Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SOREANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan FKTP : 0120U0050420P000161

Kabupaten / Kota : KLINIK RAGA SEHAT(0120U005)
: KAB. BANDUNG(0120) 0120U0050420P000161

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD AL ihsan

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama
: SYALWA MAWARDHANI Umur : 16 Tahun : 30-Nov-2003
No. Kartu BPJS
: 0002479362579
Status : 4 Utama/Tangguna P (L / P)
Diagnosa n
: Other disorders of refraction (H52.6),
Myopia (H52.1)
Catatan
:

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 06 April 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Apr-2020

Jadwal Praktek Senin : 08:00 - 16:00, 08:00 - 16:00

: dr YANTI INDRAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Jul-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama
: SYALWA MAWARDHANI
Diagnosa
: .....................................................................................................................................
Terapi
: .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal :

................................ ................................tgl........................................

Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)