Anda di halaman 1dari 28

Contoh SOAP Kehamilan Trimester I

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


TERHADAP NY. A
DI PUSKESMAS

Oleh : …………………………….
Tanggal pengkajian : 24 Maret 2017
Waktu : 09.00 WIB

I. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS

Istri Suami
Nama : Ny. A : Tn. D
Umur : 22 tahun : 26 tahun
Agama : Islam : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : IRT : Karyawan
Alamat : Jl. Hang Lekir II No 2 RT/RW 011/06 Kebayoran Baru
No Telpon : 087738036000

B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan mual-mual
2. Riwayat kehamilan saat ini : G:1 P:0 A:0
2.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 11 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Disminore : tidak ada
e. Sifat darah : cair, lendir
f. Bannyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
g. HPHT : 06 Februari 2017
h. TP : 15 November 2017
i. Usia kehamilan : masuk 6 minggu
2.2. Tanda- tanda kehamilan (TM 1)
a. Amenorrhea : Ya
b. Mual dan muntah : Ya
c. Tes kehamilan : Ya
d. Tanggal : 23 Maret 2017 hasilnya positif
e. Gerakan fetus belum dirasakan
2.3. Pemeriksaan Kehamilan
a. Ya, dimana PMB
Oleh Siapa Bidan
Berapa Kali 1 kali
b. Tidak ANC, alasan : -
2.4. Pengetahuan tentang Tanda-tanda kehamilan

NO Pengetahuan Pengetahuan Klien Mengalami

Tahu Tidak Tahu Ya Tidak

1 Sakit Kepala √ √

2 Pandangan Kabar √ √

3 Mual muntah Berlebih √ √

4 Gerakan Janin Berkurang √ √

5 Demam Tinggi √ √

Keluar Cairan Pervaginam


6 √ √
(KPD)

7 Perdarahan Terus Menerus √ √

8 Bengkak Pada Ekstremitas √ √

2.5. Perencanaan KB Setelah Melahirkan


Jenis : Ya, KB Suntik 3 bulan
Tidak, Alasan :
2.6. Persiapan Persalinan (P4K) Terdiri dari :
a. Kepemilikan Stiker P4K
ada :
Tidak ada : Ya
b. Persiapan Tempat Persalinan
Rencana penolong persalinan
Tenaga Kesehatan, oleh Siapa : 1. Bidan Y.
2. Bidan R.
Non Tenaga Kesehatan , Oleh Siapa
Belum Tahu, Alasan
c. Pendamping Persalinan Suami dan Ibu Kandung
d. Perencanaan Biaya Persalinan
Sudah direncanakan
Belum direncanakan
e. Transportasi yang digunakan
Ada : Ada, mobil
tidak ada :
f. Gol Darah
Tidak Tahu, Alasan :
Tahu , Jenis : A/B/AB/O
Calon Pendonor Darah : ada/ Tidak ada, Siapa : 1. Kakak Kandung (Ny. S.)
2. Sepupu (Nn. S.)
2.7. Keluhan yang dirasakan
a. Rasa lelah : Tidak
b. Mual-mual : Ya
c. Malas beraktifitas : Ya
d. Panas, menggigil : Tidak
e. Sakit kepala : Tidak
f. Penglihatan kabur : Tidak
g. Rasa nyeri atau panas saat BAK : Tidak
h. Rasa gatal pada vulva dan vagina dan sekitarnya: Tidak
i. Nyeri, kemerahan pada tungkai : Tidak
j. Lain-lain : Tidak
2.8. Penapisan kehamilan
a. Riwayat SC : ya/tidak, jika ya tahun.......
b. Perdarahan Pervaginam : ya/tidak
c. Persalinan Kurang Bulan (UK<37 minggu) : ya/tidak
d. Ketuban pecah disetasi Mekonium yang Kental : ya/tidak
e. Ketuban Pecah Lama : ya/tidak
f. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (37 minggu) : ya/tidak
g. Ikterus : ya/tidak
h. Anemia Berat : ya/tidak
i. Infeksi : ya/tidak
j. Pre eklamsia (HT dalam Kehamilan) : ya/tidak
k. TFU 40cm/lebih : ya/tidak
l. Gawat Janin : ya/tidak
m. Primipara dalam fase aktif kala 1 persalinan kepala janin 5/5 : ya/tidak
n. Presentasi bukan belakang kepala : ya/tidak
o. Presentasi ganda (majemuk) : ya/tidak
p. Kehamilan ganda (gamelli) : ya/tidak
q. Tali pusat menumbung : ya/tidak
r. Syok : ya/tidak
2.9. Diet atau makanan

Sebelum Hamil
 Pola makan dalam sehari : 3 kali sehari
 Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk

Setelah Hamil
 Pola makan dalam sehari : 2 kali sehari
 Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk
(Perubahan makan yang dialami : ada perubahan makan yang dialami selama hamil yaitu
tidak suka dengan makan)

2.10. Pola Eliminasi

Sebelum Hamil
a. BAK : 4-5 kali sehari
Warna : Kuning jernih
b. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning Kecoklatan

Setelah Hamil
a. BAK : ± 6 kali sehari
Warna : Kuning jernih
b. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning Kecoklatan

2.11. Aktivitas Sehari-hari

Sebelum Hamil
a. Pola istirahat dan tidur : 7-8 jam sehari
b. Seksualitas : 3 kali seminggu
b. Pekerjaan : IRT

Setelah hamil
a. Pola istirahat dan tidur : siang ; 1 jam, malam ; ± 7 jam sehari
b. Seksualitas : 1 kali seminggu
c. Pekerjaan : mengurus rumah tangga
2.12. Personal Hyygiene : Mandi 2 kali sehari
a. Frekuensi Mengganti Pakaian : 2 kali mengganti pakaian dalam

2.13. Status Imunisasi

Imunisasi TT YA TIDAK Keterangan

TT 1 √ 23-03-2017

TT 2

TT 3

TT 4

TT 5
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

NO Kelainan Anak ASI Ekslusif Riwayat KB Yang di


Tahun Tempat Usia Jenis
Penolong gunakan
partus partus kehamilan partus
hml prts Nfs L/P BB PB YA TIDAK Alasan Tidak
ASI

1 Hamil
ini

4. Riwayat kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita:
a. Jantung : tidak ada
b. Hipertensi : tidak ada
c. DM : tidak ada
d. Asma : tidak ada
e. Hepar : tidak ada
f. Anemia berat : tidak ada
g. PMS dan HIV/ AIDS : tidak ada
4.2. Perilaku kesehatan
a. Penggunaan alcohol / obat- obat sejenisnya : tidak ada
b. Pengkonsumsian jamu : tidak ada
c. Merokok : tidak ada
d. Vulva hygiene : 2 kali ganti celana dalam

5. Riwayat sosial
5.1. Kehamilan ini direncanakan : ya

Jika tidak alasan :-


5.2. Status perkalinan : menikah/ tidak, jumlah :menikah, 1 kali, lama : 10 bulan

5.3. Susunan keluarga yang tinggal serumah

Jenis Keteranga
No Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin n
1 L 24 Suami SMA Karyawan Sehat
2 L 56 Ayah SMA Tidak bekerja Sehat
3 P 50 Ibu SMP Tidak bekerja Sehat

5.4 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : Tidak ada

6. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, pembekuan darah, darah tinggi, diabetes, dll) :Tidak ada

II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik , Kesadaran : composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Vital Sign : TD : 120/80 R : 20x/m
N : 82x/m T : 36,5 oC
4. TB : 152cm,
5. BB sekarang : 49kg, BB sebelum hamil : 48kg
6. LILA :25,5 cm

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok

Kebersihan : bersih, tidak ada ketombe


Warna : hitam
Kekuatan akar : tidak rontok
b. Muka : bersih, tidak odem, tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
d. Hidung : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
e. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
f. Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis
Bibir : merah muda, tidak pucat
Lidah : bersih
Gigi : tidak ada caries
Gusi : merah muda

2. Leher
a. Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
b. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

3. Dada
a. Jantung : suara jantung normal, loop doop
b. Paru-paru : tidak ada wheezing dan ronchii
c. Payudara
Pembesaran : iya

Putting susu : menonjol


Pengeluaran ASI : tidak ada
Simetris : iya
Benjolan : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Hiperpigmentasi : iya, areola

4. Abdomen
a. Bekas luka operasi : appendik

Pembesaran : sesuai usia kehamilan


Benjolan : tidak ada
Pembesaran lien dan liver : tidak ada
Linea : ada
Acites : tidak ada
Tumor : tidak ada

b. Posisi Uterus :
Leopold 1 :-

Leopold 2 :-

Leopold 3 :-

Leopold 4 :-

TFU Mc Donald : teraba balotemen

Penurunan :-

DJJ :-

Punctum maximum :-

TBJ ( rumus Niswander ) = ( 1,2 x TFU – 7,7 ) x 100 gr ± 150 gr

=-

5. Punggung dan pinggang :


Posisi punggung : normal
Nyeri Pinggang : tidak ada
6. Ektremitas
Ekstremitas Atas : simetris
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Ektremitas Bawah
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks Patella : (+), kanan dan kiri
7. Anogenital : tidak dilakukan
Perineum :-
Vulva dan vagina :-
Pengeluaran pervaginam :-
Kelenjar bartholini :-
Anus :-
8. Ukuran Panggul Luar : Tidak dilakukan
a. Distansia Cristarum ……………………………………..
b. Distansia Spinarum ……………………………………...
c. Distansia Tuberum ………………………………………
d. Conjugata Vera ………………………………………….
e. Ukuran Panggul Luar ……………………………………

