Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name : Tn. A Alamat : Jl. Sersan KKO Harun, Kediri


Usia : 21 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta
Jenis kelamin : Laki-laki

Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Dx
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas : 1. Laki-laki, 21 th 1. Step ladder Suspect Demam 1. DL 1. MRS 1. TTV 1. Menjelaskan
Tn. A, Laki-laki, 21 tahun 2. Step ladder fever fever Tifoid 2. Tes widal 2. IVFD Asering 2. Keluhan pasien diagnosis, terapi dan
Keluhan Utama : Demam 3. Nyeri sendi 2. Myalgia DD : Demam 3. Fungsi hepar 2.300 cc/24jam ; (demam, semua tindakan yang
RPS : 4. BAK seperti teh 3. Nyeri tekan Dengue, (SGOT dan 20 tpm mikro myalgia, nyeri akan dilakukan kepada
Pasien mengatakan demam sejak 5. Injeksi abdomen regio Hepatitis Akut, SGPT) 3. Paracetamol 500 abdomen) pasien dan keluarga
5 hari SMRS, demam awalnya konjungtiva epigstrium dan 4. UL mg 3 x 1 tab 3. Tanda 2. Menjelaskan kepada
sumer-sumer dan semakin tinggi 6. Tifoid tongue hipokondria kiri 4. Tiamfenikol perdarahan pasien dan keluarga
saat malam hari disertai 7. Nyeri tekan 250-500 mg 4 x 1 untuk menjaga
menggigil, pasien mual muntah abdomen regio tab kebersihan diri maupun
sebanyak kurang lebih 5x dalam epigstrium dan 5. Ondansentron 4 lingkungan pasien
sehari, muntah berisi makanan hipokondria kiri mg 2 x 1 ampul 3. Menganjurkan agar
dan air, pasien juga mengeluhkan pasien membatasi
badan terasa pegal-pegal dan aktivitas dan istirahat
nyeri kepala (pusing), batuk dan yang cukup
pilek tidak ada, BAB ±2x sehari 4. Menganjurkan pasien
konsistensi lembek, warna untuk mengkonsumsi
kuning, tidak ada darah. BAK makanan yang lunak
berwarna kuning kecoklatan atau cair tetapi tetap
seperti teh, jernih, nyeri saat mengandung gizi yang
BAK tidak ada. Tidak ada tanda- baik dan cukup
tanda perdarahan spontan
(mimisan, gusi berdarah).
Sebelumnya sudah dibawa ke
klinik tetapi keluhan tidak
membaik.

RPD :
• Keluhan serupa (-)
• MRS pada tahun 2018 yang
lalu karena infeksi lambung
• Hipertensi disangkal
• DM disangkal
• Gastritis disangkal

Riwayat Pengobatan :
Cotrimoxazol, analgetik
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Name : Tn. A Alamat : Jl. Sersan KKO Harun, Kediri
Usia : 21 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta
Jenis kelamin : Laki-laki

Riwayat alergi : (-)


RPK : (-)

RPSos :
Pasien bekerja sebagai karyawan
swasta dengan jam kerja kurang
lebih 6-8 jam/hari. Riwayat
mengkonsumsi alkohol dan rokok
disangkal. Pasien sehari-hari
lebih sering makan makanan
diluar rumah, makan terakhir :
nasi lalapan ayam dengan
sambal.

Pemeriksaan Fisik :
KU : Lemah
Kesadarn : CM
TTV :
TD : 120/60 RR : 21x/m
N : 98x/menit, T 37,30C
Kepala /Leher:
a/i/c/d: (-), injeksi konjungtiva +/
+, Mukosa bibir basah, lidah
typhoid tongue (+), pembesaran
KGB (-)

Thorax:
I: gerak dinding dada simetris,
ictus cordis tidak tampak, retraksi
(-)
P: simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor, batas jantung dbn.
A: vesikuler (+/+), ronchi (-/-),
wheezing (-/-), s1s2 tunggal m(-)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Name : Tn. A Alamat : Jl. Sersan KKO Harun, Kediri
Usia : 21 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta
Jenis kelamin : Laki-laki

g(-).
Abdomen:
I: bentuk normal, tidak
didapatkan tanda peradangan,
asites (-)
A: BU normal
P: nyeri tekan
¿
hepar lien tak teraba, massa (-)
P: timpani

Ekstremitas:
akral hangat , edema (-/-), CRT <
2 detik

Anda mungkin juga menyukai