Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR CEK LIST

(UNTUK PENGAJUAN STR)

Pemohon : Ismaya Laili, AMK


Alamat : Jl. A. Yani km.4,5 Komp. Bina Brata no.9/E Kel. Kebun Bunga
Tempat Kerja : Puskesmas Terminal
Nomor HP : 081250091764

BUKTI
NO URAIAN
ADA TIDAK
1 Identitas (Fotocopi KTP/ SIM)
2 Fotocopi NIRA/ Kartuanggota PPNI
3 Tanda bukti pelunasan iuran anggota 1 tahun terakhir
4 Memiliki STR yang lama
5 Memiliki sertifikat kompetensi/ sertifikat profesi
6 Memiliki surat kesehatan fisik dan mental
Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan etika
7
profesi
8 Surat keterangan lama bekerja dari pimpinan tempat bekerja
9 Data kegiatan praktik profesional
10 Data Kegiatan ilmiah
11 Data Pengembangan ilmu pengetahuan
12 Data Kegiatan pengabdian kepada masyarakat
13 Surat Pernyataan Mengucapkan Sumpah Perawat
14 Pas Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

catatan :.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Banjarmasin, ............................ 2018


Verifikator DPD Kota Banjarmasin

Rahman Anshari, S.Kep., M.A.


NIRA. 63710026494