Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SERANG
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1912000049523

Provider : CARENANG

Bulan Pelayanan : December 2019

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 9 Total Data : 8 Layak : 8 Tidak Layak : 1

Total Tagihan : Rp. 1.125.000 Total Tagihan : Rp. 1.000.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

100625011219P000002 KANIMAH (0002315278721) 01/12/2019 01/12/2019 Rp. 125.000 Layak

100625011219P000080 Rahayu (0001597346458) 04/12/2019 04/12/2019 Rp. 125.000 Layak

Tidak Tidak didapatkan pelayanan di


100625011219P000152 ROUDOTUL FAUJIAH (0001377264374) 06/12/2019 06/12/2019 Rp. 125.000
Layak FKRTL

100625011219P000224 RUNAH SAKILAH (0001590287916) 08/12/2019 08/12/2019 Rp. 125.000 Layak

100625011219P000272 SITI SAPINAH (0001590290458) 09/12/2019 09/12/2019 Rp. 125.000 Layak

100625011219P000510 ALISAH (0001600073842) 15/12/2019 15/12/2019 Rp. 125.000 Layak

100625011219P000511 NOKIYAH (0000813723254) 15/12/2019 15/12/2019 Rp. 125.000 Layak

100625011219P000772 ANIROH (0001375800107) 21/12/2019 21/12/2019 Rp. 125.000 Layak

100625011219P000829 KAMBRAH (0000813035687) 23/12/2019 23/12/2019 Rp. 125.000 Layak

Tanggal, 13/05/2020
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator