Anda di halaman 1dari 21

TINJAUAN KASUS

Tn.R umur 55 tahun memeriksakan diri pada hari Kamis, tanggal 14 Mei 2020, pukul
08.00 WIB di puskesmas Mangasa Kec. Tamalate Kota Makassar. Tn.R. merasa
kurang enak badan dan mudah lelah sejak 2 minggu yang lalu. Tn.R selalu sibuk
berjualan ikan di pasar. Tn.R mengatakan biasanya setelah pulang dari bekerja dan
jika merasa tidak enak badan, maka akan meminta anak tertuanya untuk mengerok
punggugnya. Tn.R mengatakan mudah merasa lapar, mudah haus dan sering
kencing. Tn.R mengatakan ayahya mempunyai riwayat diabetes mellitus tipe 2 dan
meninggal karena serangan jantung. Tn.R juga mengatakan kurang tidur karena
serring kencing dan merasa lelah. Tn.R tinggal serumah bersama istri dan keempat
orang anaknya. Tn.R sempat bingung saat di tanya tentang kondisi penyakit dan
penangannya. Tn. R dilakukan pemeriksaan TTGO dan besok harinya, hasil
menunjukkan TTGO 180 mg/dL. Berat badan Tn.R saat ini 70 kg dan tinggi badan
150 cm, TD 140/80 mmHg, Nadi 88 x/mnt, RR 12 x/mnt, dan Suhu 36,8˚C.

Tgl Masuk RS : 14 – 05 - 2020


Tgl Pengkajian : 14 – 05 - 2020
Ruang/RS : /Mangasa
Diagnosa Medis : Prediabetes

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn.R
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Kawin/Belum : kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Penjual ikan
Alamat : Tamalate XX No. 3 Makassar
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1.) Keluhan utama : Kurang enak badan dan mudah lelah
2.) Riwayat keluhan utama : hal ini dialami  2 minggu yang lalu dimana
klien tiba – tiba merasa lemah dan agak pusing disertai sering kencing
terutama malam hari dan mudah merah lapar dan haus, sehingga pada
tanggal 14 Mei 2020 Tn.R datang ke Puskesmas Mangasa.
3.) Sifat keluhan : menetap.
4.) Faktor yang memberatkan bila klien beraktifitas.
5.) Hal yang meringankan pada saat istirahat.
6.) Keluhan yang menyertai : mudah lapar, mudah haus dan sering
kencing
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1.) Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
2.) Klien tidak pernah menjalani opname di RS sebelumnya
3.) Klien tidak mempunyai riwayat penyakit alergi
4.) Klien tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol, mengkonsumsi
obat – obat.
5.) Klien tidak pernah menjalani operasi
c. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi
I

II

80 70 68
III 60 59
55 63

43 41 39 32
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
I1,2,3,4 : Meninggal tidak diketahui penyebabnya
II1,2,3 : Meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya
Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama dengan klien.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum lemah,
b. Kesadaran composmentis
c. BB : 70 Kg, TB : 150 cm
d. Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/menit
SB : 36, 8 0 C
P : 12 x/menit
e. Kepala
Inspeksi :
- Warna rambut : Hitam
- Distribusi rambut : Merata
- Kulit kepala : Nampak bersih
- Nampak tidak ada ketombe pada rambut
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada kepala
- Tidak ada massa atau benjolan
- Rambut tidak mudah rontok
f. Muka
Inspeksi :
- Muka nampak simetris kiri dan kanan
- Bentuk wajah oval
- Tidak tampak gerakan abnormal
- Ekspresi wajah nampak murung
- Warna kulit sama sekitarnya
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mata
Inspeksi :
1.) Palpebra : Tidak nampak ada peradangan/edema
2.) Sclera : Tidak icterus
3.) Conjungtiva : Tidak ada peradangan/nampak pucat
4.) Pupil : Isokor, refleks terhadap cahaya
miosis/mengecil
5.) Posisi mata : Simetris antara kiri/kanan
6.) Bola mata : Dapat bergerak ke segala arah
7.) Kelopak mata dapat membuka/menutup dengan baik
8.) Pertumbuhan bulu mata keluar, tidak mudah tercabut.
9.) Visus 6/6
10.) Klien menyatakan dapat melihat dengan jelas
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
- Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler
h. Hidung
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak nampak adanya deviasi pada septum
- Tidak ada peradangan atau lesi
- Mukosa hidung tampak merah muda.
- Tidak ada secret/cairan
Palpasi :
- Tidak ada rasa nyeri tekan pada sinus maxillaris, etmoidalis,
frontalis.
- Tidak teraba adanya massa atau benjolan.
i. Telinga
Inspeksi :
- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan.
- Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga
- Tidak tampak adanya serumen
- Tidak ada peradangan atau lesi
- Klien tidak memakai alat bantu pendengaran
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna
- Tidak ada nyeri tekan pada mastoid

