Format 1

DATA WILAYAH DAN FASILITAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011
Kelurahan/ Luas Jarak ke Waktu Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah Jumlah Fasyankes
No.
Desa Wilayah Puskesmas Tempuh RT RW KK TK SD MI SMP MTs SLTA MA Postren Pustu Polindes PKD BP Dokter BPM
1.
2.
3.
Format 2a
DATA KETENAGAAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jenis Ketenagaan Jumlah Status

No. Keterangan
(PP No. 32 Th. 1996) Yang ada Kekurangan Kepegawaian
I. Puskesmas Induk

II. Polindes

III. PKD

IV. Lainnya
Format 2b
DATA OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jumlah
No. Jenis Obat/bahan habis pakai Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa
Format 2c
KEADAAN PEPERALATAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Keterangan
Berfungsi Tidak

1. KIA Set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c.
d.
e. dst

2. Poliklinik set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Diagnostik set
e. dst

3. UKS kit
a.
b.
c.
d. dst
Format 2d
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Kondisi Rusak
No. Jenis sarana / Prasarana Jumlah Keterangan
Ringan Sedang Berat

1. Sarana Kesehatan
a. Puskesmas Induk
b. Puskesmas Pembantu
c. Puskesmas Rawat Inap
d. Rumah Dinas
e. Puskesling Roda 4
f. Ambulance
g. Sepeda motor
h.
dst

2. Sarana Penunjang
a. Komputer
b. Mesin Tik
c. Telephon
d.
dst
Format 2e
PEMBIAYAAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

No. Sumber Biaya Jumlah (Rp.) Keterangan

1. Pengembalian restribusi
2. Jamkesmas
3. Jamkesmasda
4. Jampersal
5. BOK
6. APBD Kabupaten
7. APBD Provinsi
8. APBN
9. Dekonsentrasi
10. dll
Format 3
DATA PERAN SERTA MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jumlah Jumlah Kader Tokoh Masyarakat Tokoh Agama

No. Kelurahan/Desa Keterangan
Posyandu Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. dst
Format 4
DATA PENDUDUK DAN SASARAN PROGRAM
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011
Kelurahan/ Jumlah KK Jumlah Penduduk Bayi Balita SD SLTP SLTA Pekerjaan Usila
No. PUS BumilBulin
Desa KK Miskin L P Jml 0-1 1-3 3-5 Klas 1 Klas 1 Klas 1 Tani Buruh Dagang Swasta PNS Lain L P Jml
1.
2.
3.
Format 5
DATA SEKOLAH
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jumlah Jumlah Siswa Jumlah

No. Kelurahan/Desa Keterangan
Sekolah L P Jumlah UKS Dokcil Guru UKS

1. Desa ............
a. TK
b. SD/MI
c. SLTP/MTs
d. SLTA//MA
2. Desa ............
a. TK
b. SD/MI
c. SLTP/MTs
d. SLTA//MA
dst
Format 6
DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah SAB KK Jamban Sehat SPAL
No. Kelurahan/Desa Sesuai Sesuai Sesuai
Rumah Periksa Sehat % TPM Periksa % TTU Periksa % TPA Periksa % Pakai % Pakai % Rumah %
syarat syarat syarat
1.
Format 7
DATA KEMATIAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jenis Kelamin Kelompok Umur

No. Sebab Kematian Jumlah Keterangan
L P Bayi (0-1) Balita Usek PUS Lansia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jumlah
Format 8
DATA KUNJUNGAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jumlah Kunjungan Jumlah

No. Kelurahan / Desa Laki-laki Perempuan Total Keterangan
Baru Lama
Baru Lama Baru Lama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jumlah
Format 9
DATA SEPULUH BESAR PENYAKIT
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jumlah
No. Nama Penyakit Total Keterangan
Laki-laki Perempuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jumlah
Format 10
DATA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Jumlah Kasus
No. Jenis KLB Lokasi Meninggal Tindak Lanjut Keterangan
Laki-laki Perempuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jumlah
Format 11
CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

Kelurahan/Desa Jumlah
No. Program Desa A Desa B Desa C Desa D Desa E dst
Realisasi %
Realisasi % Realisasi % Realisasi % Realisasi % Realisasi % Realisasi %

A. Upaya Kesehatan Wajib

1.
2.
3.

B Upaya Kesehatan Pengembangan

Jumlah
Format 12
DATA HASIL SURVEI
UPTD PUSKESMAS ____________________
TAHUN 2011

No. Kegiatan Lokasi Hasil

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. dst