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

Golongan Darah :A+


Hepatitis : Negatif
Malaria : Negatif
HIV : Negatif
Hb : 8, 8 gr/dL
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
2. Radiologi /USG /DLL : Tidak dilakukan

III. ANALISA
a. Diagnosa Ibu : Ibu G1P1A0 hamil 6 minggu dengan anemia ringan
b. Diagnosa Janin : janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
c. Masalah : tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat. Respon ibu:
ibu tahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Memberitahu ibu untuk makan-makan bergizi seimbang terutama sayuran hijau, dan buah-
buahan serta makanan yang mengandung protein tinggi dan menganjurkan ibu mengurangi
konsumsi teh, kopi, coklat, dan keju agar penyerapan SF ibu maksimal. Respon ibu: ibu
mengerti dan akan merubah pola nutrisinya.
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang dapat menambah Hb ibu seperti: Hati ayam,
daging merah, kuning telur, kacang, buah-buahan dan sayuran hijau. Serta menganjurkan ibu
untuk memeriksa ulang Hb saat kunjungan ulang.Respon ibu: ibu mengerti dan akan merubah
pola nutrisinya.
4. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang diberikan secara rutin yaitu: SF 2 x1, kalk 1x1, vit
C 1x1, asam folat 1x1 dan menganjurkan untuk meminum SF di pagi dan malam hari dengan
air putih atau air jeruk untuk mengurangi rasa mual setelah meminum SF.Respon ibu: ibu
mengerti dan akan melakukannya.
5. Mengajarkan ibu tentang body mekanik yang baik seperti: berjongkok jika ingin mengambil
barang dibawah dan miring terlebih dahulu sebelum bangundari berbaring, tidak berdiri
berlebihan.Respon ibu: ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygine seperti: sering mengganti celana dalam saat
ibu merasa lembab dan mengeringkan kemaluan dengan handuk atau tisu setelah buang
air.Respon ibu: ibu mengerti.
7. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti: mual-muntah berlebih, sakit kepala hebat,
keluar air-air tanpa disadari, dan nyeri perut hebat.Respon ibu: ibu mengerti.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kujungan ulang pada tanggal 20-4-2017. Respon ibu: ibu
mengerti.
Contoh SOAP Kehamilan Trimester II

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


TERHADAP NY.A
DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN S

Oleh : …………………………….
Tanggal pengkajian : 30 April 2017
Waktu : 17.00 WIB

I. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS

Istri Suami
Nama : Ny. A : Tn. D
Umur : 22 Tahun : 26 Tahun
Agama : Islam : Islam
Suku/ bangsa : Jawa : Jawa
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : IRT : Karyawan
Alamat : Jl. Hang Lekir II No 2 RT/RW 011/06 Kebayoran Baru

B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Riwayat kehamilan saat ini : G: 1 P : 0 A: 0
2.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Disminore : tidak
e. Sifat darah : cair, lendir
f. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
g. HPHT : 23-10-2016
h. TP : 30-07-2017
i. Usia kehamilan : 27 minggu
2.2. Tanda- tanda kehamilan(TM 2)
a. Amenorrhea : Ya
b. Mual dan muntah : Tidak
c. Tes kehamilan : Ya
d. Tanggal : 5 Desember 2016, hasilnya positif
e. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 16 minggu

2.3. Pemeriksaan Kehamilan


a. Ya, dimana PMB
Oleh Siapa Bidan
Berapa Kali 6 kali
b. Tidak ANC, alasan : -
2.4. Pengetahuan tentang Tanda-tanda kehamilan

NO Pengetahuan Pengetahuan Klien Mengalami

Tahu Tidak Tahu Ya Tidak

1 Sakit Kepala √ √

2 Pandangan Kabar √ √

3 Mual muntah Berlebih √ √

4 Gerakan Janin Berkurang √ √

5 Demam Tinggi √ √

6 Keluar Cairan Pervaginam


√ √
(KPD)