j. Rongga mulut
Inspeksi :
1.) Gigi :- Jumlah gigi lengkap (34 buah)
- Tidak memakai gigi palsu
- Tidak ada karies pada gigi
2.) Gusi :- Berwarna merah muda
- Tidak ada peradangan
3.) Lidah : nampak kotor berwarna putih pada bagian
pangkal.
4.) Bibir : Nampak pucat dan kering, mulut tidak berbau,
kemampuan bicara baik.
k. Tenggorokan
Inspeksi :
- Warna mucosa : merah muda
- Tidak ada nyeri menelan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa abnormal
l. Leher
Inspeksi :
- Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar limfe
- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak tampak adanya bendungan pada vena jugularis
- Tidak ada peradangan atau lesi.
Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe.
- Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid
- Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.
- Tidak teraba adanya kelenjar atau massa.

m. Thoraks dan paru


Inspeksi :
- Bentuk dada normal chest (Diameter Anteroposterior : Lateral =
1 : 2)
- Kedua bidang dada simetris kiri dan kanan
- Pergerakan dada mengikuti irama pernafasan
- Irama pernafasan teratur
- Frekuensi pernafasan 16 x/menit
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa atau benjolan
- Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Ekspansi dada seimbang kiri dan kanan
- Taktil premitus : getaran sama kiri kanan
Auskultasi
- Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru
- Tidak ada bunyi tambahan
Perkusi
- Bunyi resonan pada semua lapang paru
- Batas paru ICS 3, 4, 5 sisi dada kiri dengan bunyi resonan ke
pekak
- Batas paru-paru hati ICS 6 dada sebelah kanan dari resonan ke
pekak
- Batas paru-paru dengan lambung ICS 8 sisi sebelah kiri bunyi
resonan ke tympani
n. Jantung
Inspeksi :
- Ictus cordis tidak nampak.
Palpasi :
- Ictus cordis teraba pada ICS 5 sisi sebelah kiri ( 1 cm)

Perkusi
- Batas jantung dengan paru-paru pada ICS 3, 4, 5 dengan bunyi
resonan ke pekak.
Auskultasi
- Bunyi jantung I : Terdengar murni dan teratur pada ICS 4 – 5
sisi dada kiri.
- Bunyi jantung II : Terdengar murni dan teratur pada ICS 2 – 3
parasternalis kiri dan kanan
- Bunyi jantung III dan IV : Tidak terdengar.
- Tidak ada bunyi tambahan
o. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak nampak adanya massa atau benjolan
- Tidak ada bekas luka di perut
- Nampak simetris kiri dan kanan
Auskultasi :
- Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi :
- Bunyi tympani : Pada kwadran kiri atas, bawah, sisi kanan atas
bunyi pekak.
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa/benjolan
- Hati dan lympa tidak teraba
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
p. Genetalia dan anus (tidak dilakukan pemeriksaan).
q. Ekstremitas
1.) Ekstrimitas atas
Motorik
- Pergerakan kanan/kiri : sesuai rentang gerak sendi
- Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri : 5/5
- Tonus otot kanan/kiri : kuat
- Koordinasi gerak : mengikuti perintah.
Refleks :
- Biceps kanan/kiri : Fleksi pada ketukan
- Triceps : Ekstensi pada ketukan
Sensori :
- Dapat merasakan nyeri pada saat distimulasi
- Dapat membedakan suhu panas dan dingin
- Dapat membedakan rabaan kasar/halus
1.) Ekstrimitas bawah
Motorik
- Gaya berjalan tegap, tapi nampak lemah
- Pergerakan kanan/kiri : sesuai rentang gerak sendi
- Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri : 4/4
- Tonus otot kanan/kiri : kuat
- Koordinasi gerak : mengikuti perintah.
Refleks :
- KPR : Ekstensi pada ketukan
- APR : Plantar fleksi pada ketukan
- Babinsky kanan/kiri : Negatif
Sensori :
- Dapat merasakan nyeri pada saat distimulasi
- Dapat membedakan suhu panas dan dingin
- Dapat membedakan rabaan kasar/halus
4. Status neurologis
Nervus I : Dapat membedakan bau kopi dengan bawang
Nervus II : Dapat membedakan obyek yang diamati
Nervus III, IV, VI : Dapat menggerakkan bola mata ke segala arah
Nervus V : Dapat merasakan usapan pada dahi, menggerakkan rahang
atas dan bawah.
Nervus VII : Dapat merubah mimik muka/ekspresi wajah
Nervus VIII : Dapat mendengar dan menjaga keseimbangan
Nervus IX : Klien dapat menarik bibir ke bawah, meringis dan tersenyum
dengan keadaan simetris.
Nervus X : Klien nampak bicara tidak menggunakan suara hidung
Nervus XI : Musculus trapezius mampu menahan kekuatan minimal
Nervus XII : Klien mampu menggerakkan lidah ke segalah arah.
5. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Tgl 15 Mei 2020
TTGO 180 Normal : 140 mg/dl

