SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a) Nama Lengkap : .....................................................................................

b) Tempat/Tgl Lahir/Agama : ................................ / ................................... / ...........
c) Pekerjaan : .....................................................................................
d) NIK : .....................................................................................
e) Alamat : .....................................................................................
RT : ......... RW : .......... Kel./Desa : ............................
Kecamatan : .......................... Kab./Kota : .....................
Provinsi : .................................................................

Orang tua/Walimurid dari calon peserta didik baru :

a) Nama Lengkap : ................................................................................L/P

b) Tempat/Tgl Lahir/Agama : ................................ / .............................. / ................
c) NISN : .....................................................................................
d) Nomor USBN/USMN : .....................................................................................
e) Asal SD/MI/Sederajat : .....................................................................................
f) Tahun Lulus : .....................................................................................

MENYATAKAN :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan

PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenarnya.

Depok, Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

ORANG TUA / WALIMURID

Ttd.
Materai Rp. 6.000,-