7 Perdarahan Terus
√ √
Menerus

8 Bengkak Pada Ekstremitas √ √

2.5. Perencanaan KB Setelah Melahirkan


Jenis : KB Implant
Tidak, Alasan :
2.6. Persiapan Persalinan (P4K) Terdiri dari :
a. Kepemilikan Stiker P4K
ada : Ada
Tidak ada :
b. Persiapan Tempat Persalinan
Rencana penolong persalinan
Tenaga Kesehatan, oleh Siapa : 1. Bidan W.
2. Bidan J.
Non Tenaga Kesehatan , Oleh Siapa
Belum Tahu, Alasan -
c. Pendamping Persalinan Ibu Kandung
d. Perencanaan Biaya Persalinan
Sudah direncanakan
Belum direncanakan
e. Transportasi yang digunakan
Ada : Ada, Mobil
tidak ada :
f. Gol Darah
Tidak Tahu, Alasan :
Tahu , Jenis :A
Calon Pendonor Darah : ada/ Tidak ada, Siapa : 1. Bibi (Ny. L)
2. Paman (Tn. E)
2.7. Keluhan yang dirasakan
a. Rasa lelah : Ya
b. Mual-mual : Tidak
c. Malas beraktifitas : Ya
d. Panas, menggigil : Tidak
e. Sakit kepala : Tidak
f. Penglihatan kabur : Tidak
g. Rasa nyeri atau panas saat BAK : Tidak
h. Rasa gatal pada vulva dan vagina dan sekitarnya : Tidak
i. Nyeri, kemerahan pada tungkai : Tidak
j. Lain-lain : Tidak ada

2.8. Penapisan kehamilan


a. Riwayat SC : ya/tidak, jika ya tahun
b. Perdarahan Pervaginam : ya/tidak
c. Persalinan Kurang Bulan (UK<37 minggu) : ya/tidak
d. Ketuban pecah disetasi Mekonium yang Kental : ya/tidak
e. Ketuban Pecah Lama : ya/tidak
f. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (37 minggu) : ya/tidak
g. Ikterus : ya/tidak
h. Anemia Berat : ya/tidak
i. Infeksi : ya/tidak
j. Pre eklamsia (HT dalam Kehamilan) : ya/tidak
k. TFU 40cm/lebih : ya/tidak
l. Gawat Janin : ya/tidak
m. Primipara dalam fase aktif kala 1 persalinan kepala janin 5/5 : ya/tidak
n. Presentasi bukan belakang kepala : ya/tidak
o. Presentasi ganda (majemuk) : ya/tidak
p. Kehamilan ganda (gamelli) : ya/tidak
q. Tali pusat menumbung : ya/tidak
r. Syok : ya/tidak

2.9. Diet atau makanan

Sebelum Hamil
 Pola makan dalam sehari : 3x dalam sehari
 Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk

Setelah Hamil
 Pola makan dalam sehari : 3x dalam sehari
 Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk

2.10. Pola Eliminasi

Sebelum Hamil
a. BAK : 5-6 kali sehari

Warna : kuning jernih


b. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan

Setelah Hamil
a. BAK : ± 7-8 kali sehari
Warna : kuning jernih
b. BAB : 1x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan

2.11. Aktivitas Sehari-hari

Sebelum Hamil
a. Pola istirahat dan tidur : Siang : 1 jam malam : ± 7 jam
b. Seksualitas : 3 kali seminggu
c. Pekerjaan : IRT

Setelah hamil
a. Pola istirahat dan tidur : Siang : 1 jam malam : ± 7 jam
b. Seksualitas : 1 kali seminggu
c. Pekerjaan : IRT

2.12. Personal Hyygiene : Mandi 2 kali sehari


a. Frekuensi Mengganti Pakaian : 2 kali sehari

2.13. Status Imunisasi

Imunisasi TT YA TIDAK Keterangan

TT 1 v Tanggal : 10-12-
2016

TT 2

TT 3

TT 4

TT 5
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Tidak ada

NO Kelainan Anak ASI Ekslusif Riwayat KB Yang


Tahun Tempat Usia Jenis
Penolong gunakan
partus partus kehamilan partus
hml prts Nfs L/P BB PB YA TIDAK Alasan Tidak
ASI
1. Hamil ini
1.