Pola Kegiatan Sehari-hari


a. Nutrisi
1.) Kebiasaan
a.) Sebelum sakit
- Pola makan
: Nasi, lauk,
sayur-sayuran
- Frekuensi makan
: 3 x sehari
- Nafsu makan
: Baik
- Makanan kesukaan
: Manis-manisan
- Makanan pantang
: Tidak ada
- Minuman dalam
sehari : 8 gelas/hari ( 1500
– 2000 ml)
b. Eliminasi
1.) Buang air kecil
Kebiasaan :
- Frekwensi : 6-8x/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
c. Olah raga dan aktivitas
- Olahraga dilakukan tidak rutin
- tidak pernah lagi berolah raga
- Klien menyatakan mudah lelah jika beraktifitas
- Klien mengeluh seluruh badannya terasa.

d. Personal hygiene
Kebiasaan :
- Mandi 2 x sehari.
- Menyikat gigi 2 x sehari
- Mencuci rambut 2 x seminggu memakai shampoo
6. Pola Interaksi Sosial
- Orang terdekat dengan klien adalah istrinya.
- Klien mudah bergaul.
- Jika mempunyai banyak masalah klien mendiskusikan dengan
keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga harmonis.
7. Kesehatan sosial :
Kebersihan rumah cukup, status rumah milik sendiri, penghuni rumah 2
orang, tidak bising.
Klasifikasi Data
Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

No Data Subjektif Data Objektif

1  Ny. Y mengeluh mudah merasa  Hasil pemeriksaan TTOG yaitu


lapar, mudah haus dan sering 180 mg/dl
kencing
 Ny. Y engatakan ayahnya
mempunyai riwayat penyakit
diabetes mellitus dan menggal
karena serangan jantung
 Ny.Y juga mengeluh karena sering
kencing dan merasa lelah

2 -  TB : 150 cm
 BB : 70 kg
 IMT : 31,1 kg/m
Analisa Data
Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

No Data Etiologi Masalah

1 S:
 Ny. Y mengeluh
mudah merasa
lapar, mudah
haus dan sering
kencing
 Ny. Y
engatakan
ayahnya
mempunyai
riwayat penyakit
diabetes Gangguan toleransi glukosa darah Ketidakstabilan kadar
mellitus dan dan resistensi insulin glukosa darah
menggal karena
serangan
jantung
 Ny.Y juga
mengeluh
karena sering
kencing dan
merasa lelah

O:
 Hasil
pemeriksaan
TTOG yaitu
180 mg/dl

2 S:- Kurang aktivitas fisik harian, Obesitas


 TB : 150 cm kelebihan komsumsi gula dan
 BB : 70 kg gangguan kebiasaan makan
 IMT : 31,1 kg/m
Rencana Keperawatan
Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 Dx.1 Setelah  Identifikasi  Mengetahui


Ketidakstabilan dilakukan
kadar glukosa darah tindakan kemungkina penyebab
berhubungan keperawatan n penyebab keluhan yang
dengan gangguan 1x30 menit Hiperglikemi sedang di
tolerasi glukosa diharapkan  Monitor derita klien
darah dan resistensi kadar glukosa kadar  Mengetahui
insulin dibuktikan darah dalam glukosa kodisi glukosa
dengan merasa batas normal darah dalam darah
lelah, mudah lapar, dengan kriteria  Monitor apakah
haus dan sering hasil : tanda dan meningkat
kencing  Klien dan gejala atau menurun
keluarga hiperglikemi  Tanda tanda
dapat a seperti
mematuh  Konsultasi poliuria,poldip
i terapi medis jika si danplifagia
 Klien dan tanda gejala  Keadaan
kelurga hiperglikemi gawat
mampu a tetap ada hiperglikemi
mengontr atau harus cepat
ol memburuk ditangani
glukosa  Anjurkan  Agar klien
darah kepatuhan dapat mandiri
secara terhadap  Diet dan
mandiri diet dan olahraga yang
olahraga tepat dapat
 Ajarkan membuat
pengelolaan kadar gula
diabetes darah menjadi
normal
 Klien harus
mengetahui
cara
pengelolaan
diabetes
secara
mandiri agar
keadaan
hiperglikemi
tidak semakin
memburuk

