Oleh : …………………………….
Tanggal pengkajian : 24 Maret 2017
Waktu : 09.00 WIB
I. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. A : Tn. D
Umur : 22 tahun : 26 tahun
Agama : Islam : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : IRT : Karyawan
Alamat : Jl. Hang Lekir II No 2 RT/RW 011/06 Kebayoran Baru
No Telpon : 087738036000
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan mual-mual
2. Riwayat kehamilan saat ini : G:1 P:0 A:0
2.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 11 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Disminore : tidak ada
e. Sifat darah : cair, lendir
f. Bannyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
g. HPHT : 06 Februari 2017
h. TP : 15 November 2017
i. Usia kehamilan : masuk 6 minggu
2.2. Tanda- tanda kehamilan (TM 1)
a. Amenorrhea : Ya
b. Mual dan muntah : Ya
c. Tes kehamilan : Ya
d. Tanggal : 23 Maret 2017 hasilnya positif
e. Gerakan fetus belum dirasakan
2.3. Pemeriksaan Kehamilan
a. Ya, dimana PMB
Oleh Siapa Bidan
Berapa Kali 1 kali
b. Tidak ANC, alasan : -
2.4. Pengetahuan tentang Tanda-tanda kehamilan
1 Sakit Kepala √ √
2 Pandangan Kabar √ √
5 Demam Tinggi √ √
Sebelum Hamil
Pola makan dalam sehari : 3 kali sehari
Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk
Setelah Hamil
Pola makan dalam sehari : 2 kali sehari
Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk
(Perubahan makan yang dialami : ada perubahan makan yang dialami selama hamil yaitu
tidak suka dengan makan)
Sebelum Hamil
a. BAK : 4-5 kali sehari
Warna : Kuning jernih
b. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning Kecoklatan
Setelah Hamil
a. BAK : ± 6 kali sehari
Warna : Kuning jernih
b. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning Kecoklatan
Sebelum Hamil
a. Pola istirahat dan tidur : 7-8 jam sehari
b. Seksualitas : 3 kali seminggu
b. Pekerjaan : IRT
Setelah hamil
a. Pola istirahat dan tidur : siang ; 1 jam, malam ; ± 7 jam sehari
b. Seksualitas : 1 kali seminggu
c. Pekerjaan : mengurus rumah tangga
2.12. Personal Hyygiene : Mandi 2 kali sehari
a. Frekuensi Mengganti Pakaian : 2 kali mengganti pakaian dalam
TT 1 √ 23-03-2017
TT 2
TT 3
TT 4
TT 5
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
1 Hamil
ini
4. Riwayat kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita:
a. Jantung : tidak ada
b. Hipertensi : tidak ada
c. DM : tidak ada
d. Asma : tidak ada
e. Hepar : tidak ada
f. Anemia berat : tidak ada
g. PMS dan HIV/ AIDS : tidak ada
4.2. Perilaku kesehatan
a. Penggunaan alcohol / obat- obat sejenisnya : tidak ada
b. Pengkonsumsian jamu : tidak ada
c. Merokok : tidak ada
d. Vulva hygiene : 2 kali ganti celana dalam
5. Riwayat sosial
5.1. Kehamilan ini direncanakan : ya
Jenis Keteranga
No Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin n
1 L 24 Suami SMA Karyawan Sehat
2 L 56 Ayah SMA Tidak bekerja Sehat
3 P 50 Ibu SMP Tidak bekerja Sehat
5.4 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : Tidak ada
6. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, pembekuan darah, darah tinggi, diabetes, dll) :Tidak ada
II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik , Kesadaran : composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Vital Sign : TD : 120/80 R : 20x/m
N : 82x/m T : 36,5 oC
4. TB : 152cm,
5. BB sekarang : 49kg, BB sebelum hamil : 48kg
6. LILA :25,5 cm
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
2. Leher
a. Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
b. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
3. Dada
a. Jantung : suara jantung normal, loop doop
b. Paru-paru : tidak ada wheezing dan ronchii
c. Payudara
Pembesaran : iya
4. Abdomen
a. Bekas luka operasi : appendik
b. Posisi Uterus :
Leopold 1 :-
Leopold 2 :-
Leopold 3 :-
Leopold 4 :-
Penurunan :-
DJJ :-
Punctum maximum :-
=-
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
III. ANALISA
a. Diagnosa Ibu : Ibu G1P1A0 hamil 6 minggu dengan anemia ringan
b. Diagnosa Janin : janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
c. Masalah : tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat. Respon ibu:
ibu tahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Memberitahu ibu untuk makan-makan bergizi seimbang terutama sayuran hijau, dan buah-
buahan serta makanan yang mengandung protein tinggi dan menganjurkan ibu mengurangi
konsumsi teh, kopi, coklat, dan keju agar penyerapan SF ibu maksimal. Respon ibu: ibu
mengerti dan akan merubah pola nutrisinya.