4. Riwayat kesehatan
4.2 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita:
d. Jantung : Tidak ada
e. Hipertensi : Tidak ada
f. DM : Tidak ada
g. Asma : Tidak ada
h. Hepar : Tidak ada
i. Anemia berat : Tidak ada
j. PMS dan HIV/ AIDS : Tidak ada
5.2. Perilaku kesehatan
e. Penggunaan alcohol / obat- obat sejenisnya : tidak
f. Pengkonsumsian jamu : tidak
g. Merokok : tidak
h. Vulva hygiene : 2x ganti celana dalam

6. Riwayat sosial
6.1. Kehamilan ini direncanakan : ya/ tidak

Jika tidak alasan :-


6.2. Status perkalinan : menikah/ tidak, jumlah : 1 kali, lama : 2 tahun

6.3. Susunan keluarga yang tinggal serumah

Jenis
No Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1. Laki-laki 26 Suami SMA Karyawan Sehat
2. Laki-laki 56 Ayah SMA Tidak bekerja Sehat
3. Perempua 50 Ibu SMP Tidak bekerja Sehat
n

5.5 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : Tidak Ada

7. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, pembekuan darah, darah tinggi, diabetes, dll) : tidak ada

II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : composmentis
2. Keadaan emosional : baik
3. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg R : 20x/menit
N : 82x/menit T : 36,5oC
4. TB : 152 cm cm,
5. BB sekarang : 52 kg, BB sebelum hamil : 48 kg
6. LILA : 24 cm

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Rambut

Kebersihan : bersih
Warna : hitam
Kekuatan akar : tidak rontok
b. Muka : bersih, tidak odem, tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
d. Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis
e. Bibir : tidak pecah-pecah
Lidah : bersih
Gigi : tidak ada caries
Gusi : tidak bengkak, tidak berdarah
Leher
f. Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
g. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
2. Dada
a. Jantung : suara jantung normal, loop doop
b. Paru-paru : tidak ada wheezing dan ronchii
c. Payudara
Pembesaran : iya
Putting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : (-)
Simetris : iya
Benjolan : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Hiperpigmentasi : iya
3. Abdomen
a. Bekas luka operasi : tidak ada

Pembesaran : sesuai masa kehamilan


Benjolan : tidak ada
Pembesaran lien dan liver : tidak ada
Linea : linea alba, striae livide
Acites : tidak ada
Tumor : tidak ada
b. Posisi Uterus
Leopold 1 : 3 jari diatas pusat
teraba satu bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting
Leopold 2 : Bagian kanan : teraba tahanan
keras,memanjang
Bagian kiri : teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold 3 : teraba satu bagian besar, bulat, keras, melenting
Leopold 4 : Konvergen
TFU Mc Donald : 25 cm

Penurunan :

DJJ : 138 x/menit

Punctum maximum : sebelah kanan bawah pusat

TBJ ( rumus Niswander ) = ( 1,2 x TFU – 7,7 ) x 100 gr ± 150 gr

4. Punggung dan pinggang


Posisi punggung : normal
Nyeri Pinggang : tidak ada
5. Ektremitas
Ekstremitas Atas : simetris
Oedeme : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Ektremitas Bawah : simetris
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks Patella : (+)/(+)

6. Anogenital : tidak dilakukan


Perineum :
Vulva dan vagina :
Pengeluaran pervaginam :
Kelenjar bartholini :
Anus :
Ukuran Panggul Luar
a. Distansia Cristarum
b. Distansia Spinarum
c. Distansia Tuberum
d. Conjugata Vera
e. Ukuran Panggul Luar

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

Golongan Darah :A+


Hepatitis : negatif
Malaria : negatif
HIV : negatif
Hb : 12,2 tanggal, : 23-11-2016
Protein : negatif
Glukosa : negatif
Radiologi /USG /DLL : PITC negative, Sifilis Negatif, HBsAg negatif

III. ANALISA
a. Diagnosa Ibu : G1P0A0 hamil 27 minggu dengan anemia ringan
b. Diagnosa Janin : tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala
c. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat → ibu
mengerti.
2. Memberitahu ibu untuk makan-makan bergizi seimbang terutama sayuran hijau, dan buah-
buahan serta makanan yang mengandung protein tinggi. Anjurkan ibu mengurangi konsumsi
teh, kopi, coklat, dan keju agar penyerapan SF ibu maksimal → ibu mengerti.
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang dapat menambah Hb ibu seperti : Hati ayam,
daging merah, kuning telur, kacang, buah-buahan dan sayuran hijau. Serta menganjurkan ibu
untuk memeriksa ulang Hb saat kunjungan ulang → ibu mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang diberikan secara rutin yaitu : SF 2 x1, kalk 1x1,
vit C 1x1, asam folat 1x1 dan menganjurkan untuk meminum SF di pagi dan malam hari
dengan air putih atau air jeruk untuk mengurangi rasa mual setelah meminum SF → ibu
mengerti.
5. Mengajarkan ibu tentang body mekanik yang baik seperti : berjongkok jika ingin mengambil
barang dibawah dan miring terlebih dahulu sebelum bangundari berbaring, tidak berdiri
berlebihan → ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygine seperti : sering mengganti celana dalam
saat ibu merasa lembab dan mengeringkan kemaluan dengan handuk atau tisu setelah
buang air → ibu mengerti.
7. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti : mual-muntah berlebih, sakit kepala hebat,
keluar air-air tanpa disadari, dan nyeri perut hebat → ibu mengerti.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kujungan ulang pada tanggal 30-5-2017 → ibu mengerti.
Contoh SOAP Kehamilan Trimester III

