alamat Praktik :
Alamat Rumah :
No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek

Apoteker di RSPP Betun sesuai peraturan Menteri Kesehatan No.889/Menkes/Per/V/2011
Tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malaka
b. Foto copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
c. Foto Copy STRA yang dilegalisir oleh KFN
d. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Maria Elvina Leki, S.Farm., Apt