 Identifikasi  Mengetahui
kebutuhan jumlah nutrisi
kalori dan yang
Dx.2 Setelah nutrisi diperlukan
Obesitas dilakukan  Monitor agar nutrisi
berhubungan tindakan berat badan klien
dengan kurang keperawatan  Hitung berat seimbang
aktivitas fisik harian, selama 1x30 badan ideal
kelebihan komsumsi menit klien dan  Mengetahui
gula dan gangguan diharapkan berat fasilitasi perkembanga
kebiasaan makan di badan dalam menentukan n berat badan
tandai dengan IMT = rentan ideal target berat klien
31,1 kg/m ditandai dengan badan yang
criteria hasil realistis  Berat badan
 IMT  Jelaskan klien
masuk hubungan mempengaruh
dalam asupan i kesehatan
kategori makanan, klien
ideal peningkatan
 Terjadi dan  Asupan
penuruna penurunan makanan
n berat BB
yang
badan  Jelaskan berlebihan
 Klien kondisi dapat
mengerti medis yang menyebabkan
bagaima mempengar peningkatan
na cara uhi berat glukosa darah
menjaga badan
pola  Kolaborasi
makan  Mengetahui
dengan ahli
dan berat penyakit
gizi untuk
badan terkait kondisi
menentukan
klien
jumlah kalori
dan nutrisi
yang  Nutrisi yang
dibutuhkan tepat ssuai
yang
dianjurkan ahli
gizi dapat
memenuhi
asupan yang
dibutuhkan
tubuh

Implementasi dan Evaluasi


Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

Hari/Tanggal Jam/Implementasi Jam/Evaluasi Tanda Tangan

14/05/2020 08.00 Jam 08.10


 Mengidentifikas  Klien tampak
i kemungkinan kooperatif
penyebab  Klien tampak
Hiperglikemi kooperatif
 Memonitor  Klien tampak
kadar glukosa kooperatif
darah  Klien tampak
 Memonitor kooperatif
tanda dan  Klien tampak
gejala mengikuti
hiperglikemia anjuran
 Mengkonsultasi  Klien tampak
medis jika mengikuti
tanda gejala anjuran
hiperglikemia  Kolaborasi
tetap ada atau dengan
memburuk dokter
 Menganjurkan berjalan
kepatuhan dengan baik
terhadap diet
dan olahraga
 Mengajarkan
pengelolaan
diabetes

 Mengidentifikas
i kebutuhan
kalori dan
nutrisi  Klien tampak
14/05/2020
 Memonitor kooperatif
berat badan  Klien tampak
 Menjelaskan mengikuti
hubungan anjuran dan
asupan kooperatif
makanan,  Klien tampak
peningkatan memperhatik
dan penurunan an dan
BB kooperatif
 Menjelaskan  Klien tampak
kondisi medis memperhatik
yang an dan
mempengaruhi kooperatif
berat badan  Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan
dengan ahli gizi dokter
untuk berjalan
menentukan dengan baik
jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan
Implementasi dan Evaluasi
Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

Hari/Tanggal Jam/Implementasi Jam/Evaluasi Tanda Tangan

14/05/2020 08.00/ Dx.1 Jam


S:
 Tn.Y sudah
tidak
mengeluh
merasa
lapar,tidak
mudah
haus,dan
tidak sering
kencing
 Tn.Y tidak
mengeluh
kurang tidur

O:
 Hasil
pemeriksaan
TTGO yaitu
120 mg/dl
A:
 Masalah
ketidakstabila
n kadar
glukosa
darah teratasi
P:
 Hentikan
Intervensi
14/05/2020 08.00/Dx.2 S: -
O:
 Berat badan
70 kg dan
tinggi badan
150 cm IMT
31,1kg/m
A:
 Masalah
belum
teratasi
P:
 Lanjutkan
intervensi di
rumah secara
mandiri