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


TERHADAP NY. M
DI PUSKESMAS

Oleh :
Tanggal pengkajian : 27 Desember 2017
Waktu : 10.00 WIB

I. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS

Istri Suami
Nama : Ny. M : Tn. R
Umur : 21 tahun : 30 tahun
Agama : Islam : Islam
Suku/ bangsa : Betawi / Indonesia : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMK : SMK
Pekerjaan : IRT : Karyawan
Alamat : Jl.Kampung deret RT 12/05 kebayoran baru
No Telpon : 083890708508

B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu mengeluh keputihan, tidak berbau, berwarna
putih bening
2. Riwayat kehamilan saat ini : G: 2 P : 0 A: 1.
2.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lama : 5 hari
d. Disminore : tidak ada
e. Sifat darah : encer
f. Bannyaknya : Normal, 3 kali ganti pembalut
g. HPHT : 24 April 2016

(hari pertama haid bulan terakhir)


h. TP : 31 Januari 2017
i. Usia kehamilan : 35 minggu

2.2. Tanda- tanda kehamilan(TM 1)


a. Amenorrhea : tidak ada
b. Mual dan muntah : Ya
c. Tes kehamilan : Ya
d. Tanggal : 30 Mei 2017 hasilnya positif
Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ≥ 10 kali

2.3. Pemeriksaan Kehamilan


a. Ya, dimana : Puskesmas Kebayoran Baru
Oleh Siapa: Bidan
Berapa Kali : 7x
b. Tidak ANC, alasan : -

2.4. Pengetahuan tentang Tanda-tanda kehamilan

NO Pengetahuan Pengetahuan Klien Mengalami

Tahu Tidak Tahu Ya Tidak

1 Sakit Kepala

2 Pandangan Kabar

3 Mual muntah Berlebih

4 Gerakan Janin Berkurang

5 Demam Tinggi

6 Keluar Cairan Pervaginam


(KPD)

7 Perdarahan Terus Menerus

8 Bengkak Pada Ekstremitas

2.5. Perencanaan KB Setelah Melahirkan


Jenis : IUD
Tidak, Alasan :
2.6. Persiapan Persalinan (P4K) Terdiri dari :
a. Kepemilikan Stiker P4K
ada : Ada
Tidak ada :
b. Persiapan Tempat Persalinan
Rencana penolong persalinan
Tenaga Kesehatan, oleh Siapa : 1. Bidan S.
2. Bidan Y.
Non Tenaga Kesehatan , Oleh Siapa
Belum Tahu, Alasan -
c. Pendamping Persalinan Suami dan mertua (ibu)
d. Perencanaan Biaya Persalinan
Sudah direncanakan
Belum direncanakan
e. Transportasi yang digunakan
Ada : Ada, Mobil
tidak ada :
f. Gol Darah
Tidak Tahu, Alasan :
Tahu , Jenis :A
Calon Pendonor Darah : ada/ Tidak ada, Siapa : 1. Adik (Nn. L)
2. Kakak Ipar (Ny. R)
2.7. Keluhan yang dirasakan
a. Rasa lelah : tidak
b. Mual-mual : tidak
c. Malas beraktifitas : ya
d. Panas, mengggil : tidak
e. Sakit kepala : tidak
f. Penglihatan kabur : tidak
g. Rasa nyeri atau panas saat BAK : tidak
h. Rasa gatal pada vulva dan vagina dan sekitarnya: tidak
i. Nyeri, kemerahan pada tungkai : tidak
j. Lain-lain : tidak

2.8. Penapisan kehamilan


a. Riwayat SC : ya/tidak, jika ya
tahun.........................
b. Perdarahan Pervaginam : ya/tidak
c. Persalinan Kurang Bulan (UK<37 minggu) : ya/tidak
d. Ketuban pecah disetasi Mekonium yang Kental : ya/tidak
e. Ketuban Pecah Lama : ya/tidak
f. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (37 minggu) : ya/tidak
g. Ikterus : ya/tidak
h. Anemia Berat : ya/tidak
i. Infeksi : ya/tidak
j. Pre eklamsia (HT dalam Kehamilan) : ya/tidak
k. TFU 40cm/lebih : ya/tidak
l. Gawat Janin : ya/tidak
m. Primipara dalam fase aktif kala 1 persalinan kepala janin 5/5 : ya/tidak
n. Presentasi bukan belakang kepala : ya/tidak
o. Presentasi ganda (majemuk) : ya/tidak
p. Kehamilan ganda (gamelli) : ya/tidak
q. Tali pusat menumbung : ya/tidak
r. Syok : ya/tidak

2.9. Diet atau makanan

Sebelum Hamil
 Pola makan dalam sehari : 2-3 kali sehari
 Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk , susu

Setelah Hamil
 Pola makan dalam sehari : 2-3 kali sehari,
 Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk – pauk , susu

2.10. Pola Eliminasi

Sebelum Hamil
a. BAK : 2-3 kali sehari

Warna : kuning jernih


b. BAB : 1-2 kali sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan

Setelah Hamil
c. BAK : ± 5 kali sehari
Warna : kuning jernih
BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan

2.11. Aktivitas Sehari-hari

Sebelum Hamil
a. Pola istirahat dan tidur : bekerja seperti biasa
b. Seksualitas : 1 minggu sekali
c. Pekerjaan : ibu rumah tangga

Setelah hamil
a. Pola istirahat dan tidur : siang ; 1 jam, malam ; ± 7 jam
b. Seksualita : tidak teratur
c. Pekerjaan : ibu rumah tangga

2.12. Personal Hyygiene :


a. Frekuensi Mengganti Pakaian : 2 kali mengganti pakaian dalam

2.13. Status Imunisasi

Imunisasi TT YA TIDAK Keterangan

TT 1 v 31 Mei 2016

TT 2 v 29 Juli 2016

TT 3
TT 4

TT 5
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

NO Kelainan Anak ASI Ekslusif Riwayat KB Yang di


Tahun Tempat Usia Jenis
Penolong gunakan
partus partus kehamilan partus
hml prts Nfs L/P BB PB YA TIDAK Alasan Tidak
ASI
Hamil ini
1

4. Riwayat kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita:
a. Jantung : tidak ada
b. Hipertensi : tidak ada
c. DM : tidak ada
d. Asma : tidak ada
e. Hepar : tidak ada
f. Anemia berat : tidak ada
g. PMS dan HIV/ AIDS : tidak ada
4.2 Perilaku kesehatan
a. Penggunaan alcohol / obat- obat sejenisnya : tidak ada
b. Pengkonsumsian jamu : tidak ada
c. Merokok : tidak ada
d. Vulva hygiene : 2 kali ganti celana dalem

5 Riwayat sosial
5.1 Kehamilan ini direncanakan : ya
Jika tidak alasan :
5.2 Status perkalinan : menikah, jumlah : 1 kali

lama : 1 tahun
5.3 Susunan keluarga yang tinggal serumah
Jenis
No Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 LK 58 Bapak kandung SMP Wirausaha Sehat
2 PR 50 Ibu kandung SD IRT Sehat
3 LK 30 Suami SMK Karyawan Swasta Sehat
4 PR 21 Istri SMK IRT Sehat
5 PR 17 Adik Kandung SMP Pelajar Sehat

5.6 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas


:Tidak ada

6 Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, pembekuan darah, darah tinggi, diabetes, dll)
:Tidak ada

II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik , Kesadaran :
composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Vital Sign : TD : 100/70 mmHg R : 24x/m
N : 83x/m T : 36,5 oC
4. TB : 160cm,
5. BB sekarang : 50 kg, BB sebelum hamil : 40 kg
6. LILA : 22 cm

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Rambut : bersih,
Kebersihan : bersih, tidak ada ketombe

Warna : hitam
Kekuatan akar : tidak rontok
b. Muka : bersih, tidak odem, tidak ada cloasma gravidarum
Kelopak mata : simetris
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
c. Hidung : simetris, ada 2 lubang
d. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan
e. Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis
Bibir : merah, ada 2 simetris
Lidah : merah
Gigi : tidak ada caries dan tidak ada gigi berlubang
Gusi : tidak ada pembengkakan
2. Leher
a. Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
b. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
3. Dada
a. Jantung : normal, lup dup
b. Paru-paru : normal, tidak ada wheezing dan ronchii
c. Payudara
Pembesaran : iya

