SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, siswa SMA Negeri 8 Denpasar :

Nama Lengkap : ............................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Nomor UN / NISN : ............................................................................................................
Asal Sekolah : ............................................................................................................
Alamat Tinggal : ............................................................................................................
............................................................................................................
No. Telp./HP : ............................................................................................................
No. HP Orang Tua : (Yang mudah dihubungi) .................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab untuk siap :
1. Melampirkan dokumen yang benar sebagai persyaratan pendaftaran kembali peserta didik
baru tahun pelajaran 2019-2020.
2. Taat dan patuh serta menjunjung tinggi peraturan dan tata tertib Sekolah seperti yang tertuang
dalam Buku Tata Tertib Sekolah (SMA Negeri 8 Denpasar), diantaranya : berpakaian sesuai
peraturan, tidak datang terlambat ke sekolah, tidak membolos pelajaran, tidak berkelahi, tidak
merokok, tidak mengkonsumsi minuman keras dan obat terlarang, tidak ikut masuk organisasi
lain selain organisasi OSIS yang ada di sekolah, berperilaku sopan dengan guru, pegawai dan
sesama warga sekolah.
3. Menjaga semua fasilitas negara yang ada di sekolah (kelas beserta kelengkapannya,
laboratorium beserta kelengkapannya, buku pelajaran dan buku bacaan, kelengkapan listrik,
air dan kelengkapan lingkungan sekolah lainnya).
4. Pantang melakukan corat-coret kelengkapan pembelajaran dan lingkungan sekolah.
5. Bersedia mendukung dan melaksanakan program sekolah dan kebijakan sekolah (SMA
Negeri 8 Denpasar) guna tercapainya tujuan pendidikan demi terwujudnya sekolah bermutu.
6. Belajar dengan giat, bersemangat dan bersungguh-sungguh untuk meraih kesuksesan dan
prestasi.
Demikian pernyataan ini saya sepakati dengan penuh kesadaran serta tanpa tekanan secara bersama
dengan orang tua. Bila saya melanggar dari ketentuan diatas, maka saya siap untuk menerima sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku di SMA Negeri 8 Denpasar.

Denpasar, ………………. Juli 2019

Orang Tua Siswa / Wali Siswa Siswa

Materai
Rp 6.000

……………………………………………. …………………………………………………