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang dapat menambah Hb ibu seperti: Hati ayam,
daging merah, kuning telur, kacang, buah-buahan dan sayuran hijau. Serta menganjurkan ibu
untuk memeriksa ulang Hb saat kunjungan ulang.Respon ibu: ibu mengerti dan akan merubah
pola nutrisinya.
4. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang diberikan secara rutin yaitu: SF 2 x1, kalk 1x1, vit
C 1x1, asam folat 1x1 dan menganjurkan untuk meminum SF di pagi dan malam hari dengan
air putih atau air jeruk untuk mengurangi rasa mual setelah meminum SF.Respon ibu: ibu
mengerti dan akan melakukannya.
5. Mengajarkan ibu tentang body mekanik yang baik seperti: berjongkok jika ingin mengambil
barang dibawah dan miring terlebih dahulu sebelum bangundari berbaring, tidak berdiri
berlebihan.Respon ibu: ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygine seperti: sering mengganti celana dalam saat
ibu merasa lembab dan mengeringkan kemaluan dengan handuk atau tisu setelah buang
air.Respon ibu: ibu mengerti.
7. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti: mual-muntah berlebih, sakit kepala hebat,
keluar air-air tanpa disadari, dan nyeri perut hebat.Respon ibu: ibu mengerti.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kujungan ulang pada tanggal 20-4-2017. Respon ibu: ibu
mengerti.
Contoh SOAP Kehamilan Trimester II
Oleh : …………………………….
Tanggal pengkajian : 30 April 2017
Waktu : 17.00 WIB
I. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. A : Tn. D
Umur : 22 Tahun : 26 Tahun
Agama : Islam : Islam
Suku/ bangsa : Jawa : Jawa
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : IRT : Karyawan
Alamat : Jl. Hang Lekir II No 2 RT/RW 011/06 Kebayoran Baru
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Riwayat kehamilan saat ini : G: 1 P : 0 A: 0
2.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Disminore : tidak
e. Sifat darah : cair, lendir
f. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
g. HPHT : 23-10-2016
h. TP : 30-07-2017
i. Usia kehamilan : 27 minggu
2.2. Tanda- tanda kehamilan(TM 2)
a. Amenorrhea : Ya
b. Mual dan muntah : Tidak
c. Tes kehamilan : Ya
d. Tanggal : 5 Desember 2016, hasilnya positif
e. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 16 minggu
1 Sakit Kepala √ √
2 Pandangan Kabar √ √
5 Demam Tinggi √ √
7 Perdarahan Terus
√ √
Menerus
Sebelum Hamil
Pola makan dalam sehari : 3x dalam sehari
Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk
Setelah Hamil
Pola makan dalam sehari : 3x dalam sehari
Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk
Sebelum Hamil
a. BAK : 5-6 kali sehari
Setelah Hamil
a. BAK : ± 7-8 kali sehari
Warna : kuning jernih
b. BAB : 1x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Sebelum Hamil
a. Pola istirahat dan tidur : Siang : 1 jam malam : ± 7 jam
b. Seksualitas : 3 kali seminggu
c. Pekerjaan : IRT
Setelah hamil
a. Pola istirahat dan tidur : Siang : 1 jam malam : ± 7 jam
b. Seksualitas : 1 kali seminggu
c. Pekerjaan : IRT
TT 1 v Tanggal : 10-12-
2016
TT 2
TT 3
TT 4
TT 5
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Tidak ada
4. Riwayat kesehatan
4.2 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita:
d. Jantung : Tidak ada
e. Hipertensi : Tidak ada
f. DM : Tidak ada
g. Asma : Tidak ada
h. Hepar : Tidak ada
i. Anemia berat : Tidak ada
j. PMS dan HIV/ AIDS : Tidak ada
5.2. Perilaku kesehatan
e. Penggunaan alcohol / obat- obat sejenisnya : tidak
f. Pengkonsumsian jamu : tidak
g. Merokok : tidak
h. Vulva hygiene : 2x ganti celana dalam
6. Riwayat sosial
6.1. Kehamilan ini direncanakan : ya/ tidak
Jenis
No Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1. Laki-laki 26 Suami SMA Karyawan Sehat
2. Laki-laki 56 Ayah SMA Tidak bekerja Sehat
3. Perempua 50 Ibu SMP Tidak bekerja Sehat
n
5.5 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : Tidak Ada
7. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, pembekuan darah, darah tinggi, diabetes, dll) : tidak ada
II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : composmentis
2. Keadaan emosional : baik
3. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg R : 20x/menit
N : 82x/menit T : 36,5oC
4. TB : 152 cm cm,
5. BB sekarang : 52 kg, BB sebelum hamil : 48 kg
6. LILA : 24 cm
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Rambut
Kebersihan : bersih
Warna : hitam
Kekuatan akar : tidak rontok
b. Muka : bersih, tidak odem, tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
d. Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis
e. Bibir : tidak pecah-pecah
Lidah : bersih
Gigi : tidak ada caries
Gusi : tidak bengkak, tidak berdarah
Leher
f. Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
g. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
2. Dada
a. Jantung : suara jantung normal, loop doop
b. Paru-paru : tidak ada wheezing dan ronchii
c. Payudara
Pembesaran : iya
Putting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : (-)
Simetris : iya
Benjolan : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Hiperpigmentasi : iya
3. Abdomen
a. Bekas luka operasi : tidak ada
Penurunan :
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
III. ANALISA
a. Diagnosa Ibu : G1P0A0 hamil 27 minggu dengan anemia ringan
b. Diagnosa Janin : tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala
c. Masalah :
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat → ibu
mengerti.
2. Memberitahu ibu untuk makan-makan bergizi seimbang terutama sayuran hijau, dan buah-
buahan serta makanan yang mengandung protein tinggi. Anjurkan ibu mengurangi konsumsi
teh, kopi, coklat, dan keju agar penyerapan SF ibu maksimal → ibu mengerti.
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang dapat menambah Hb ibu seperti : Hati ayam,
daging merah, kuning telur, kacang, buah-buahan dan sayuran hijau. Serta menganjurkan ibu
untuk memeriksa ulang Hb saat kunjungan ulang → ibu mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang diberikan secara rutin yaitu : SF 2 x1, kalk 1x1,
vit C 1x1, asam folat 1x1 dan menganjurkan untuk meminum SF di pagi dan malam hari
dengan air putih atau air jeruk untuk mengurangi rasa mual setelah meminum SF → ibu
mengerti.
5. Mengajarkan ibu tentang body mekanik yang baik seperti : berjongkok jika ingin mengambil
barang dibawah dan miring terlebih dahulu sebelum bangundari berbaring, tidak berdiri
berlebihan → ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygine seperti : sering mengganti celana dalam
saat ibu merasa lembab dan mengeringkan kemaluan dengan handuk atau tisu setelah
buang air → ibu mengerti.
7. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti : mual-muntah berlebih, sakit kepala hebat,
keluar air-air tanpa disadari, dan nyeri perut hebat → ibu mengerti.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kujungan ulang pada tanggal 30-5-2017 → ibu mengerti.
Contoh SOAP Kehamilan Trimester III
Oleh :
Tanggal pengkajian : 27 Desember 2017
Waktu : 10.00 WIB
I. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. M : Tn. R
Umur : 21 tahun : 30 tahun
Agama : Islam : Islam
Suku/ bangsa : Betawi / Indonesia : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMK : SMK
Pekerjaan : IRT : Karyawan
Alamat : Jl.Kampung deret RT 12/05 kebayoran baru
No Telpon : 083890708508
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu mengeluh keputihan, tidak berbau, berwarna
putih bening
2. Riwayat kehamilan saat ini : G: 2 P : 0 A: 1.
2.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lama : 5 hari
d. Disminore : tidak ada
e. Sifat darah : encer
f. Bannyaknya : Normal, 3 kali ganti pembalut
g. HPHT : 24 April 2016
1 Sakit Kepala
2 Pandangan Kabar
5 Demam Tinggi
Sebelum Hamil
Pola makan dalam sehari : 2-3 kali sehari
Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk , susu
Setelah Hamil
Pola makan dalam sehari : 2-3 kali sehari,
Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk , susu
Sebelum Hamil
a. BAK : 2-3 kali sehari
Setelah Hamil
c. BAK : ± 5 kali sehari
Warna : kuning jernih
BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Sebelum Hamil
a. Pola istirahat dan tidur : bekerja seperti biasa
b. Seksualitas : 1 minggu sekali
c. Pekerjaan : ibu rumah tangga
Setelah hamil
a. Pola istirahat dan tidur : siang ; 1 jam, malam ; ± 7 jam
b. Seksualita : tidak teratur
c. Pekerjaan : ibu rumah tangga
TT 1 v 31 Mei 2016
TT 2 v 29 Juli 2016
TT 3
TT 4
TT 5
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
4. Riwayat kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita:
a. Jantung : tidak ada
b. Hipertensi : tidak ada
c. DM : tidak ada
d. Asma : tidak ada
e. Hepar : tidak ada
f. Anemia berat : tidak ada
g. PMS dan HIV/ AIDS : tidak ada
4.2 Perilaku kesehatan
a. Penggunaan alcohol / obat- obat sejenisnya : tidak ada
b. Pengkonsumsian jamu : tidak ada
c. Merokok : tidak ada
d. Vulva hygiene : 2 kali ganti celana dalem
5 Riwayat sosial
5.1 Kehamilan ini direncanakan : ya
Jika tidak alasan :
5.2 Status perkalinan : menikah, jumlah : 1 kali
lama : 1 tahun
5.3 Susunan keluarga yang tinggal serumah
Jenis
No Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 LK 58 Bapak kandung SMP Wirausaha Sehat
2 PR 50 Ibu kandung SD IRT Sehat
3 LK 30 Suami SMK Karyawan Swasta Sehat
4 PR 21 Istri SMK IRT Sehat
5 PR 17 Adik Kandung SMP Pelajar Sehat
6 Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, pembekuan darah, darah tinggi, diabetes, dll)
:Tidak ada
II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik , Kesadaran :
composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Vital Sign : TD : 100/70 mmHg R : 24x/m
N : 83x/m T : 36,5 oC
4. TB : 160cm,
5. BB sekarang : 50 kg, BB sebelum hamil : 40 kg
6. LILA : 22 cm
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Rambut : bersih,
Kebersihan : bersih, tidak ada ketombe
Warna : hitam
Kekuatan akar : tidak rontok
b. Muka : bersih, tidak odem, tidak ada cloasma gravidarum
Kelopak mata : simetris
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
c. Hidung : simetris, ada 2 lubang
d. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
e. Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis
Bibir : merah, ada 2 simetris
Lidah : merah
Gigi : tidak ada caries dan tidak ada gigi berlubang
Gusi : tidak ada pembengkakan
2. Leher
a. Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
b. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
3. Dada
a. Jantung : normal, lup dup
b. Paru-paru : normal, tidak ada wheezing dan ronchii
c. Payudara
Pembesaran : iya
Leopold 4 : konvergen
Penurunan :-
DJJ : 136x/menit
=-
= (29-13)x155 ± 10% = 2480 gram ± 10 %
8. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : lordosis, fisiologis
Nyeri Pinggang : tidak ada
9. Ektremitas
Ekstremitas Atas : simetris
Oedeme : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Ektremitas Bawah : simetris
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak
Varises : tidak ada
Refleks Patella : (+/+), kanan dan kiri
10. Anogenital
Perimium : tidak dilakukan pemeriksaan
Vulva dan vagina : tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran pervaginam : tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar bartholini : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ukuran Panggul Luar : tidak dilakukan pemeriksaan
a. Distansia Cristarum ……………………………………..
b. Distansia Spinarum ……………………………………...
c. Distansia Tuberum ………………………………………
d. Conjugata Vera ………………………………………….
e. Ukuran Panggul Luar ……………………………………
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
III. ANALISA
a. Diagnosa Ibu : Ibu G2P0A1 hamil 35 minggu dengan anemia
b. Diagnosa Janin : janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
c. Masalah : tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan dan melakukan informed consent kepada ibu untuk menjadi pasien komprehensif
→ ibu setuju dan menandatangani informed consent.
2. Menginformasikan ibu hasil pemeriksaan kepada ibu → ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memberikan edukasi tentang pola nutrisi yang seimbang dengan mengkonsumsi makanan
yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi, asam folat, dan kalsium seperti daging,
ikan,susu, telur, hati, sayuran berdaun hijau, buah-buahan, kacang- kacangan dan minum air
putih sekitar 13 gelasperhari→ ibu memahami apa yang disampaikan.
4. Memberikan edukasi tentang personal hyginene untuk membantu mengurangi keluhan
keputihan yang dirasakanseperti memberisihkan anogenital dari arah depan ke belakang,
mengeringkan anogentital setiap sesudah BAK dan BAB, sering mengganti pakaian dalam,
menggunakan pakaian dalam dari bahan katun yang dapat menyerap keringat → ibu
memahami apa yang disampaikan.
5. Memberikan edukasi tentang tanda-tanda bahaya kehamilan TM III yaitu sakit kepala hebat,
penglihatan kabur, bengkakdi wajah dan jari-jari tangan, keluar cairan atau perdarahan
pervaginam, gerakan janin berkurang, nyeri perut hebat, apabila merasakan salah satu tanda
tersebut segera datang ke puskesmas → ibu memahami apa yang disampaikan.
6. Melakukan pengkajian dalam penentuan tempat persalinan → ibu menentukan ingin besalin di
Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru.
7. Memberitahu ibu untuk selalu memantau pergerakan janinnya dirumah minimal 12x/hari, dapat
dilakukan dengan cara menghitung karet gelang atau mencatat setiap janin bergerak → ibu
memahami apa yang disampaikan dan akan lebih sering memantau pergerakan janinnya.
8. Menanyakan kepada ibu tentang kepemilikkan BPJS → ibu memiliki BPJS dan BPJS sudah
aktif.
9. Memberikan terapi
SF 200mg 3X1
B12 50mg 1X1
Vit C 50mg 1X1