Putting susu : menonjol


Pengeluaran ASI : tidak ada
Simetris : iya , kanan dan kiri
Benjolan : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Hiperpigmentasi : iya, areola
7. Abdomen
a. Bekas luka operasi : tidak ada

Pembesaran : sesuai usia kehamilan


Benjolan : tidak ada
Pembesaran lien dan liver : tidak ada
Linea : nigra
Acites : tidak ada
Tumor : tidak ada
b. Posisi Uterus :
Leopold 1 : TFU : pertengahan pusat dan px teraba satu bagian
lunak, kurang bulat,tidak melenting
Leopold 2 : Kanan: teraba tahanan keras memanjang
Kiri: teraba bagian-bagian kecil janin memanjang
Leopold 3 : teraba satu bagian bulat, keras, melenting

Leopold 4 : konvergen

TFU Mc Donald : 29cm

Penurunan :-

DJJ : 136x/menit

Punctum maximum : satu, kuadran kanan bawah pusat

TBJ ( rumus Niswander ) = ( 1,2 x TFU – 7,7 ) x 100 gr ± 150 gr

=-
= (29-13)x155 ± 10% = 2480 gram ± 10 %
8. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : lordosis, fisiologis
Nyeri Pinggang : tidak ada
9. Ektremitas
Ekstremitas Atas : simetris
Oedeme : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Ektremitas Bawah : simetris
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak
Varises : tidak ada
Refleks Patella : (+/+), kanan dan kiri
10. Anogenital
Perimium : tidak dilakukan pemeriksaan
Vulva dan vagina : tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran pervaginam : tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar bartholini : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ukuran Panggul Luar : tidak dilakukan pemeriksaan
a. Distansia Cristarum ……………………………………..
b. Distansia Spinarum ……………………………………...
c. Distansia Tuberum ………………………………………
d. Conjugata Vera ………………………………………….
e. Ukuran Panggul Luar ……………………………………

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

Golongan Darah :A+


Hepatitis : Negatif
Malaria : Negatif
HIV : Negatif
Hb : 9,6 gram (%)
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
2. Radiologi /USG /DLL : belum pernah dilakukan

III. ANALISA
a. Diagnosa Ibu : Ibu G2P0A1 hamil 35 minggu dengan anemia
b. Diagnosa Janin : janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
c. Masalah : tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan dan melakukan informed consent kepada ibu untuk menjadi pasien komprehensif
→ ibu setuju dan menandatangani informed consent.
2. Menginformasikan ibu hasil pemeriksaan kepada ibu → ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memberikan edukasi tentang pola nutrisi yang seimbang dengan mengkonsumsi makanan
yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi, asam folat, dan kalsium seperti daging,
ikan,susu, telur, hati, sayuran berdaun hijau, buah-buahan, kacang- kacangan dan minum air
putih sekitar 13 gelasperhari→ ibu memahami apa yang disampaikan.
4. Memberikan edukasi tentang personal hyginene untuk membantu mengurangi keluhan
keputihan yang dirasakanseperti memberisihkan anogenital dari arah depan ke belakang,
mengeringkan anogentital setiap sesudah BAK dan BAB, sering mengganti pakaian dalam,
menggunakan pakaian dalam dari bahan katun yang dapat menyerap keringat → ibu
memahami apa yang disampaikan.
5. Memberikan edukasi tentang tanda-tanda bahaya kehamilan TM III yaitu sakit kepala hebat,
penglihatan kabur, bengkakdi wajah dan jari-jari tangan, keluar cairan atau perdarahan
pervaginam, gerakan janin berkurang, nyeri perut hebat, apabila merasakan salah satu tanda
tersebut segera datang ke puskesmas → ibu memahami apa yang disampaikan.
6. Melakukan pengkajian dalam penentuan tempat persalinan → ibu menentukan ingin besalin di
Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru.
7. Memberitahu ibu untuk selalu memantau pergerakan janinnya dirumah minimal 12x/hari, dapat
dilakukan dengan cara menghitung karet gelang atau mencatat setiap janin bergerak → ibu
memahami apa yang disampaikan dan akan lebih sering memantau pergerakan janinnya.
8. Menanyakan kepada ibu tentang kepemilikkan BPJS → ibu memiliki BPJS dan BPJS sudah
aktif.
9. Memberikan terapi
SF 200mg 3X1
B12 50mg 1X1
Vit C 50mg 1X1

Anda mungkin juga menyukai