BERITA ACARA

PENYERAHAN LEMBAR JAWABAN ( LJK )

UJIAN NASIONAL TAHUN 2016

Pada Hari ini Senin tanggal Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas, Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Selanjutnya disebut Pihak I
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut Pihak II

Pihak I telah menyerahkan lembar Jawaban Komputer (LJK) Ujian Nasional tahun 2016. Kepada
Pihak II dan Pihak II telah menerimanya Sebagai berikut :

NO MATA PELAJARAN JUMLAH AMPLOP KETERANGAN

1 Amplop Besar berisi 4
1 Bahasa Indonesia
Amplop Pengembalian

1 Amplop Besar berisi 4

2 Kimia
amplop Pengembalian

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Pihak I Pihak II

.................................. ......................................